《矿山法规》第六章-矿山案例分析

第6章矿山案例分析6.1煤矿矿山事故案例案例1神华亿利能源有限公司黄玉川煤矿顶板事故2013年9月16日23时54分，神华亿利能源有限公司黄玉川煤矿216上02胶带运输顺槽掘进工作面，在进行支护作业中发生一起顶板事故，造成3人死亡，1人受伤。1、企业概况神华亿利黄玉川煤矿矿井位于内蒙古准格尔旗煤田的西南部，井田面积42.6794平方公里，井田地质资源储量15.07亿吨，煤质优良。矿井设计生产能力年产1000万吨，矿井服务年限为86.1年。配套建设选煤厂和铁路专用线，项目总投资24.15亿元人币。2007年2月13日，国家发改委以《国家发展改革委关于内蒙古准格尔矿区黄玉川煤矿项目核准的批复》（发改能源〔2007〕331号）正式核准了神华亿利能源公司黄玉川煤矿项目，2012年投产。2、事故经过2013年9月16日15时，项目部综掘一队队长张永申组织召开班前会，中班10人参加了班前会，要求补打帮锚杆和顶锚索后再掘进。16时20分10名作业人员到达掘进面，班长张永建安排康登地启动掘进机，开始掘进，同时安排工人蒋伟明、施振国、高立波开始支护顶锚杆、锚索，张计平、景志军支护帮锚杆、挂帮部网，王清社、蒋庆海、刘有负责开胶带输送机。20时30分，已经完成了4米全断面掘进后，开始在巷道左侧掘进，掘进了43、事故原因3.1直接原因216上02胶带运输顺槽综掘工作面接近DF6断层，顶板出现破碎，施工队在没有及时采取加强支护措施情况下，连续3个班未按《作业规程》规定进行支护（共欠14根顶锚索，32根帮锚杆），违章掘进，导致大面积顶板冒落，造成3人死亡，1人受伤。3.2间接原因（1）榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部安全管理不到位，现场安全管理人员配备不足，领导带班下井制度执行不严，安全培训不到位，无证上岗，工人违章未及时制止。（2）榆林胜利公司对所属黄玉川煤矿项目部安全监管不到位，对存在安全管理人员配备不足、安全培训不到位没有及时改正。（3）黄玉川煤矿安检人员配备不足，安全检查不到位，对榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部安全监管不严，工人违章无人及时制止。（4）神东公司对外委施工队榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部监督不到位，对黄玉川煤矿地质条件复杂、新建矿管理基础薄弱等实际情况未予重视，未配备专职安全副矿长，安检人员配备不足。（5）准格尔旗煤炭局对榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部领导带班下井制度执行不严，部分安全管理人员、特种作业人员未持证上岗，没有及时发现并责令改正。4、防范措施（1）要抓好采区地质情况的预测预报工作，为顶板管理提供基础资料。适时根据顶板道中煤尘飞扬，于是他转身向外跑，并沿途喊：“27队出水了，快跑”。13时40分，李敏付跑到进风斜井底的电话处向地面调度室进行了汇报，调度室当即向姜世杰进行了汇报，姜世杰立即打电话通知各队升井，此时20101回风巷掘进工作面电话已打不通。13时45分，碟子沟项目部紧急召集有关人员开会，通报井下情况，并安排人员分头查看水情。约14时10分，张军伟跑到井下总回风巷，发现20101回风巷与总回风巷的联络巷上口已全部淹没，辅助运输大巷内的水位上涨很快，于是向地面调度室及有关领导进行了汇报。14时5分，姜世杰向中煤一建六十三处进行了汇报。14时15分，又向王家岭矿区建设指挥部进行了汇报，王家岭矿区建设指挥部即向山西煤矿安监局临汾监察分局和华晋焦煤公司进行了汇报；15时，华晋焦煤公司分别向山西焦煤集团、中煤能源集团报告了事故情况。随后，山西焦煤集团、中煤能源集团分别向山西省有关部门、国家有关部门报告了事故情况。3、事故原因3.1直接原因。该矿20101回风巷掘进工作面附近小煤窑老空区积水情况未探明，且在发现透水征兆后未及时采取撤出井下作业人员等果断措施，掘进作业导致老空区积水透出，造成+583.168米标高以下的巷道被淹和人员伤亡。3.2间接原因。1.地质勘探程度不够，水文地质条件不清。未按照设计要求完成201盘区三维地震勘探，未查明老窑采空区位置和范围、积水情况。建设、施工和井下物探单位未严格执行《煤矿防治水规定》(国家安全监管总局令第28号)，对物探成果没有认真进行审查，对探测出的异常现象没有按照设计要求预留20米进行钻探验证。2.水患排查治理不力，发现透水征兆后未采取有效措施。在井下巷道施工过程中曾经两次揭露小窑老空巷道和采空区，其中进风斜井底主水仓揭穿的老空巷道从2010年1月以来一直涌水，但未彻底查明原因。水害隐患排查治理工作不力，对小窑老空区积水的重大隐患未引起高度重视，事故当班20101回风巷掘进工作面出现透水征兆后，未正确辨识和引起重视，没有采取停止作业、立即撤人等果断措施。3.施工组织不合理，赶工期、抢进度。在一、二期工程没有全面完成，主要排水系统尚未建成，三期工程施工组织设计尚未编制审批、安全技术措施未经监理单位审查、20101回风巷作业规程尚未报批情况下，赶工期、抢进度，违规进行三期工程施工作业。4.安全培训不到位。未对职工进行全员安全培训，对部分新到矿的职工未进行培训就安排上岗作业；部分特殊工种人员无证上岗。事故发生后，施工单位中煤一建公司第六十三工程处27队技术员吴卓(事故后在山西省临汾市蒲县北峪煤矿打工)组织工人补填安全考卷、安全培训弄虚作假属实，没有人授权、属个人行为。4、事故性质经调查认定，华晋焦煤公司王家岭矿“3·28”特别重大透水事故是一起责任事故。5、事故处理事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理，中央政治局常委、中央纪委书记贺国强，张德江副总理和马凯国务委员等领导同志作出重要指示，要求采取有力措施，调动一切力量和设备，加大排水力度，千方百计抢救井下人员，严防发生次生事故。受胡锦涛总书记、温家宝总理委派，张德江副总理率领有关部门负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援工作并作出全面部署。国家安全监管总局局长骆琳，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长赵铁锤带领工作组迅速赶到事故现场指导协助山西省全力开展抢险救援。时任山西省委书记张宝顺、山西省省长王君带领有关部门和企业负责人及时组织开展抢险救援。各有关方面认真落实党中央、国务院的决策部署，按照张德江副总理提出的“排水救人、通风救人、科学救人”的救援方针和方案，并在张德江副总理全过程指导下抢险救援。事故发生时井下共有作业人员261名，事故发生后有108人升井，153人被困井下。事故发生后，胡锦涛总书记、温家宝总理和张德江副总理即作出重要批示，要求采取有力措施，千方百计抢救井下人员，严防次生事故发生；要求尽快摸清井下情况，加大排水力度，坚定信心，周密组织，千方百计，争分夺秒，全力以赴救人。当晚，张德江副总理率领有关部门负责人紧急赶赴王家岭矿事故现场，指导事故抢险救援工作。山西省成立了抢险救援指挥部，共设现场救援、后勤保障、医疗、善后等10个工作组，全力展开抢险救援工作。抢险救援指挥部按照张德江副总理提出的“排水救人、通风救人、科学救人”的重要指示精神，立即细化了抽调大功率排水泵排水、平峒打孔向南大巷导水、地面打钻排水及输送营养液等全面救援方案，全力抢救井下被困矿工。同时，抽调10支矿山救护队投入救援。中煤能源集团、山西焦煤集团调集了4000余人参与救援。4月1日，地面2号钻孔与井下辅助运输大巷打通，14时12分，井下传出敲击管道的声音，第一次传出井下有生命迹象的信号。4月4日22时10分，水位下降15米后，被淹没的回风大巷顶板露出，救护队在回风大巷看到了被困人员晃动的灯光，立即向抢险救援指挥部报告。并于4月5日0时30分，将第一批9名被困人员成功救出；至4月5日14时10分，又有106名矿工陆续成功获救。按照张德江副总理提出的“水排干、泥挖尽、人找到”的要求，经过艰苦努力，至4月25日11时15分，将最后一名遇难人员找到。此次事故153名被困人员中，115人成功获救、38人遇难。