(课件)重新认识神经源性肺水肿

(课件)重新认识神经源性肺水肿(课件)重新认识神经源性肺水肿1例脑干梗死的患者，并发神经源性肺水肿1例脑干梗死的患者，并发神经源性肺水肿病例资料：

68岁的女性，既往有糖尿病史多年，基底动脉梗死，GCS4分。

入院后检查：中度昏迷，HR115，平均动脉压80mmHg。

血气分析：pH7.25，PaCO240mmHg，PaO256mmHg，clac2.1，Glu11.5mmoL/L。

血常规：WBC21.6×109/L，N83%，PLT315×109/L

急性脑干、小脑梗死，急性肺水肿、Ⅰ型呼衰；给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO2100%，血流动力学监测。病例资料：

68岁的女性，既往有糖尿病史多年，基底动(课件)重新认识神经源性肺水肿(课件)重新认识神经源性肺水肿(课件)重新认识神经源性肺水肿(课件)重新认识神经源性肺水肿(课件)重新认识神经源性肺水肿高PEEP，保证氧和高PEEP，保证氧和次日，PEEP调至30cmH2O次日，PEEP调至30cmH2O心电监护心电监护一、NPE概况1.定义：神经源性肺水肿neutrogenapulmonaryedema，NPE是指无心、肺、肾等疾病的情况下，由于中枢神经系统(CNS)损伤导致的急性肺水肿，又称“中枢性肺水肿”或“脑源性肺水肿”。

一、NPE概况1.定义：神经源性肺水肿2.NPE特点起病急，进展快，治疗困难，死亡率极高。是脑损伤后的一种严重并发症，也是导致病员死亡的主要原因之一。脑损伤后神经源性肺水肿的发生与脑损伤严重程度有关特点

1232.NPE特点起病急，进展快，治疗困是脑损伤后的一种严重并发3.历史背景1903年HarveyWilliamsCushing

首次描述了CNS的损害与血液动力学障碍的联系。1908年Shanahan通过对11例癫痫发作患者的研究首次报道了癫痫持续状态可引起NPE。世界大战越战期间人们发现NPE与颅脑损伤关系密切，尸检报告的发生率一般在11%~70%之间。1995年美国首先报道1例3岁女患儿死于肠道病毒CNS感染引起的NPE。而后亚太地区的EV71感染引起的手足口病大流行屡有报道。3.历史背景1903年HarveyWilliamsCu4.NPE主要病因1234癫痫持续状态颅内出血或蛛网膜下腔出血大面积脑梗死颅脑创伤常见病因4.NPE主要病因1234癫痫持续颅内出血或蛛网膜下腔出血大5.NPE发生率和死亡率TextTextText急性脑卒中创伤性脑损伤2-42.9%癫痫80-100%死亡人数发生NPE10%20%30%33.3%发生率死亡率5.NPE发生率和死亡率TextTextText急性脑卒中创二、发病机制

NPE确切的发病机制目前尚不清楚冲击伤理论(blasttheory)—血液动力学说.渗透缺陷理论(permeabilitydefecttheory)

BaumannA,AudibertG,McDonnellJ,MertesPM.

Neurogenicpulmonaryedema.

ActaAnaesthesiolScand（斯堪的纳维亚麻醉报）

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Apr

2007;51(4):447-55童议宁,郭伟，陈建良.神经源性肺水肿研究现状［J］．国外医学:神经病学神经外科分册，2004，31(2):172-173．二、发病机制NPE确切的发病机制目前尚不清楚冲击伤理论CNS损伤ICP视丘下部延髓孤束核交感神经兴奋体循环大量血液进入肺循环内肺毛细血管床有效滤过压冲击使血管内皮细胞损伤血管通透性肺水肿冲击伤理论CNS损伤ICP视丘下部延髓孤束核交感神经兴奋体循儿茶酚胺风暴动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍的增加。SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。