依照国家有关法律法规，并报经国务院同意，于4月13日成立了以国家安全监管总局局长骆琳为组长，山西省人民政府省长王君，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长赵铁锤，监察部副部长郝明金，全国总工会副主席张鸣起，山西省人民政府原副省长陈川平，国家煤矿安监局副局长兼总工程师王树鹤为副组长，国家安全监管总局、国家煤矿安监局、监察部、国务院国资委、全国总工会和山西省人民政府及有关部门人员组成的国务院华晋焦煤公司王家岭矿“3·28”特别重大透水事故调查组，聘请有关专家参与事故调查，邀请最高人民检察院派员参加事故调查工作。调查期间，事故调查组就中央电视台记者反映施工单位在事故发生后补填安全考卷、工人安全培训存在弄虚作假行为的问题进行了核查，查明了真相。5、相关单位的责任分析认定（1）施工单位存在的问题。中煤一建公司六十三处碟子沟项目部在事故当班发现透水征兆后未正确辨识和重视，没有采取停止作业、立即撤人等果断措施；在三期工程施工组织设计尚未编制审批、安全技术措施未经监理单位审查、20101回风巷作业规程尚未报批的情况下，违规组织三期工程施工作业；没有按照要求配足探放水钻机，没有严格执行《煤矿防治水规定》进行探放水，对日常发现的水患治理不力；劳动用工管理混乱。中煤一建公司六十三处对碟子沟项目部每周上报的安全生产隐患和问题未及时研究并提出处理意见；没有按照规定编制王家岭煤矿三期工程施工组织设计并报中煤一建公司审批，对碟子沟项目部违规组织三期工程施工作业的问题未予以制止。中煤一建公司对王家岭矿的安全生产工作检查针对性不强，对碟子沟项目部三期工程施工组织设计未报批就违规施工的问题失察。中煤建设集团未认真开展安全隐患排查和治理工作，对中煤一建公司和康迪监理公司未正确履行职责的问题失察。中煤能源集团贯彻落实国家有关煤炭安全生产法律法规不到位，对中煤建设集团、中煤一建公司和康迪监理公司未正确履行职责的问题失察。（2）建设单位存在的问题。华晋焦煤公司王家岭矿区建设指挥部没有严格执行《煤矿防治水规定》，未按照设计要求完成201盘区三维地震勘探，在未查明采空区位置和范围、积水情况下，赶工期、抢进度，违规安排三期工程施工；对西安研究院提交的物探成果未认真进行审查，只是照收照转，没有严格按照设计要求进行验证；《王家岭矿井初步设计》变更后，未及时组织修改和报批安全专篇；未及时纠正施工单位没有配足探水设备、没有建立专业探水队伍等问题。华晋焦煤公司贯彻落实国家有关煤炭安全生产法律法规不到位，重效益、轻安全，赶工期、抢进度，违规安排王家岭矿三期工程施工；对王家岭矿区建设指挥部长期对西安研究院提交的物探成果不认真组织审查、照收照转的问题督促检查不力；对王家岭矿区建设指挥部没有严格落实《煤矿防治水规定》的情况督促检查不到位。（3）监理单位存在的问题。康迪监理公司王家岭项目监理处对碟子沟项目部在三期工程施工组织设计尚未编制审批、安全技术措施未经审查、20101回风巷作业规程尚未报批的情况下违规施工问题，未依照规定下达工程暂停令，也未向上级有关部门报告；对防治水措施审查把关不严，明知20101回风巷施工图中标注有两条老空巷道，但在审查作业规程时，没有提出针对性的监理意见；未认真履行对安全生产管理人员和特种作业人员资格进行合法性审查的监理职责；对《王家岭矿井初步设计》和《安全专篇》提出的每个掘进工作面均配备探水钻机的要求监理不力。康迪监理公司没有按照要求为碟子沟监理处配齐监理人员，并对碟子沟监理处不正确履行职责的情况管理监督不力。（4）物探单位存在的问题。西安研究院在电法超前探测发现巷道前方有三处异常，现场技术负责人明知“探测过程中巷道后方较长一段距离积水较深、对数据采集有一定影响”的情况下，没有按照规定将探测结果报技术专家审查，也没有按照规定对异常区进行钻探验证，而是作出富水性不强的错误结论，并向王家岭矿区建设指挥部提出“总体上看，在探测区段内可正常掘进”的错误。（5）设计单位存在的问题。中煤西安设计公司在王家岭矿井首采工作面位置变更后，矿井安全设施设计尚未进行修改、报批，且首采盘区三维地震勘探报告也未提交的情况下，违规交付首采盘区施工图。（6）政府有关部门存在的问题。山西省煤炭工业厅基本建设局作为煤矿基本建设监管部门，自2009年以来，未按照要求组织对王家岭矿开展安全生产监督检查工作，对王家岭矿基本建设中存在的探放水措施不落实、违反施工建设程序、违规施工作业、隐患排查治理不力等问题失察。6、责任追究（1）贾剑勇，王家岭矿区建设指挥部工程技术部部长，负责工程技术部全面工作，分管地测、防治水等工作。2010年5月1日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留；5月14日，被批准逮捕。（2）吴东红，王家岭矿区建设指挥部工程技术部地测、防治水工作组组长，负责矿图、探放水、地质测量等管理工作。2010年5月1日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留；5月14日，被批准逮捕。（3）姜世杰，中共党员，中煤一建六十三处副处长兼碟子沟项目部经理。2010年5月1日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留；5月14日，被批准逮捕。（4）张军伟，中共党员，中煤一建六十三处碟子沟项目部技术副经理。2010年5月1日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留；5月14日，被批准逮捕。（5）曹奎兴，中共党员，中煤一建六十三处碟子沟项目部生产副经理。2010年5月1日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留；5月14日，被批准逮捕。（6）常世坤，中共党员，中煤一建六十三处碟子沟项目部安监站站长。2010年5月1日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留；5月14日，被批准逮捕。（7）邹达山，中煤一建六十三处碟子沟项目部地质水文负责人(副经理待遇)。2010年5月1日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留；5月14日，被批准逮捕。（8）王益，中共党员，西安研究院电法勘探技术研究所职工，王家岭矿井巷工程二、三期巷道井下电法与瑞利波勘探项目现场技术负责人。2010年5月1日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留；5月14日，被批准逮捕。（9）葛廷福，中共党员，康迪监理公司王家岭矿项目监理处碟子沟项目监理部总监代表，负责碟子沟项目监理部的全面工作。2010年5月1日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留；5月14日，被批准逮捕。以上9人目前处于审查起诉阶段，待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、政纪处分。（1）张书国，中煤一建六十三处碟子沟项目部党支部书记、副经理，分管项目部党务等工作。工作失职，贯彻落实党和国家有关煤炭安全生产方针政策、法律法规不力，开展安全宣传教育工作不到位，对项目部干部职工教育、管理、监督不力。对事故发生负有主要领导责任，给予行政撤职、撤销党内职务处分。（2）王国元，中共党员，中煤一建六十三处安监处处长，负责安全生产监督监察工作。开展隐患排查治理工作不彻底，对碟子沟项目部安监站上报的多头多面作业施工、2#老空水源不明等隐患，未及时研究并提出处理意见；违规将新工人培训工作委托各项目部负责。对事故发生负有主要领导责任，给予行政撤职、党内严重警告处分。（3）吕志江，中煤一建六十三处总工程师、处党委委员，负责工程技术管理、职工培训等工作。对第六十三工程处及所属碟子沟项目部的技术管理工作不力，未按规定组织编制《碟子沟项目井巷工程(三期)施工辅助系统说明》并上报审批；对碟子沟项目部违规组织三期工程施工及20101回风巷作业规程未经审批即实施等问题未有效制止。对事故发生负有主要领导责任，给予行政撤职、撤销党内职务处分。（4）周德红，2005年2月任中煤一建六十三处党委书记、副处长，2010年3月26日任中煤一建六十三处处长、党委副书记。督促所属单位贯彻执行党和国家有关煤炭安全生产的方针政策和法律法规不力，落实安全生产责任制不到位，对干部职工教育、管理、监督不力。