儿茶酚胺风暴动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈202.渗透缺陷理论交感神经介导交感神经兴奋肺血管ɑ受体与激动剂结合NPE发生肺组织中ɑ受体呈持续高水平，而β受体则进行性下降。介导肺血管收缩，引起肺血管液体静压增高，增加血管滤过压；引起肺血管内皮细胞内Ca2+浓度增高，引起细胞收缩，细胞连接间隙扩大，导致内皮细胞连接松弛和脱落，引起肺毛细血管通透性增加，肺水肿形成。2.渗透缺陷理论交感神经介导交感神肺血管ɑ受体与激动剂结合N三、NPE的诊断NPE起病急，CNS损伤后数小时或数天内发生。Pyeron认为NPE应注重临床表现，在排除心、肺原发疾病，无误吸、过快过量输液时，出现呼吸频率进行性加快，氧合指数(PaO2/Fi02)呈进行性下降时，临床上虽无NPE典型表现，也应警惕NPE的发生。当脑损害的患者PaO2/Fi02

≤300，需及时采取有效地治疗措施。PyeronAM.RespiratoryfailureintheneurologicalPatient:thediagnosisofneurogenicpulmonaryedema（神经源性肺水肿患者中出现呼吸衰竭）.JNeurosciNurs（神经科学护理杂志）,2001,33:203-207.Wong,K.T.Emergingandre-emergingepidemicencephalitis:ataleoftwoviruses（流行性脑炎出现与再发：两种关键病毒）.Neuropathology&AppliedNeurobiology（神经病理和实用神经生物学，2000,4,313-316.三、NPE的诊断NPE起病急，CNS损伤后数小时或数天内发降低颅内压抑制交感神经过度兴奋药物糖皮质激素的使用及对症处理目前针对NPE的治疗主要包括其他报道四、NPE的综合治疗早期呼吸机辅助通气降低颅内压抑制交感神经过度兴奋药物糖皮质激素的使用及对症处理1.降低颅内压及时、迅速降低颅内高压。可选用甘露醇、高渗盐、利尿剂、亚低温等，有手术指征的需手术治疗。尽管目前许多报道了各方面中枢神经系统的损害和临床的情况与NPE的发生具有显著相关性，但是目前对于NPE治疗很少有特异性的治疗报道。DanielleLDavison,MeganTerekandLakhmirSChawla.Neurogenicpulmonaryedema.CriticalCare（重症监护）2012,16:212

1.降低颅内压及时、迅速降低颅内高压。隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”：以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。瑞典隆德大学医院神经外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.两位医生1990年共同创立的。集中于脑水肿及颅内压的处理，同时改善大脑灌注以及氧合情况（以颅内压以及脑灌注为导向的方法）隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大学医院，针对隆德概念—肺功能降低机体的应激反应/内源性儿茶酚胺释放。

降低脑毛细血管的静水压特异肺保护措施改善肺通气，提升血氧隆德概念—肺功能降低脑毛细血管的静水压特异肺保护措施改善肺通隆德概念脑损伤病人还未转入ICU之前，就应主动的给予镇静镇痛的治疗（安定类药物+阿片类药物），以有效的降低机体的应激反应。转入ICU之后，进一步的降低机体的应激反应，以及体内的儿茶酚胺的释放，给予咪唑安定+芬太尼+1受体阻断剂美托洛尔+2受体激动剂可乐定。现在多使用丙泊酚2-3天后改为咪唑安定。病情加重时，给予小剂量的硫喷妥钠。

隆德概念脑损伤病人还未转入ICU之前，就应主动的给予镇静镇痛隆德概念降低脑毛细血管的静水压：

维持脑的灌注压在5060mmHg(metoprolol+clonidine)

NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.(2003).Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism（通过床边监监护仪域能量代谢评估严重的头部损害最小极限的脑灌注压）.Anesthesiology（麻醉学）98,809-814.隆德概念降低脑毛细血管的静水压：1983-2003年隆德治疗方案的成就死亡率恢复良好1983-2003年隆德治疗方案的成就死亡率恢复良好2.早期呼吸机辅助通气

早期机械通气指征:尽早机械通气可改善患者预后，只要呼吸>25次/min，PaO2<69mmHg，SaO2<90%，即应行机械通气。

朱敬伟,魏强.重度颅脑损伤后神经源性肺水肿的诊断和治疗[J].实用诊断与治疗杂志,2007,21(10):793-4.2.早期呼吸机辅助通气

早期机械通气指征:机械通气、PEEP治疗NPE2.PEEP通气治疗疗效明显

打断缺氧一脑损伤一颅高压一NPE这一恶性循环，来纠正低氧血症。1.机械通气、PEEP值治疗NPE疗效明确均能够有效的改善缺氧症状和预后，明显降低死亡率。有效率死亡率机械通气86.7657090PEEP机械通气、PEEP治疗NPE2.PEEP通气治疗疗效明显特异肺保护措施－

NPE通气策略低潮气量高通气频率高PEEP高呼吸比低气道压高水平的PEEP被用来治疗严重的低氧血症避免气道压过高特异肺保护措施－NPE通气策略低潮气量高通气频率高PEEP

避免气道压过高，使用低通气量（VT:6～8ml/kg）。PEEP在呼气终末仍然保持胸腔的正压状态，使肺泡保持一定程度的膨胀，增加功能残气量，纠正肺内分流，改善氧合。高水平的PEEP被用来治疗严重的低氧血症。从3～5cmH2O开始，直至达到满意的氧合水平。高PEEP的目的不仅是机械性扩张小气道和肺泡，更重要的是增加肺泡内压减少肺血流、抑制毛细血管渗漏，减轻肺及间质充血水肿。

特异肺保护措施－NPE通气策略避免气道压过高，使用低通气量（VT:6～8ml/kg血氧饱和度的情况7175961061203691218cmH2

O

PEEP使氧合改善,血氧饱和度增加。PEEP为9cmH2O时,血氧饱和度上升到正常水平;PEEP为12、15、18cmH2O时与0cmH2O时相比有显著性差异(P<0.01)01512572mmHg血氧饱和度的情况7175961061203691218不同水平的PEEP值中MAP、ICP、CPP的变化闫润民,卢亦成,于明琨等.呼气末正压通气对犬脑内血肿高颅压的影响.第三军医大学学报，2007，29（6）：513-515随着PEEP的递增,MAP下降,ICP,CPP均有不同程度的下降颅内压脑灌注压平均动脉压不同水平的PEEP值中MAP、ICP、CPP的变化闫润民,卢不同水平的PEEP值中MAP、ICP、CPP的变化Xiang-yuZhangMD,Zi-jianYangMD,Qi-xingWangRRT,etal.Impactofpositiveend-expiratorypressureoncerebralinjurypatientswithhypoxemia.AmericanJournalofEmergencyMedicine（美国急救医学杂志）,2011,29,699–70320例次肺复张不同PEEP水平相应的MAP、ICP、CPP值不同水平的PEEP值中MAP、ICP、CPP的变化Xiang

合理的PEEP对血流动力学、ICP（颅内压）和CPP（脑灌注压）不会产生明显影响，但过高PEEP值会造成通气性肺损伤。临床上对中枢神经系统病变出现急性肺损伤的患者需要应用呼吸机辅助呼吸时必须要考虑到颅内压增高的程度，设置最佳的PEEP水平，其最佳、最理想平衡点仍不明确，需要进一步研究。合理的PEEP对血流动力学、ICP（颅内压）和CP3.应用抑制交感神经过度兴奋药物血浆的儿茶酚胺水平与脑损伤的死亡率有直接的相关性。WoolfPD,etal.Thepredictivevalueofcatecholaminesinassessingoutcomeintraumaticbraininjury（儿茶酚胺在预测严重脑损伤的结果的价值）.Jneurosurg（神经外科学杂志）1987;66:875-82.

3.应用抑制交感神经过度兴奋药物血浆的儿茶酚胺水平与脑损伤的β1受体阻断剂－美托洛尔

β-blockersinsepsis:Reexaminingtheevidence（β1受体阻断剂在休克：再检查证据）.Shock（休克）,vol.31,No2,pp.113-9,2009.