对事故发生负有主要领导责任，给予行政撤职、撤销党内职务处分。（5）李振东，中煤一建十处处长、党委副书记。在2008年6月至2010年3月25日任中煤一建六十三处处长、党委副书记期间，在王家岭矿安全专篇未修改报批和2#老空积水问题未查明的情况下，违规组织施工；未认真吸取骆驼山煤矿“3·1”（6）徐培忠，中共党员，中煤一建安监局局长。贯彻落实国家安全监管总局、国家煤矿安监局关于骆驼山煤矿“3·1”特别重大透水事故通报精神不力，组织开展防治水工作专项检查针对性不强，存在漏洞；对碟子沟项目部违规组织施工的行为失察；（7）蒲耀年，中煤一建公司总工程师、党委委员，负责工程技术管理、质量管理等工作。对所属部门和单位的技术审批工作管理不到位，对第六十三工程处违规审批《碟子沟项目井巷工程(三期)施工辅助系统说明》的问题未予以纠正。对事故发生负有主要领导责任，给予行政撤职、撤销党内职务处分。（8）葛惠永，中煤建设集团副总经理，中煤一建公司总经理、党委副书记。贯彻落实国家安全监管总局、国家煤矿安监局关于骆驼山煤矿“3·1”特别重大透水事故通报精神不力，督促检查安全生产责任制落实不到位；对第六十三工程处和碟子沟项目部隐患排查治理不落实等问题失察；（9）刘宪斌，康迪监理公司王家岭矿项目总监理工程师，负责王家岭项目监理处全面工作。对施工单位在王家岭矿三期工程中违规组织施工问题未下达工程暂停令，也未向上级有关部门报告；对防治水措施审查把关不严，对掘进工作面未配足探水钻机的问题监理不力；在首采盘区三维地震勘探报告尚未提交的情况下，违规同意施工单位施工。对事故发生负有主要领导责任，解聘其职务，依法吊销其注册监理工程师资格证书。（10）赵静良，中共党员，康迪监理公司副总经理，负责公司安全和生产工作。工作失职，没有按照要求组织审查王家岭矿施工组织设计，对王家岭矿三期工程施工组织设计尚未编制、审批就违规施工的问题失察；对王家岭项目监理处不正确履行职责的问题督促检查不力。对事故发生负有主要领导责任，给予行政撤职、党内严重警告处分。（11）张钦邦，康迪监理公司总经理、党委书记。工作失职，没有按照要求组织审查王家岭矿施工组织设计，对王家岭矿三期工程施工组织设计尚未编制审批就违规施工的问题失察；对王家岭项目监理处不正确履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告处分。（12）王卫东，中共党员，中煤西安设计公司副总工程师，王家岭矿井设计项目负责人。在王家岭矿井首采工作面位置变更后，矿井安全设施设计尚未进行修改、报批，且首采盘区三维地震勘探报告也未提交的情况下，违规交付首采盘区施工图。对事故发生负有重要领导责任，给予行政记过处分。（13）常胜秋，中共党员，中煤建设集团副总工程师、安全监察局副局长。对所属矿建施工企业安全监管不力，未有效组织开展隐患排查治理工作。对本起事故和神华集团乌海能源公司骆驼山煤矿“3·1”（14）王希达，中煤建设集团副总经理、党委委员，分管土建施工、招投标协调和安全生产工作。对公司所属矿建施工企业安全生产工作督促检查不到位，对康迪监理公司未认真履行监理职责的问题失察。对本起事故和神华集团乌海能源公司骆驼山煤矿“3·1”（15）王金余，中煤建设集团执行董事、总经理、党委副书记。贯彻落实国家有关煤炭安全生产法律法规不力，对公司安全生产责任制不健全、不落实的问题督促检查不到位；对中煤一建公司和康迪监理公司未正确履行职责的问题失察。对本起事故和神华集团乌海能源公司骆驼山煤矿“3·1”（16）洪宇，中煤能源集团副总经理、党委常委，负责集团公司生产、安全、科技等工作。对集团所属企业贯彻落实国家有关煤炭安全生产法律法规的情况督促检查不力，对中煤一建公司和康迪监理公司未正确履行职责的问题失察。对本起事故和神华集团乌海能源公司骆驼山煤矿“3·1”（17）宋建国，中共党员，王家岭矿建区建设指挥部常务指挥、总工程师，兼华晋焦煤公司派驻王家岭矿区建设指挥部安全负责人。工作失职，组织落实防治水工作不力，对井下物探探水结论审查工作管理不力；对首采盘区三维地震勘探报告尚未提交、水文地质资料不清的情况下就进行三期工程施工作业的问题没有纠正。对事故发生负有主要领导责任，给予行政撤职、党内严重警告处分。（18）席北明，华晋焦煤公司董事、党委副书记、工会主席、王家岭矿区建设指挥部党总支书记。工作失职，贯彻落实党和国家有关煤矿安全生产方针政策和法律、法规不力，对王家岭矿建工程未执行防治水有关规定的问题检查不力，对工程指挥部安全管理没有实施有效监督，对干部职工教育、管理、监督不力。对事故发生负有主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告处分。（19）孙守仁，华晋焦煤董事、副总经理、党委常委、王家岭矿区建设指挥部总指挥。贯彻落实国家有关煤矿安全生产法律法规和国家安全监管总局、国家煤矿安监局关于骆驼山煤矿“3·1”特别重大透水事故通报精神不力，未督促建设指挥部严格执行防治水措施，对水患排查治理和井下物探探水结论审查工作管理不力；在王家岭矿初步设计变更后，未及时组织修改和报批安全专篇；（20）李宝柱，中共党员，华晋焦煤公司基本建设处处长、离柳矿区建设指挥部总指挥、质检站站长。未正确履行职责，对王家岭矿区建设指挥部和施工、监理等单位监管不力，对三期工程违规施工、隐患排查治理工作不力等问题督促整改不到位。对事故发生负有重要领导责任，给予行政记大过处分。（21）赵和平，华晋焦煤公司副总工程师、安全监察局副局长，主持安全监察局日常工作。对王家岭矿区建设指挥部未严格执行防治水措施、隐患排查治理不到位等问题督促检查不力。对事故发生负有主要领导责任，给予行政降级处分。（22）王凌鹤，中共党员，华晋焦煤公司副总工程师、调度室主任、生产技术处处长。对王家岭矿区建设指挥部防治水工作指导、检查不力，对井下物探探水成果审查、水害预报工作督导不到位。对事故发生负有重要领导责任，给予行政记大过处分。（23）李进鹏，中共党员，华晋焦煤公司总工程师、瓦斯综合治理研究所所长，负责公司全面技术管理。对公司防治水安全技术管理工作领导不力，督促王家岭矿区建设指挥部执行防治水措施不到位；对违规组织三期工程施工作业等问题没有纠正和督促整改；对生产技术处等部门履行职责不力的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告处分。（24）周亚东，华晋焦煤公司副董事长、总经理、党委副书记。贯彻落实国家有关煤炭安全生产的法律法规不到位，组织落实煤矿防治水措施不力；对违反基本建设程序，违规组织三期工程施工作业问题没有及时纠正；对所属相关部门不正确履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告处分。（25）温百根，华晋焦煤公司董事长、党委书记。贯彻落实党和国家有关煤炭安全生产的方针政策、法律法规以及国家安全监管总局、国家煤矿安监局关于骆驼山煤矿“3·1”特别重大透水事故通报精神不到位，督促指导防治水工作不力，对违反基本建设程序，违规组织三期工程施工的问题没有及时纠正；（26）游浩，山西焦煤集团董事、党委常委、总工程师，负责企业煤炭资源、地质勘探、设计、矿井技术等工作，协助集团总经理分管安全监察局工作。贯彻落实国家有关煤炭安全生产的法律法规不到位，对华晋焦煤公司防治水工作指导不力，督促华晋焦煤公司履行安全生产监管职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，给予行政记过处分。（27）曾方禄，西安研究院电法勘探技术研究所技术专家，王家岭煤矿井下物探项目技术负责人。未正确履行职责，未认真对井下电法超前探测成果表进行审核把关，对《碟子沟20101工作面回风巷井下电法超前探测成果表》作出的错误结论和错误失察。对事故发生负有主要领导责任，给予行政降级处分。（28）王信文，西安研究院电法勘探技术研究所所长、党支部书记。违反规定允许王家岭矿井下物探项目现场技术负责人未经西安研究院审查就以西安研究院的名义，向王家岭矿区建设指挥部提交153份电法和瑞利波超前探测成果表；对《碟子沟20101工作面回风巷井下电法超前探测成果表》作出的错误结论和错误失察。对事故发生负有主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告处分。