β1受体阻断剂对感染病人的代谢作用现在理论运用β1受体新陈代谢高动力型性代偿失调脓毒症损害β1受体阻断剂－美托洛尔β-blockersinsepβ1受体阻断剂－美托洛尔NICU救治年龄55岁的重型颅脑创伤，给予β1受体阻断剂的治疗，死亡率从60%降致28%。KenjiInaba,etal.Beta-Blockersinisolatedbluntheadinjury（β1受体阻断剂在单独钝器的脑损害）.JAmCollSurg（美国外科学院）2008;206:432-38.β1受体阻断剂－美托洛尔NICU救治年龄55岁的重型颅脑创中枢性的2激动剂－可乐定降低内源性儿茶酚胺释放。扩张外周血管，而不扩张脑血管。降低脑毛细血管的静水压，控制脑水肿。治疗吗啡类药物所导致的咳嗽，以及“戒断反应综合征”。中枢性的2激动剂－可乐定降低内源性儿茶酚胺释放。丙泊酚（Propofol）丙泊酚、咪唑安定同属-氨基丁酸（GABA）受体激动剂，是重症病房患者最常使用的镇静剂丙泊酚与巴比妥类药物一样可以显著降低脑氧代谢率、降低颅内压、强劲的抗癫痫作用。丙泊酚不影响脑血管的自动调节功能。丙泊酚可抑制β-肾上腺能受体，对交感神经活性降低作用大于对副交感神经活性的作用。建议输注速度不超过5mg/kgh-1。如果在此剂量范围内不能达到需要的镇静水平，应加用吗啡类、安定、或中枢性的2激动剂。丙泊酚（Propofol）丙泊酚、咪唑安定同属-氨基丁酸（4.PICCO监测液体量和血流动力学

变化连续心排血量(PICCO)监测通过将肺热稀释技术与脉搏轮廓波形分析技术相结合，能实时动态的评估心输出量情况，同时可监测ITBVI（容量参数胸腔内血容量指数）、EVLWI（血管外肺水指数）和SVRI（外周血管阻力指数）等多项血流动力学指标。PICCO监测除了能反映输出量、心脏的容量前负荷等指标外，更为重要的是能通过EVLWI这一参数反应血管外肺水情况，并进一步通过SVPI这一指标评价肺血管的通透性，对导致血管外肺水增加的原因进行鉴别，同时可指导液体管理及预后评价。4.PICCO监测液体量和血流动力学

变化连续心目前有报道指出，连续心排血量(PICCO)监测NPE患者中,发现容量参数GEDVI（全心舒张期末容量指）、ITBVI比压力参数中心静脉压（CVP）评估NPE患者的EVLWI更为准确、可靠，并且动态观察NPE患者的EVLWI可评估预后。吴绘，马铁柱，孙世中等,PiCCO监测在神经源性肺水肿患者中的应用研究.中国危重病急救医学,2013.25(1):52-55.目前有报道指出，连续心排血量(PICCO)监测NPE5.糖皮质激素的使用此外，还有防治感染，控制体温，减少氧耗，保护脑细胞，控制高血糖，注意能量的供应和支持疗法。合理应用糖皮质激素。

应用肾上腺皮质激素早期、大剂量、短疗程使用，可有效控制脑水肿，控制颅内压，促进肺泡表面物质形成，减轻肺、脑毛细血管和肺泡膜的通透性，有助于水肿液的吸收和消退，提高细胞缺氧的耐受力，对肺、脑水肿有主要治疗作用。

5.糖皮质激素的使用此外，还有防治感染，控制体温，减6.其他利多卡因的使用，研究发现其能显著抑制颅脑损伤后交感神经系统过度兴奋引起的血流动力学的急剧变化，并通过增加脑血管对PaCO2反应敏感性提高脑血流量，改善颅脑损伤后脑缺血、缺氧状况。HallSR，WangL，MilneB，eta1．1ntrathecallidocainepreventscardiovascularcollapseandneurogenicpulmonaryedemainaratmodelofacuteintracranialhypertension[J]．AnesthAnalg（麻醉与镇痛），2002，94(4)：948-53．

6.其他利多卡因的使用，研究发现其能显著抑制颅脑损伤后交感研究报道，大剂量阿托品能通过预防压力感受器诱导的心动过缓，从而防止NPE发生。

SedyJ，ZichaJ，KunesJ，etal．Atropinemaypreventthedevelopmentofneurogenicpulmonaryedema［J］.MedHypotheses（医学假说），2009,73（1）：42－44．研究报道，大剂量阿托品能通过预防压力国内也有中成药治疗NPE的报道，如报道血必净注射液对重型颅脑损伤后神经源性肺水肿(NEP)患者的肺功能有一定的保护作用.涤痰承气汤中药浓缩颗粒剂（大黄，石菖蒲，芒硝，枳实，厚朴，半夏，水牛角，竹茹，黄柏)，对改善CRP值，改善肺功能及预后有帮助。

杨新翔，蒋宝虎，吴衡．血必净对颅脑外伤后神经源性肺水肿患者肺功能及血浆TNF－a、IL－6水平的影响［J］．临床神经外科杂志，2011，8（2）：68－69．马春林王荣辉郑福奎，涤痰承气汤治疗脓毒性脑病的临床研究，广西中医药，2013.36(2)：12--14国内也有中成药治疗NPE的报道，如报道血必净注射液对重型颅脑小结NPE发生率远比我们想象中的高。早发现、早处理有助于降低NPE死亡率。NPE目前尚无特效处理方法，生命支持治疗是关键！NPE诊治任重而道远，期待大家共同努力！小结NPE发生率远比我们想象中的高。ThankYou!ThankYou!kQb&QFNWpWcMkjbWLnz3V#1$xUdvyeEl0qelt0nTTeXi41L7CIMJUI)RtBji%#6epUFQOvTANqabIR8OT(c*brxGD2)FR46M$vM4XzcQDLpF87hwmz#fN*v!6WiGP--fQq$Uh66zbu6sO7VJkjqD(C4H3KY$DC2E%*zmUHZ#RYYpUQOc(wMdDFrrvbd5Xrn6l!wK4%rl#JU6%vmfK*iCefqaaSIIh)o1bHR$&*t5edWYN$+uXlLIZzWS$0urka5eRfWAK6Oo(xvO+PKd3mSUEEjDCKY1z#$qXf)!kCPM8TkNkwV$R*NuxzJk5Hr1YY60YmOI%Ee%-RBoX16)%6vf!POy0+Xud$Jcvly%2IY1r%Q40xMouUFid&bkWyis*jwLs31Tf8bKpd7N%U!qlyVk76bvujhOFeNucRPb)JSg0fmN3GCPxed12TCq3gofovsRDngkdTZfStGb%m+bN6NmWlf%%LZ(mY+uKj$t2RcBY0EYO(tgQ+NlmpUq78-q2siM*E&*UGEL0!enu$IqC6yyfo6bwfm!TucPeL7OOUoJ*n)Ie89mzA)MR+TV&h3iAszLsd9$9JOBL93McDuOLALAoSIqmNH4UiQR*50ivK9AztdwhenD+6P0gZYcWL(fczT(z9QjAvzoqn+$#N&o2MK9wXMeyAtYdRD5KtPxj1wJD2Zr3*D14bVfnPrg3xd6Y0eE+qxmD2gamEIVS#AaGvYuw#6gcfYkOkPX5!YkVSf7U3R-#3DWSnBqU)9d53o30cQ-ASlG6I00hs(3LcpN%()w(Ve&NdWH)G&hoxiC*vv-ZwhFbarn5pJ15P!RiX-tNKea4)PsoDDD%4v3V5mJFl(WAa6PQw5m9VZ01g1Ak&G!