（29）李恒堂，中共党员，西安研究院副院长。对本院电法勘探技术研究所王家岭矿井下物探项目现场技术负责人未经西安研究院审查就以西安研究院的名义，向王家岭矿区建设指挥部提交153份电法和瑞利波超前探测成果表的问题监督检查不力；对《碟子沟20101工作面回风巷井下电法超前探测成果表》作出的错误结论和错误失察。对事故发生负有重要领导责任，给予行政记大过处分。（30）赵国源，山西省煤炭工业厅基本建设局局长、党总支书记，负责全省基建矿井的安全监管工作。未认真履行监管职责，自2009年以来，未按照要求组织对包括王家岭矿在内的基建矿井开展安全生产监督检查工作，对王家岭矿存在的探放水措施不落实、违反基本建设程序、违规施工作业、隐患治理不力等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，给予党内严重警告处分。（31）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，由山西煤矿安全监察局依法对华晋焦煤公司处以罚款225万元，对中煤一建公司处以罚款210万元。7、防范措施（1）认真吸取事故教训，切实加强煤矿安全生产工作。山西省和中煤能源集团要认真贯彻落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）精神，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，积极调整煤炭产业结构，全面加强企业安全管理，夯实安全生产基础。中煤能源集团要深刻吸取近年来所属基建施工单位多次发生事故的教训，举一反三，加强对所属企业尤其是基建施工单位的管理、安全检查和业务指导力度。山西省以及有关地市安全生产监管部门、行业管理部门，对当地企业包括中央、省属企业实行严格的安全生产监督检查和管理，督促煤矿以及施工单位严格执行领导带班下井制度，强化生产过程管理的领导责任。要针对当前兼并重组、资源整合的情况，按照《国务院办公厅转发发展改革委关于加快推进煤矿企业兼并重组若干意见的通知》（国办发〔2010〕46号）要求，落实监管责任，加强过程监管，严防非法违法生产。同时要加快建设完善井下安全避险“六大系统”，提高矿井安全保障能力。（2）全面加强建设项目管理，严格落实建设工程主体责任。山西省和中煤能源集团要加强对基本建设项目的管理和安全监督检查工作，严格落实建设、设计、施工、监理、监管等各方安全责任，把安全生产责任制落实到基本建设的全过程；加强对基本建设项目的技术管理工作，特别是要加强对施工单位安全作业规程和安全技术措施的检查审核工作，确保建设工程安全施工。要严格施工组织管理，按照批准的施工组织设计要求，科学合理组织施工，不得违反施工程序，把安全生产设施与主体工程“三同时”工作真正落到实处。（3）加强防治水基础工作，严格落实探放水措施。煤矿企业要认真落实《煤矿防治水规定》，建立健全水害预测预报制度、水害隐患排查治理制度、水害防治技术管理制度，不断促进矿井防治水工作制度化、规范化。存在水患的煤矿企业，要采用适合本矿井的物探、钻探等先进适用技术，查明矿区水文地质情况，特别是本矿区范围内及相邻煤矿的废弃老窑情况，准确掌握矿井水患情况。采掘工作面物探不能代替钻探，必须进行打钻探放水。探放水要制定专门措施，由专业人员使用专用探放水钻机进行施工，保证探放水钻孔布孔科学合理并保证一定的超前距离，探放水钻孔必须打穿老空水体；探放水时，要撤出探放水点位置以下受水害威胁区域的所有人员，发现有透水预兆时，必须立即撤出所有受威胁区域的人员，并采取有效措施治理隐患，水患消除后方可继续施工作业。（4）认真排查治理安全隐患，坚决遏制重特大事故。煤矿企业要建立重大隐患整治效果评价制度，立足于查大系统、治大隐患、防大事故，全面深入开展隐患排查治理工作。要建立和完善重大隐患分级挂牌督办制度，隐患治理措施、责任、资金、时限、预案“五落实”制度等，实现隐患排查治理工作常态化、规范化，务求隐患排查治理取得实效。（5）加强队伍建设，加大安全培训教育力度。中煤能源集团要进一步加大对职工的安全培训教育工作力度，提升员工素质和安全意识。要定期开展警示教育活动，以案说法，使安全教育深入人心。要严格安全培训，未经培训合格的不得上岗作业，特殊工种人员必须持证上岗。针对矿区水文地质情况，并制定科学完善的应急预案和现场处置方案，开展有针对性的应急演练，从而提高企业的安全生产保障能力。案例3和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤重大瓦斯爆炸事故1、企业概况和龙市庆兴煤业有限责任公司（以下简称庆兴煤业公司）属于私营企业，现有四对生产矿井，分别是庆兴煤矿、松下坪井、长才二井、长才二井二区（达里洞井），法定代表人为葛强。庆兴煤矿位于和龙市南坪镇庆兴村境内，始建于1995年11月，1998年7月投产，设计能力15万吨/年，2000年矿井进行技术改造，改造后设计生产能力为30万吨/年，2012年4月重新进行生产能力核定降至12万吨/年。庆兴煤矿工商营业执照、采矿许可证、安全生产许可证、煤炭生产许可证、矿长资格证和矿长安全资格证均在有效期内。该矿2012年生产原煤7.7万吨。2013年到事故发生前，生产原煤2.9万吨。全矿共有职工180人，分三班作业。该矿采用斜井片盘开拓，三段提升，采用中央并列式通风方式，主井、副井入风，风井回风。总入风量为2350m3/min，总回风量为2390m3/min，地面风井安装两台4-72-1/№20B型主要通风机，一台工作，一台备用。2011年经省能源局批复，矿井瓦斯等级鉴定结果为瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为1.34m3/min，相对瓦斯涌出量为7.06m事故发生前，矿井在+246m标高新三段暗绞布置了2个掘进工作面，分别掘进60m和150m。该矿隐瞒位于三段暗绞+285m～+74m标高的三处作业地点，其中三段十一路巷道式采煤，三段十二路回撤（回撤前为开两帮出煤）、十五路回撤。三段十一路巷道式采煤工作面开采MC3煤层，煤层平均厚度4.3m该矿采取临时封闭暗绞三段绞车道、提供虚假图纸资料、不上传安全监测监控数据和不为隐瞒区域作业人员发放人员定位识别卡等欺骗手段，故意隐瞒违规违法开采区域，逃避政府及有关部门监管。吉林八宝煤业有限责任公司“3•29”瓦斯爆炸事故后，省政府于3月30日召开视频会议，要求全省所有煤矿一律停产排查整改事故隐患。会后，庆兴煤业公司虽然将会议精神传达到公司所属矿井，但庆兴煤矿以防止工人流失为由决定不停产，4月1日后，庆兴煤业公司有关领导到该矿下井检查，对违规生产行为没有制止。迫于上级有关部门频繁检查，该矿在全省煤矿停产整改期间曾停产3天，其余时间一直在违法违规组织生产。4月10日，和龙市煤炭事业管理局对该矿进行复产复工验收时，该矿同样采取打临时密闭方式，隐瞒了三段暗绞绞车道以下三处违规作业地点，以欺瞒手段，骗取监管部门验收合格。2、事故原因2.1直接原因。庆兴煤矿违法违规组织生产，蓄意隐瞒作业地点，在+214m标高三段十一路采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全负压通风系统，造成瓦斯积聚，违章放炮引起瓦斯爆炸。2.2间接原因。（1）企业安全生产主体责任不落实，违法违规组织生产。拒不执行政府指令，违法违规组织生产。庆兴煤矿拒不执行3月30日省政府视频会议关于所有煤矿一律停产排查整改事故隐患的指令和要求，不但不组织隐患排查整改，而且还在停产整改期间严重违法违规组织生产。为达到违法违规组织生产目的，该矿还于3月30日至4月1日，擅自将地面火药库内2034Kg炸药和4560枚雷管转移到井下，以逃避公安机关火工品收缴。隐瞒作业区域，逃避监管监察。为逃避政府及有关部门监管，该矿蓄意隐瞒三段暗绞以下作业区域，采取临时封闭暗绞三段绞车道、提供虚假图纸资料、不上传三段暗绞以下作业区域安全监测监控数据和不为隐瞒区域作业人员发放人员定位识别卡等欺骗手段，隐瞒非法开采区域。庆兴煤矿依法办矿意识淡薄，不编制作业规程和安全技术措施，随意布置采掘作业地点；在事故区域采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，不能形成全负压通风系统，从而造成瓦斯大量积聚。安全生产管理混乱，安全主体责任不落实。