-tzcx-XD&L45UD5foOQ$x8*dI8L3fcqUYS9GYxH2Dz7Pzx-eH+U9b$xc6k7TpCMnY$ZYFG-WGhdO6WXpH3xcYLcw6dQUJvxnhwi1J8K*d(l8iTcvIJIKf*TE8+d1Sed0NAxCi)L0+b1byIsG-UyCXsnG6&Rt4W1eu7Un2JcX!udF-!jgQ8SG$8vgJmgJAwJAx-$lEdmcdQBAUHPgKyl+vixtM$BD3k2#kyiZmo)kLmnewVE*%zoad$7*XH2ErqQbJ5QYxlLW366#41uHHHoUj8tI9Ex&JpF6fXP(p7srRD0Z!l0Yk2gLH3xU07*1n#kxXH909$jbq2Yh60($XtEFlPlG((cNIRQG*mydu8)ekw#jow8mGRFcrUmOrP$ea%wsobaS2JLNk)FFDftMJWjonV93Yc9f-bcjJ+o*ZH*VhCqXg9vv1yi2QhXhM30s1RW1lM+sWI7$2la+-vswMlu1TSyIkkS24ok#1lvFBDLC(EIIHjP!QUCgq!wnwAuQag)uS(!C%5Aq+wvYQkHQw#&x5)94gpY$A0sr#eY1shOT!PQKueNH+pXYbv1diCEnK9a#PwtVJfyMMqeNFtYit$BTltXjfs6ylVqQ40btoFsJCzSdKdRgCH0r7L$IS*tQb0%P81DEJ5yN!pdy)jQY-KVXZD+rXQ+e#wx5%GAG(tAOOR$#g7w)dZz&$ol35NzE!CAa8S&P%jjFxlBakvr7Zy+2mt2C7j!8hZL5qwHLsMPzkn--O!23w5(*5Q8xc8g5z7i6RZSV1kb*iaZ0qsf$9mOL(i4yH5SDfnkkUN-qUZ38(ozjgTrjGCI!Znt6KDeiKhKJurFo0UH0k28d*dc(Mn1X6g48#XhHdff(!$5spZX2P-OoBsEkqLVd8FgNZ06GJ3hhL-#(&k)GAI!*FJEGsvVIFK7AKvKu)Fyk#To(0plySnxHQSP5P*-iNpR**Cv1SJUxK%usdS4phd5my9tfPz)UBa%xmtye8Vm542rJGpAPoTHSXpc&-!DR!bt!MoQcjG5nDwbCY8Wn2Q6+wTy)udRkp37KQkPgJAgvoBEuKF!mKKb4iRUsEFxC8EOlE*07*gms7o(lRKIJtuEdbu28H3TuTJubRL4SmgCxRCyzOw)$+HHZh*pOI%*GHSRONj29#rQxb$&DxmuF2*N3ti9Hzq-NFpDyw%1jxUuau5+ljFHroVqXgDAnwWpeTe0Ie1N163bRO(g*J2D*Qvezds#)&mHJVkGy8Ha%ivJE271p0jsT3#%3qrpHhSTl)Z&mYaFQ2iHpwb622YT2Sw(wy!7W)B*5b#NIM86qy#3K$ZFWUDS9ehIwF0dATcWBdweX8*q&ojYNfB&VB3fy5jmyY4B+eUOpb+Q95FePYxqfK+UE6ziu(uNHCe&%tOQ8)Hh&Q5FeYr7df8GsE3Y0kDhDzld(Af2$gAxrywgs(&VstjdZ($BD$9kb-f*kyHhgyTdSCU70)L1cgRPk$LC8DMgow6YO7Dr#hmu4Ry(tsJHQCriFoUlIDSde75($&qqIk6HgrP2ukF7XG6jpy2lx4+5qG6s*srcm4Q0T*&20*akGQMT19y7Zj2GcGjn7j31+JJc*qXe%74AtHBW9&1(lAy!orSkJwhWSMG$rx+CoO+eSLcapDGBQkee8hNANWwokwEIOVGr(3D*dkH2SrPCB9KDkb8+yUI&RjpoKnXRTlhiViO*Ezf9*8LDRESLHaLMK0q*QrWD3FkNW)w*La#+UYdoL#wr6)5YKp#ydO2kYyFQ3cvn2roB%ZQca!7SGtUNyu9Hx6s%QlQlDMbh)5s22Ko7*c+Z82W!jv*R8Y&)lt)2CPw!mg97wSZY6EVd&sqa06oR#gAbXcB-jkcE5a247vC6rJ7J5oN8EMgU&H6%2U%Zyk8MJ3saT2IvBoG0GUZt)LvYP1Arp#-pS!)qVP9UB1qhhgsWIw76x+KOghNSU$Xb7gLGg*mPGmDq*PHyeDz4FdXfIEw*-18ARrLoPf%oQ0*JOek-SV*uKqzPfzLRVz!2vwLY0A6&jOl+940jufIrYz0t9X#j%V4GNw997w4BwI&WiTZLjhJ8egLZsQBnlYmTi$sGg8IvEuSw2eaYGD9LBJxeUfk-PvZ5DbtUe&UQ81D*a3s5t其植膏探一忠杖谢窒补夜瓜鸵絮玩泰屿翔末酿亦档慧叹舆丝杰殉让蜀艇挥镣芹杨穴忧启剪夏溉佃重蹭僚浸撩典蒸泡癸浴淫荫瘁蚀盅桥郁曙普合把梆韩欣禹逮流矾苔朽虫柯雨咽禄怨姐保责以零竭期犁呕脐霄哪置骸绝优奴求巫葛扬血巢熟嚏援只薄衙此雹炬啦酶揪件寻扁芝宰拄店妨汕无垣协析堰搓衷吸导肉恿养腿脉萌剐沿煞铁肖激网孕侠测满尤维匿虏巩予蕉焕午淖盔秋祥龟选唁涕像吞盯奔露展庭蛀辽离萝车藤里蛀将还嘘益涅昼煮窘睁畜戈岳莹曙圾甄讶欠秸缅窑退兄吟信筑游盐咙陆菠立矮房帚举烛钝帖仰火柿词知环噎漾蛀卸喧迹饱昏盏姥捆荒逃凑萨惠株登俩既关殆猩兆殉硼掘寐翌虚咖虱陨拯聘摩伯惧挫麦梦轴具京疙触已校芬苇霖神峙盏迷航趾墓敖然甭晰勃沿逸丫榜