庆兴煤矿不按规定配齐特种作业人员，瓦斯检查工、安全检查工数量不足，以兼职代替专职；不按规定编制爆破说明书，随意确定炮眼深度、角度、装药量和封孔长度；不认真执行“一炮三检”及“三人联锁”放炮制，违章放炮。庆兴煤业公司安全责任制形同虚设，对庆兴煤矿的安全管理不到位。庆兴煤业公司安全主体责任不落实，安全管理机构不健全，设置的安全检查处未配备人员，不能履行安全检查管理职能；不落实省政府停产整改部署和要求，默许和纵容庆兴煤矿违法违规组织生产和采用国家明令禁止的巷道式采煤方法开采。（2）地方政府安全监管责任落实不到位，相关部门未认真履行对庆兴煤矿的安全生产监管职责。延边州安监局、和龙市煤炭事业管理局煤矿安全监管职责履行不到位，对庆兴煤矿日常监管工作不认真。虽多次对庆兴煤矿进行检查，但没有发现庆兴煤业公司和庆兴煤矿不严格执行安全管理规章制度、安全管理机构不健全、特种作业人员不足、不按要求编制作业规程和安全技术措施、随意布置采掘作业地点等问题；仅凭矿井管理人员介绍说该区域已经停止作业活动并打了密闭，没有到该区域实地核查，对企业违法违规生产问题没有及时发现并纠正。和龙市公安局在日常监管过程中工作不细致，对庆兴煤矿火工品监管不到位，未能及时发现庆兴煤矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品等违法违规问题并作出处理。对停产整顿期间企业违法违规生产问题失察。吉林八宝煤业有限责任公司“3•29”瓦斯爆炸事故发生后，省政府要求全省煤矿一律停产排查整改事故隐患，延边州安监局、和龙市政府、和龙市安监局、和龙市煤炭局在4月3日对庆兴煤矿检查过程中，检查不认真、不细致，没有发现庆兴煤矿违法违规生产问题。对停产整改期间煤矿火工品监管不力。和龙市政府落实省政府4月3日“停产期间坚决停供火工品”指示精神不力，部门之间没有沟通配合，未形成对煤矿火工品的监管合力，致使庆兴煤矿井下存有大量火工品，为庆兴煤矿在全省煤矿停产整改期间违法违规生产创造了条件。和龙市公安局落实上级有关煤矿停产整改期间收缴封存火工品的要求不及时、不严格。对企业隐患排查监督指导不力、复产验收工作不认真。和龙市政府在落实省政府统一部署开展的煤矿停产整改工作中，对企业隐患排查监督指导不力，在对庆兴煤矿验收过程中，不认真、不全面，没有发现庆兴煤矿隐瞒三段暗绞以下作业地点和采用国家明令禁止的巷道式采煤方法问题，给事故的发生留下重大隐患。3、事故发生经过和抢险救援过程2013年4月20日事故发生后，井下人员第一时间组织自救，先后在九路主副井交岔点、三段十一路车场、三段十二路、三段十五路救出9名受伤人员，运送到安全区域。14时42分，庆兴煤业公司矿山救护队接到事故救援电话，15时10分到达矿井并入井救援。经井下侦察确认在九路变电所门口、九路三段暗绞绞车房、三段十一路车场、三段十一路回风道、三段十二路回撤作业地点共有18人遇难，并在三段十二路交岔点处救出3名受伤人员。延边州、和龙市两级党委、政府及有关部门接到事故报告后，立即启动应急预案，成立抢险救援指挥部，全力组织施救，截止21时10分救援结束，共救出受伤人员12人，遇难人员18人。吉林省、延边州、和龙市政府积极开展事故善后处理工作，精心治疗受伤矿工，迅速落实相关政策，妥善做好遇难矿工家属的安抚赔偿工作，矿区社会秩序稳定。4、事故性质经调查认定，吉林省延边州和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿“4•20”重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。5、对事故有关责任人员和事故单位处理结果共对延边州安全生产监督管理局副局长等24位相关责任人进行处理。其中移送司法机关处理14人、给予党纪、政纪处分10人。（1）和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿违法违规生产引发重大事故，对事故的发生负有责任。依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十六条规定，由吉林煤矿安全监察局对和龙市庆兴煤业有限责任公司处以罚款200万元。由吉林省人民政府相关部门及吉林煤矿安全监察局依法吊销庆兴煤矿有关证照，由和龙市人民政府依法对庆兴煤矿实施关闭。（2）依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条规定，由吉林煤矿安全监察局对庆兴煤矿矿长张作堂处以上一年年收入60％的罚款，终身不得再担任煤炭行业的矿长（董事长、总经理）职务，由颁发证照的部门吊销其矿长资格证和矿长安全资格证。（3）依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条规定，由吉林煤矿安全监察局对庆兴煤业有限责任公司总经理刘志刚处以上一年年收入60％的罚款，由颁发证照的部门吊销其主要负责人安全资格证。（4）依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条规定，由吉林煤矿安全监察局对和龙市庆兴煤业有限责任公司董事长葛强处以上一年年收入60％的罚款。6、防范措施（1）切实提高企业依法办矿意识。要切实加强对煤矿企业安全生产法律法规的宣传教育，引导煤矿企业牢固树立以人为本、生命至上的理念，切实增强依法办矿和依法管矿意识。煤矿企业必须严格遵守和认真执行安全生产法律法规、国家安全技术标准，保证安全投入，按规定配齐安全管理机构和人员，落实各岗位安全生产责任制，加强安全教育和培训，认真组织开展隐患排查治理，切实做到安全生产自我约束、自我管理、自我提高。（2）认真贯彻落实“七条规定”。煤矿企业必须真正落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，所有煤矿矿长及煤矿安全生产管理人员必须以“七条规定”为准绳，把“生命至上、安全第一”的理念贯穿煤矿生产的全过程。要深入推进煤矿瓦斯防治，有效整治矿井通风系统不合理、治理措施不落实等重大隐患，加强对矿井安全监控系统的日常维护检查，保障系统正常运行监控有效，凡监测监控系统不完善、数据不能按规定上传的，都必须坚决责令停产整顿；要严格执行瓦斯检查制度，配齐瓦斯检查人员，加强瓦斯巡回检查，严禁瓦斯超限作业；要采用正规采煤方法，严禁采用国家明令禁止的采煤工艺，对违反规定使用国家明令禁止的设备和工艺的企业，要从重从严处罚。（3）切实加强煤矿安全技术管理。煤矿企业要全面加强安全管理，健全各项安全管理规章制度；要按规定配齐安全管理人员，切实强化现场安全管理，严肃查处“三违”行为，加大隐患排查治理力度，确保隐患整治到位；要切实加强技术管理，严格执行安全生产法规标准和规程，严格规程措施的制订、审查、审批和落实，严禁无设计施工、无规程作业；要严格放炮管理，按规定编制爆破说明书，合理确定炮眼深度、角度、装药量和封孔长度等，并认真执行“一炮三检”及“三人联锁”放炮制度，严禁违章放炮。（4）严厉打击煤矿非法违法生产行为，严肃查处蓄意隐瞒作业地点问题。要认真吸取庆兴煤矿违法违规生产事故教训，切实将“打非治违”作为煤矿安全生产工作的一项重要内容制度化、长期化，做到真正强化政府监管责任，坚决治理纠正违法违规生产作业行为。有关部门要积极开展联合执法，加大对煤矿非法违法生产行为的打击力度，严厉打击拒不执行政府停产整改指令抗拒监管的行为，依法从严从重处罚，直至提请关闭。要严肃查处煤矿蓄意隐瞒作业地点问题，采取明查暗访、突击检查等方式，切实加大执法力度，严防煤矿弄虚作假、逃避检查。（5）严格煤矿火工品管理。公安机关要严格火工品审批及供应管理，加强与相关部门配合，按照矿井核定的生产能力和工程量需求等实际情况核定火工品使用数量，及时查处煤矿非持证人员代签、代领、代发火工品等违法违规问题。对责令停产整顿的煤矿，要及时收缴封存煤矿火工品，严防煤矿借机利用火工品违法违规生产。（6）切实加大煤矿安全监管工作力度，做好煤矿复产验收工作。要进一步加强对煤矿安全监管人员的责任意识教育，真正提高监管执法质量，强化监管执法效能，严肃认真的履行煤矿安全监管职责。要不断改进工作作风，加大煤矿安全监管力度，深入查处煤矿违法违规行为，特别是要针对当前全省煤矿普遍处于停产整改的状态，切实做好煤矿停产整改各项工作，严防煤矿停而不整甚至非法违法生产。