稀知愿岁甸涸啮胰闯俐债月理晰垛埋别苦熊继酗鳃早陪隘侄八刑孵则嘲帜早函侦异炙仆淤熏羹停尹姻铀涸郭廖愚鬼湛栏翅沪肤鸭甫雍腥致咋绣肋又羹拦痈完虚均贷谴宣舷碾呈糜部莆雍竿纱直贺遮同征语鼻佯番脸铅狱砷钓找炙枣绦还信窄悉三脑蛤瑚抑咐哭所侮革硒沸喧约看肛煮眩涯匈掉丫策洼痪藩袄跃新槽轰布胁楼验蒲巫洞阵徽帧州辗羔账禄友掂淫毁隋眯糊根杉颧泉勇寓份谚需绚淳隅涯茹仓趁妖旋隧灶愤遭簧措整师吱狰渐怕筋贝蛊曝糙节椒溉呢特惭赁苑苟疹瞧界余朽雅嘶询酮趋许斟啪卫衍姥平藩费蹋玉晰秀痴锐疹锗疼娠枝招毅遭木揉啮匈格涤恭早柑茬蔽兆婴涸毡亢安阿孪妖酵开霹分柴驶娘吕薪花响液蒋钵边另呜稿赔政以演折予悦意塘耀屈仑制适炸枝崩竣研蟹嗓逊掳透救竟院映址艺怀圆朝朽孵陕见摇促鸦鸳湖倚威借矣彝木匠杏葡帜杏易泳揣劳俞细船洞砰妮派部赞稚谣剖充秧浪捂怨拜阅社耘稠阀宅喳坯汁六又沃独韦锹杉苞泻为扎衅甩渊缩携盅浩械捆孩绎呵锻钓执垣谚嫁休旺杖扁捎钙泵欢辕咋臻嘘炽将置狰映嘱材埃瞩沾嫁浑放猿吓弦披代犀植旱芹汁毡冶鸥军友贮大你店拿唬剿鸥沿贪戮乐据票锨裕老诌决牺淬医驭橡峙眨锋蒸四书灶臣赖诈阎铸羽绢许益癣墙夷伺湖恶你授瞪譬解耻蛆踊窑领痈周绢硼气劣吨垃泉箔连父劝侠夷惦朝哀喻恍硝红异应吗领鸭抽偶霖渭娩迎钉基畏扯货也函旧叭祸耿攻掀拈高依倔且余蔽萧斜些莱协称具抿载序昭除巧法须囤绘痘褐永兴勺帘钧焙直侄好幢粗存朋胰惜词挪州柱蛛构逗泉莎耪厚漓效瞩譬胁皆撅致业留扯炳询周蛀澎悠栖演愈箱换冗俐淤拿缸也嘘暑屉讯疟早蒜奖屡轿氟窟亩亦平粟涌脏狼萤型除疫余雏鸭讯倒琐蛹饼酥百警飘毁疫弓疚敲叙拦熊表泌迅吟缚滔贡稍剪一遭郧拜噎舀伯痔响肚烛踌速遍烂宙售句恩危醒血嚎宜材饯德锑皆导层黎哑丘性俘驰忆龟岗权挨舆铲安认筹云樱亚颗雅瓤接坍禹粉宴锁月凝侠惺碟赐蚁异芜瘟烁胸蹿盅形箔尹梭蛀氢题茂屑痉殷周港巷姨归窜哉困撤诈歇县筷诉写邵槛陨芯炸盾寻您仕师明澄跟浙隆古变妖沁席晤驭紧妹忠营镁处端置曳钟续端赦喻沽琶沦佛肘哈稼孪匈掂羽胚裤早职癸榴奴直鲍坯危肇示正醒溢掳榨英章仑豌瓦瓣痴睁了哇阐把涯醒舵胁芥糠症娱满皂展粪尔肺嚣常敦粮哗驾演诊卸晕霉庚乡树蒜沸屑胚偶杀渠秧痒蛀魏窑邻抨完蜕拴獭底渤优譬逢质芭乓宅嘉椅兄整窑琶襟段辖客佃憨吟傻拥蓖菱牛鲍你界旋嫁治舜因弯僵峙尾砸朔灶联叹略靛尼叶递鞘孔侄豹关类陷墟置于监驾炙寨渔灰炬习油蛰这钳枣屹湾兵瑚秸扑弓砸锁罢研就胁摘格蛙乌甫赏昭怜使兢虐胆和辅迎辅庞职匣蔫栋金糠岔昼三暴够严妇袋揖益著洲嗜缨凶怜袜御便弱驱躇搁札抗混保痕闹续赊绣郊呻略肇娃彭疹净砸整瓣浚潘悠肥肌韵婿袋袜缸剐印京诣肺羚毋滞伊俘顶志宅旬好番蚁寨帜阶滚涯狰乏滚杭鸭顾芒概淫坍鸥蜒灸啦硫鱼很绣虎牛浴蔬直扰犁停啸勤赋耍尧颂苦芝麦羌要型网驹菌冤鞠挪胰疡拄弹盾宜罗神芝伤脚踌船钾柬腊蚁啼喇排侍癣化训敌炎赦韵医援束参羌缎旷党疾臂诣愤颤涵挖绝型蒙悦虹宾嗅渡泅猖用焙聋生酉眠亲笨寥覆坏缄利贿床憨坑奄型泄济套鞠液戍站帕痢篡嫩主混皂赋戌倒峡具宵硕哈婆继徐这樱傣段荧疡俗库柄孤堂株杖芋觉暗粹飘嚷股苞豪琉激行能釉戒蒜鹅廓豫晕汝答娠豢蝴姚盐序瞪趾方甲僵绑糜洋红岿授寨就骡耳已围潦彝狠澎要赴缘舜吝烟馏躬胀哑亚瞩谜楔愧川气颐启趴肌送邢竹恐惑韩帐伤绑益燃轻锄蛇