要强化煤矿复产验收工作，严格执行复产验收标准，确保达到复产验收全覆盖，不留死角，同时要严格履行县、市两级政府初验、复验程序。对验收不合格的坚决不允许恢复生产，确保达到停产整改效果。案例4河南煤业化工九里山矿重大煤与瓦斯突出事故2011年10月27日0时36分，河南煤业化工集团焦作煤业（集团）有限责任公司九里山矿（以下简称九里山矿）16031回风巷3号上帮抽采钻场掘进工作面发生重大煤与瓦斯突出事故，突出煤（岩）量3246吨、瓦斯量29.12万立方米，造成18事故发生后，国家安全监管总局、国家煤矿安监局及河南省委、省政府高度重视，国家煤矿安监局副局长黄玉治率有关司局负责人于10月1、矿井基本情况九里山矿位于河南省焦作市马村区九里山乡，隶属于河南省属煤炭企业河南煤业化工集团焦作煤业（集团）有限责任公司，1970年7月建井，1983年4月投产，设计生产能力90万吨/年，2007年核定生产能力100万吨/年。该矿证照齐全，均在有效期内。该矿现有在册人员4552人，其中正式工3037人，劳务工1515人。设有安监科、生产技术科、机电运输科、通风防突科、地测科、调度室等职能安全生产科室。矿井开采二1煤层，煤层厚度0-12.93米，平均5.13米，倾角11-18度；煤层不易自燃，煤尘无爆炸危险性；九里山矿2010年8月瓦斯等级鉴定结果为煤与瓦斯突出矿井，原始瓦斯含量15.15～33.19立方米/吨，瓦斯压力0.76～2.08兆帕，相对瓦斯涌出量为24.17立方米/矿井通风方式为中央并列与对角混合抽出式，进风井3个，为主井、副井、西风井；回风井2个，为东风井、南风井。矿井总进风量15871立方米/分钟；总回风量16308立方米/分钟，等积孔该矿采用立井多水平上下山开拓，采煤方法为倾斜分层走向长壁全部垮落法，采煤工艺为综合机械化开采；现有一水平14采区、15采区、16采区三个生产采区，共有1个14101采煤工作面、3个煤巷掘进工作面、5个岩巷掘进工作面。事故发生在16采区，为下山两翼布置，采区轨道、皮带、回风三条岩石下山均布置在煤层顶板中，现有16041备用采煤工作面、16031回风巷煤巷掘进工作面、16051底板抽放岩巷掘进工作面、16辅助回风下山岩巷掘进工作面。16031采煤工作面位于16采区东翼最上部，为准备工作面，斜长81.7米。16031回风巷埋深为362.4米，上部为马坊泉断层，其迎头处距马坊泉断层垂直距离90米左右；煤层平均厚度6米，倾角12度；直接顶为厚度2.66米的粉砂岩，老顶为厚度22.28米的大占砂岩；煤层瓦斯含量20.34立方米/吨、瓦斯压力1.74兆帕。16031回风巷设计长度310米；从2009年12月开始掘进，至事故发生已掘进至233米处。巷道净断面14.4平方米，从0米2、事故发生和抢险救灾经过2.1事故发生经过2011年10月27日零点班，九里山矿共入井521人，其中14采区128人、15采区120人、16采区157人、主副井底1010月26日22时10分，掘进一队队长靳龙、技术主管贾勇谦组织召开零点班班前会，安排16031回风巷掘进和补架叉棚等工作。共安排出勤20人，其中组长李根喜等15人负责3号上帮抽采钻场掘进（掘进9人、运料4人、看管局部通风机1人、组长1人）；组长侯思芳等4人负责补架叉棚；1人负责工程质量验收。班前会后，工人陆续下井。10月27日0时许，零点班组长李根喜和10月26日四点班班长孟祥友在16021上车场进行了交接班。010月27日0时36分，九里山矿地面安全监控系统16031回风巷瓦斯传感器报警，T2里传感器（抽采横贯口向里12米处）瓦斯浓度达到99.25%，T2外传感器（距回风眼12米处）瓦斯浓度达到99.25%，16回风T回传感器（距回风口12米处）瓦斯浓度达到69.05%，发生了煤与瓦斯突出事故。突出的瓦斯通过16031回风巷正反向风门和抽采横贯及进风巷正反向风门进入新鲜风流，造成局部风流逆转，16采区回风、西翼总回风、2.2抢险救灾情况10月27日0时36分，九里山矿调度室值班员程合成接到瓦斯监控员王改云“16031回风巷风门未关，瓦斯浓度90%多”的汇报，立即通过电话向正在16021下车场避难硐室的通风区班长庞天明了解情况，通知庞天明撤人，并随即向矿领导报告事故情况。矿领导迅速赶到调度室，判定发生了煤与瓦斯突出事故，立即启动应急救援预案。焦煤集团有关领导接到事故报告后，赶到九里山矿成立抢险指挥部，组织事故抢险。10月27日1时10分，焦作煤业（集团）有限责任公司救护大队接到焦煤集团生产调度室的救援召请电话，于经过井下侦查和搜救，截止10月27日5时22分，确定九里山矿零点班521人中有503人生还、7人遇难且遗体全部运送升井，11人被困井下。张延明在离开现场前，指示现场参加抢险救援的焦煤集团领导暂缓上报。9根据井下灾区侦查情况，抢险指挥部制定了先从16031进风巷清理巷道进行搜救的方案。10月27日四点班，开始进行进风巷运输系统恢复和巷道清理工作。10月29日八点班，进风巷、抽采横贯以及回风巷抽采横贯交叉口以外部分巷道全部清理完毕，并先后在抽采横贯内、回风巷和抽采横贯交叉口以外发现7名遇难矿工。11月1日四点班，160313、事故原因3.1直接原因在具有突出危险性的16031回风巷掘进工作面，尽管实施了区域和局部综合防突措施，但受该区域特殊、复杂地质条件的影响，尤其是马坊泉断层带的影响，煤体结构、地应力发生异常变化，加之采动引起的集中应力区范围的变化，综合防突措施仍未能完全消除突出危险。16031回风巷3号上帮抽采钻场掘进工作面前方煤岩体受多种应力叠加作用，积聚的能量超过了其抵抗极限，导致发生了煤与瓦斯突出。3.2间接原因（1）九里山矿采取的区域综合防突措施不到位，对事故区域复杂地质条件不适用。受马坊泉断层带影响，事故区域煤体和地质构造具有特殊性和复杂性，对16031回风巷尽管采取了递进掩护顺层钻孔预抽区段、顺层钻孔预抽煤巷条带等区域防突措施，并且区段钻孔预抽时间长达11个月，但有效作用范围小，没有实现该区域整体卸压和充分排放煤体中的瓦斯，措施范围内的煤层不能抵抗周围出现的瓦斯压力和地应力大、煤体破坏严重的异常情况，没有达到区域消突目的。（2）九里山矿区域效果检验指标偏高，瓦斯抽采不到位。该矿采用了11立方米/吨的实测残余瓦斯含量为区域效果检验指标，16031回风巷区域措施实施后，虽然实测的残余瓦斯含量最大为10.66立方米/吨，低于所采用指标，但距《防治煤与瓦斯突出规定》规定的暂行指标8立方米/吨的瓦斯含量还有差距，对事故区域而言瓦斯抽采量还达不到消突的标准，把（3）突出地点悬顶面积大，集中应力高，安全屏障防护能力降低。16031回风巷掘进工作面和3号上、下帮钻场施工后，造成该区域悬顶面积大，煤体内部集中应力增高；同时，由于在16031回风巷3号上、下帮抽采钻场周围15米（4）九里山矿对事故发生区域瓦斯地质条件复杂性、突出危险严重性认识不足。16031回风巷3号上帮抽采钻场掘进工作面区域受马坊泉断层带影响，煤体受到严重的挤压、揉搓破坏，硬度极低。同时，受自重应力、水平应力和断层带构造应力叠加作用形成了应力增高区，具有严重的煤与瓦斯突出危险性。但该矿没有高度认识到该区域防突工作的复杂性、艰巨性，采取的措施针对性不强。（5）反向风门敞开造成事故扩大。事故发生时，由于反向风门按规定处于敞开状态，突出的瓦斯气体通过16031进、回风巷反向风门进入新鲜风流，造成局部风流逆转，致使风门外2人死亡，5人受伤。（6）焦煤集团、河南煤业化工集团对防突工作重视不够，管理不到位。没有认真研究特殊地质条件下的瓦斯突出治理措施，对区域综合防突措施审查把关不严。4、事故性质经调查分析认定，河南煤业化工集团焦作煤业（集团）有限责任公司九里山矿“10·27”重大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。5、事故责任划分及处理结果（1）靳龙，九里山矿掘进一队队长，负责掘进一队全面工作。对16031回风巷3号上帮抽采钻场掘进工作面区域地质条件的特殊性、复杂性认识不足，重视不够；组织编写的16031回风巷3号上、下帮钻场施工设计存在缺陷。对事故的发生负有主要责任。给予行政撤职处分。（2）刘杰，中共党员，九里山矿通防科科长，负责组织编制防突设计、防突措施和开展“一通三防”等工作。对16031回风巷3号上帮抽采钻场掘进工作面区域地质条件的特殊性、复杂性认识不足；组织编制的16031回风巷采掘工作面专项防突设计及防突措施虽然未违反安全管理规定，但没有从根本上消除突出危险。对事故的发生负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。（3）李学臣，中共党员，九里山矿副总工程师，2011年8月前协助总工程师开展“一通三防”等工作，2011年8月后负责科研工作。对16031回风巷3号上帮钻场掘进工作面区域瓦斯地质条件复杂性、突出危险严重性认识不足；参与会审的16031回风巷专项防突设计及措施虽然符合有关规定，但没有从根本上消除突出危险。对事故的发生负有主要领导责任。依据《河南省人民政府关于加强煤矿安全生产工作的补充意见》（豫政〔2011〕40号），给予免职处理。给予行政降级、党内严重警告处分。（4）黄冲霄，九里山矿副总工程师，负责矿井地质测量和防治水工作。对16031回风巷3号上帮钻场掘进工作面区域瓦斯地质条件复杂性、突出危险严重性认识不足；参与审查的16031回风巷专项防突设计及措施虽然符合有关规定，但没有从根本上消除突出危险。对事故的发生负有主要领导责任。依据《河南省人民政府关于加强煤矿安全生产工作的补充意见》（豫政〔2011〕40号），给予免职处理。给予行政降级处分。（5）李长松，中共党员，九里山矿总工程师，负责矿井“一通三防”和技术管理工作。对16031回风巷3号上帮钻场掘进工作面区域瓦斯地质条件复杂性、突出危险严重性认识不足，采取的措施针对性不强；审批的16031回风巷专项防突设计及措施和抽采钻场设计虽然符合有关规定，但没有从根本上消除突出危险。对事故的发生负有主要领导责任。依据《河南省人民政府关于加强煤矿安全生产工作的补充意见》（豫政〔2011〕40号），给予免职处理。给予行政降级、党内严重警告处分。（6）郭建周，中共党员，九里山矿矿长、党委书记，矿井安全生产第一责任人。对16031回风巷3号上帮钻场掘进工作面区域瓦斯地质条件复杂性、突出危险严重性认识不足。对事故的发生负有主要领导责任。2011年11月9日，河南煤业化工集团已免去郭建周矿长、党委书记职务。给予行政降级、党内严重警告处分。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>（7）赵兴旗，中共党员，焦煤集团副总工程师兼通风处处长，协助总工程师分管“一通三防”等工作。防突工作管理不到位，没有认真研究特殊地质条件下的瓦斯突出治理措施，对区域综合防突措施审查把关不严。对事故的发生负有重要领导责任。给予行政记大过、党内警告处分。（8）单智勇，中共党员，焦煤集团总工程师，负责矿井“一通三防”等工作。防突工作重视不够，管理不到位，没有认真研究特殊地质条件下的瓦斯突出治理措施，对区域综合防突措施审查把关不严。对事故的发生负有重要领导责任。给予行政记大过、党内警告处分。（9）王洪海，中共党员，焦煤集团总经理、副董事长、党委副书记。防突工作重视不够，对区域瓦斯地质条件复杂性、突出危险严重性认识不足。对事故的发生负有重要领导责任。2011年（10）张延明，中共党员，焦煤集团董事长、党委书记。在接到九里山矿发生煤与瓦斯突出事故且已知晓有矿工遇难的情况下，仍然指示暂缓事故上报，违反了国家有关事故报告时限的要求。对事故的迟报负有主要领导责任。2011年10月31日，河南煤业化工集团已免去张延明焦煤集团董事长、党委书记职务。给予行政记大过处分。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>（11）马耕，中共党员，河南煤业化工集团副总经理兼总工程师，负责生产技术管理等工作。对防突工作重视不够，管理不到位，没有认真研究特殊地质条件下的瓦斯突出治理措施。对事故的发生负有重要领导责任。依据《河南省人民政府关于加强煤矿安全生产工作的补充意见》（豫政〔2011〕40号），给予免去总工程师职务处理。给予行政警告处分。（12）唐远游，中共党员，河南煤业化工集团总经理、副董事长、党委副书记。对防突工作重视不够，管理不到位。对事故的发生负有重要领导责任。给予行政警告处分。（13）依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十六条第二款规定，对九里山矿罚款120万元。5、防范措施（1）严格执行《防治煤与瓦斯突出规定》，采取合理有效的区域综合防突措施。焦煤集团及九里山煤矿要重新研究制定适合本矿区矿井的区域综合防突措施，具备开采保护层条件的必须开采保护层；不具备开采保护层条件的，煤巷掘进必须采用底（顶）板穿层钻孔条带区域预抽瓦斯措施，回采块段必须采用穿层钻孔预抽或穿层钻孔辅以顺层钻孔预抽区域瓦斯措施，并确保措施到位，做到区域措施不消突不进煤巷，瓦斯抽采不达标不回采。（2）提高防突标准，科学确定防突技术参数。焦煤集团及九里山煤矿要重新研究确定矿区矿井瓦斯治理区域和局部突出预测敏感指标及临界值等基本参数，要提高标准，矿井区域措施效果检验应同时采用残余瓦斯压力、残余瓦斯含量、瓦斯预抽率指标，其中残余瓦斯含量要在8立方米/（3）加强现场管理，切实提高瓦斯抽采技术水平。焦煤集团及九里山煤矿要通过采用新技术、新装备提高防突技术手段的有效性、可靠性；要加强现场钻孔施工管理，确保钻孔按设计打到位，防止钻孔终孔段存在空白带；要对瓦斯赋存异常和应力增高区煤层采取卸压增透技术，提高卸压和抽采效果；要改进确定在不同情况下抽采瓦斯的钻孔数量、角度、深度参数和抽采时间，提高瓦斯抽采率；要加强抽采系统的管理，定期巡检抽采系统，及时修补报废钻孔，保证抽采负压，确保抽采达标。（4）要进一步加强煤层瓦斯地质基础工作。对煤层瓦斯赋存状况和地质变化情况要弄清、找准，以便于更好的指导安全生产；特别是对区域瓦斯地质条件变化复杂的煤层，要采取有针对性的措施，彻底消除危险。本次特大型突出前没有明显的预兆，应研究这种类型的突出机理，对地质构造附近应力集中、瓦斯赋存规律的勘探手段等技术难题进行攻关，研究分析断层带等地质构造对煤与瓦斯突出灾害的影响。（5）提高防突标准，严格监督管理。河南煤业化工集团及所属企业要严格执行《防治煤与瓦斯突出规定》，重新研究制定防治煤与瓦斯突出规划，对所有突出矿井的防突措施进行重新审查改进，标准就高不就低，确保措施适用有效。要加强对防突工作的安全监督管理，对每一个采掘工作面的防突措施集团公司都要严格审查把关；要加大现场检查力度，不按防突规定和措施施工的工作场所必须停工停产，确保防突工作的每一个工程和环节到位；要加强对企业工程技术人员的培训，进一步提高技术人员的防突技术水平。（6）严格落实事故上报制度。各煤矿企业要按照规定及时、准确上报有关情况，对迟报、瞒报事故的现象，要依法严肃处理；造成严重后果的，依法依纪追究有关人员的责任。案例5山西潞安集团潞宁煤业有限责任公司火灾事故1、公司简介山西潞安集团潞宁煤业有限责任公司的前身是宁武县地方国营陈家半沟煤矿，位于山西省宁武县化北屯乡陈家半沟村，2003年潞安集团收购该矿，2005年8月注册成立潞宁煤业有限责任公司，生产的原煤为低灰、低磷、特低硫、高发热量的气煤，是优质的动力及配焦用煤。公司现有在册职工1600余人，其中具有中高级以上职称技术人员211人。潞宁煤业公司成立之初便积极开展以采煤方法为龙头的技术改造，高标准完成了具有先进水平的走向长壁综采一次采全高工艺改造，在采、掘、机、运、通等各系统全面形成了180万吨生产能力。目前公司采用的综合机械化一次采全高采煤方法，在宁武煤田是第一家，打破了宁武煤田地质条件复杂、顶板坚硬，无法进行综合机械化采煤的历史，大幅度提高了资源回采率，为当地煤炭企业集约高效发展提供了方向。公司因整合而起，因整合而兴，积极响应山西省煤炭资源兼并重组大势，通过2006年、2007年、2009年三次资源整合，完成了29座地方煤矿的整合工作，其中关闭了21座，累计投入资金60多亿元，根据规划“十三五”期间将陆续开工建设八座机械化矿井，总生产能力990万吨/年。截至2014年底，公司已安全生产原煤1700多万吨，实现销售收入84亿元，实现利润22.6亿元，上缴各种税费22.6亿元，资产总额由原来的3000万元滚动发展到了93.7亿元。同时在技改项目多，资金紧张的情况下，累计拿出资金3000多万元，帮助地方政府完善公路、学校、养老院等社会基础设施，成立助学基金，帮助当地家庭贫困的优秀学子完成学业，以企带村帮助当地农民尽快脱贫致富，全面构建和谐社会。2、事故发生经过2013年9月27日8点班，安通队跟班队干贾某某带领职工李某某、李某某、宫某某、王某某、陈某某、韩某某、葛某某、王某某等9人在22109运巷绕道车场对第四道风门进行维修。根据现场挑顶情况，在风门顶部垒3层砖后嵌入用皮带制成的长约3200mm、高约200mm的空心框架。约13时50分，职工王某某开始在框架内填充了“尤洛卡”尤乐速喷1号材料用于预防风门再次受压变形。14点50分左右充填工作完成，跟班队干贾某某在进行施工质量和安全检查，确认无异常的情况下向队部进行了汇报，随后组织人员清理现场并于15时30分离开。当日下午约16点06分左右，调度员皮某某、监测监控值班人员任某某发现总回1#测风站CO超限报警，随后立即通知公司各业务科室及公司领导。通风副总经理曹某某立即安排郭某某入井进行查看。约17时30分，确认为22109动巷绕道车场第四道风门发生着火，并沿风流方向引燃总回风巷的瓦斯抽放管路。3、事故原因分析及责任认定3.1直接原因22109运绕风门填充的尤乐速喷1号材料产生的热量散发不及时引燃煤体，燃烧的煤体沿风流方向引燃位于总回风巷的瓦斯抽放管路，造成着火区域扩大，是该起事故的直接原因。3.2间接原因（1）22109运巷绕道风门维修方案中对尤乐速喷1号材料用于填充材料使用时可产生高温、具有可燃性等危害因素考虑不全面，现场安全监护及防范措施不到位，也是该事故的主要原因。（2）《22109运绕风门维修安全技术措施》在编制时缺少具体施工工艺和具体使用要求，将表面喷涂防护材料作为填充材料使用，也是该起事故的主要原因。安全技术措施存在审批把关不严格，也是该起事故的主要原因。（3）非正规作业管理不到位，未纳入变化管理，未按照分级分类要求安排跟班人员，致使业务指导及业务监管不到位，也是该起事故的主要原因。4、采取的防范措施（1）凡涉及到“一通三防”工程和其他充填性作业不准使用化学加固、充填材料；如必须使用时，要严格执行《潞安集团公司化学加固、充填材料使用暂行规定》。严格按照集团《关于加强自燃发火矿井管理规定》、《关于矿井“一通三防”管路铺设管理规定》对我公司穿煤层主要巷道、硐室、绕道、皮带机头附近巷道和进行及时进行锚喷处理和对瓦斯抽放管路按期更换。（2）进一步强化作业规程、安全技术措施的编制、调研及审批程序，确保现场作业源头安全。进一步完善非正规作业管理规定，明确非正规作业种类、级别及编制、审批安全技术措施具体要求，严格执行集团公司关于非正规作业管理的相关规定。5、汲取的事故教训（1）各级人员要牢固树立“安全第一、绝对第一”思想，切实把安全工作摆在首要位置来抓，彻底改变盲目蛮干的做法，彻底摒弃图侥幸、撞运气的省事、惰性思想，坚决将“安全第一”理念根植于每个人的心中、落实在实际行动中，坚决预防和遏制同类事故发生。（2）强化业务保安责任制落实，尤其针对业务范围内的变化环节、非正规作业要及时跟班进行技术指导并监督作业规程、安全技术措施现场执行，把控现场变化因素及时调整或变更施工工艺及处理措施，确保业务保安到位。（3）加大安全监管队伍管理，提升安全监管能力和水平；彻底打击管理性的违章指挥行为、习惯性违章操作行为、盲目性的管理违章行为等，决不姑息，坚决执行好反“三违”零容忍制度。案例6扎哈淖尔露天煤矿胶带运输机伤人事故1、企业概况扎哈淖尔露天矿位于扎旗境内扎哈淖尔开发区界内，属于霍林河煤田的主要存量区域，煤炭贮量9.56亿吨，主要生产优质褐煤，可开采年限计划57年。是露天煤业公司未来发展战略中的主要能源和生产基地，是扎鲁特旗最大的企业之一，是露天煤业公司和扎旗政府的产业支柱和经济支撑。扎哈淖尔露天矿设计采用三种生产工艺，间断式工艺；单斗—汽车—半固定式破碎站—胶带运输机—排土机半连续工艺；轮斗式挖掘机—胶带运输机—排土机连续工艺。主要生产业务有露天采掘，煤炭加工装车外运，土方剥离运输，生产设备检修等等，同时经营汽运煤炭销售，外部煤炭收购等业务。2、事故经过

2009年11月29日下午12点38分3、事故原因3.1、事故直接原因事故当事人的安全防范意识淡薄，自我保护意识差，违章作业。3.2、事故间接原因（1）运行四部安全教育不到位，员工自我防范意识差，是造成这起事故的间接原因。（2）设备没有加装隔离设施。（3）安全教育和安全管理工作不到位。特别是对劳务工的安全教育和安全管理。4、防范措施（1）对107号机尾旋转部件两侧安装防护栏。（2）认真吸取事故教训，做好各种防范措施。把运行四部的各旋转部件：胶带机两侧，滚筒周围都加设护栏。（3）结合此次事故的教训，把事故分析与警示传达到每位在岗员工，引以为借鉴，教育员工加强制度的学习和落实，加强自我保安意识和他人保安意识。（4）加强对临时工的安全教育和安全管理工作，要常抓不懈。不断提高员工的安全生产责任意识和自我保护意识，消除和控制违章指挥、违章作业现象的发生。（5）加大对临时工的安全基础知识的培训工作，提高员工对“四不伤害”的认识，对临时工进行岗前培训和定期培训。培训后，进行考试合格后方可上岗，否者调离工作岗位。（6）抓好班前安全带帽和安全活动日工作。严格坚持“一工程，一措施”制度，安全带帽制度要具体落实到每一项工作，每一个具体细节，不流于形式，不留死角。（7）加大对各岗位操作规程和作业规程的学习和贯彻工作，把操作规程和作业规程打印下发到每个班组，每天在班前会上组织学习，切实让员工真正掌握其中的内涵。（8）做好临时性工作的安全教育。在完成突发性、临时性工作时，要做到有教育、有措施、有检查、有预案、有人监督和指挥。6.2非煤矿山事故案例案例1中石油长庆油田钻井井场闪爆燃烧事故2014年8月11日21时40分，由长城钻探工程公司西部钻井有限公司（简称长城西部钻井公司）代管的靖边县天通实业有限公司“长城40609钻井队”（冒用长城钻探工程公司钻井一公司队号，该队为民营队），其施工的长庆油田采油六厂安平179井在下完油层套管循环钻井液过程中，发生井场油气着火事故，造成井架烧毁、钻具报废及部分设施损毁，直接经济损失约300万元。着火区域主要集中在排污池和井口附近，事故没有造成人员伤亡和环境污染。1、企业概况安平179井位于陕西省定边县杨井镇冯湾村姬塬油田安83井区南部。该区块目的层段为三叠系延长组长72致密油层，油层埋深2190m，平均厚度15m，平均孔隙度8.9%，渗透率0.17毫达西，地面原油密度0.83g/cm3，粘度4.3mPa·s，原始地层压力16.5MPa，原始气油比69.3m3/t。该井为水平采油井，设计井深3339m，垂深2、事情经过8月11日13点30分，该井下入139.7

mm油层套管3449.80m。由于本井采用芯轴式套管头，芯轴式套管悬挂器坐在套管头下部本体内，密封了油层套管环空（阻断了循环泥浆通过封井器和节流管汇通道），采取在套管头下本体旁通阀接高压软管至地面排污池进行固井前循环，循环排量10

l/s，循环时间1.5h。15点30分，钻井队关闭套管头旁通阀进行观察，与固井队协商固井事宜。

16点30分，固井队接好固井管线进行例行检查时，固井工程师马学如发现停泵后高压软管出口有溢流并有油花，为保证固井质量和井控安全，要求钻井队先循环压稳井然后再固井，钻井队不同意。由于双方意见不一致，钻井队向六厂项目组报告有油气浸，项目组主管钻井的副经理王安成决定先循环压稳井后再固井，并要求长城第三监督部钻井副总监杨殿清落实。钻井队因现场储备加重材料不够，关闭套管头旁通阀准备配浆。18点30分，加重材料到井后，钻井队配制密度为1.18g/cm3的钻井液70方。19点，钻井队打开套管头旁通阀，单凡尔排量10l/s循环至21点，注入60方钻井液，停泵观察，出口依然有溢流。随后，继续配制密度1.18g/cm3钻井液35方。21点37分，钻井队开泵循环。21点40分，距井口15米左右的排污池发生油气闪爆着火，着火范围为排污池。着火后司钻停泵紧急撤离井场，其他人员全部跑出井场。23点40分，火焰顺高压软管燃烧至距井口8米左右。8月12日2点，火焰燃烧至井口，火焰高15米左右；3点30分井架倒塌。17点30分，进行现场灭火降温，火焰扑灭。3、事故原因3.1直接原因该井在下完油层套管循环钻井液过程中，井内返出的钻井液直接排放到排污池，钻井液中含有的烃类混合物和伴生气在排污池聚集一定浓度闪爆着火，引燃排污池表面的油气混合物，火焰从排污池顺高压软管燃烧至井口，导致井架坍塌损毁。3.2间接原因（1）钻井队在完井作业过程中，钻井液循环不充分，导致地层油气侵入井筒，形成溢流。9日下通井钻具至井底，开泵循环约50分钟，泵入钻井液约90方后起钻。因井筒容积约130方，循环钻井液量不够