降低部分负担对幼儿医疗利用影响以北市儿童补助计画为例

降低部分负担对幼儿医疗利用影响以北市儿童补助计画为例報告大綱前言實證方法資料來源選樣條件實證結果結論研究動機台灣於2002年實施兒童醫療補助計畫內容：三歲以下參與全民健保之兒童補助其門、急及住診部分負擔費用：每年約支出18億左右目的：促進兒童身心健康效果：公私部門的所得移轉v.s.增加幼童的醫療使用健康保險的價格彈性文獻回顧-國外文獻研究部分負擔最有名是RandHealthInsuranceExperiment(HIE)，探討部分負擔與自負額對於醫療利用以及健康狀況之影響。由於健康保險的部分負擔是投保人選擇的，所估計的價格彈性可能為偏誤。Rand以隨機試驗的方式，排除內生性問題花費8000萬美元1974年開始進行試驗，實驗時間長達五年價格彈性：-0.1~-0.2。部分負擔對門診較住診影響大。文獻回顧-國內文獻（1）健保實施前利用不同醫療保險（例如公、勞、農保）和無健康保險者之間部分負擔的差異，來分析部分負擔對醫療使用的影響。彈性值：-0.1~-0.95（陳炫碩,1990；蔡宏毅,1992；李竹芬,1994；李卓倫等,1995）未排除價格內生性：僅陳炫碩(1990)試以工具變數解決此問題有無醫療保險的樣本間的特性差異甚大文獻回顧-國內文獻（2）健保實施後：所有政策變動一體適用研究方法方法一：利用政策變動前後相對應的醫療利用變化來推估，但此法僅觀察到「實驗組」的變化，無法掌握「控制組」的趨勢方法二：以享有免部分負擔者（重大傷病、低收入戶、921震災災民）為控制組來控制整體趨勢彈性值：-0.048~-0.82（陳聽安等,1998；劉文玉

,2000）缺點：方法一：無控制組排除共同因子的影響方法二：實驗組與控制組特性差異很大北市兒童醫療補助計畫文獻許君強等（2006）研究時點：北市2001年2月取消六歲以下兒童門診補助研究方法：以北市兒童為實驗組，其他縣市兒童為控制組，利用DID法進行研究結果：發現門診次數明顯減少，但是急診有增加趨勢胡登淵等（2002）研究方法：以北市與澎湖縣六歲以下兒童為實驗組，其他縣市為控制組，使用負二項分配縱橫面隨機效果模型進行分析結果：顯示部分負擔對於輕微病情就醫行為抑制效果較為顯著。研究目的兒童減免部分負擔是否提高醫療利用？兒童醫療補助計畫對於不同家庭背景（如所得）的兒童，是否造成不同影響？研究設計實驗組:北市控制組：北縣實驗組:北市控制組：北縣1995/12-1998/10○×××1998/10~2001/1○×○×說明：(3)台北市門診(含預防注射及健康檢查)補助掛號費50元，急診補助掛號費80元。(4)部分負擔補助金額則依中央健康保險局之規定，門診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為150、100、50、50元。急診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為420、210、150、150元。住診部份則依病房種類及住院日數規定不同的部分負擔比率。表一：北市兒童醫療補助計畫門、急、住診之制度演變(5)○：表示有補助；×表示無補助。組別1-3歲4-6歲(1)北市兒童醫療補助計畫補助條件為符合設籍北市兒童，且其父母之一(或監護人)設籍並實際居住本市滿兩年者。且在台北市特約醫療院所就醫的台北市居民。(2)門、急診補助項目包含掛號費與部分負擔，住診包含部分負擔。研究設計實驗組:北市控制組：北縣實驗組:北市控制組：北縣1995/12-1998/10○×××1998/10~2001/1○×○×說明：(3)台北市門診(含預防注射及健康檢查)補助掛號費50元，急診補助掛號費80元。(4)部分負擔補助金額則依中央健康保險局之規定，門診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為150、100、50、50元。急診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為420、210、150、150元。住診部份則依病房種類及住院日數規定不同的部分負擔比率。表一：北市兒童醫療補助計畫門、急、住診之制度演變(5)○：表示有補助；×表示無補助。組別1-3歲4-6歲(1)北市兒童醫療補助計畫補助條件為符合設籍北市兒童，且其父母之一(或監護人)設籍並實際居住本市滿兩年者。且在台北市特約醫療院所就醫的台北市居民。(2)門、急診補助項目包含掛號費與部分負擔，住診包含部分負擔。實驗說明(I)自然實驗1998年10月前補助1-3歲兒童1998年10月後擴充至4-6歲兒童實驗組與控制組實驗組：北市兒童控制組：北縣兒童→比較保險擴充後，北市和北縣4-6歲組的醫療利用差距實驗說明(II)可能問題北市、北縣兒童並非完全類似價格內生性：導因於家庭的遷徙行為無法證明部分負擔與醫療利用間的因果關係研究設計實驗組:北市控制組：北縣實驗組:北市控制組：北縣1995/12-1998/10○×××1998/10~2001/1○×○×說明：(3)台北市門診(含預防注射及健康檢查)補助掛號費50元，急診補助掛號費80元。(4)部分負擔補助金額則依中央健康保險局之規定，門診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為150、100、50、50元。急診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為420、210、150、150元。住診部份則依病房種類及住院日數規定不同的部分負擔比率。表一：北市兒童醫療補助計畫門、急、住診之制度演變(5)○：表示有補助；×表示無補助。組別1-3歲4-6歲(1)北市兒童醫療補助計畫補助條件為符合設籍北市兒童，且其父母之一(或監護人)設籍並實際居住本市滿兩年者。且在台北市特約醫療院所就醫的台北市居民。(2)門、急診補助項目包含掛號費與部分負擔，住診包含部分負擔。研究設計實驗組:北市控制組：北縣實驗組:北市控制組：北縣1995/12-1998/10○×××1998/10~2001/1○×○×說明：(3)台北市門診(含預防注射及健康檢查)補助掛號費50元，急診補助掛號費80元。(4)部分負擔補助金額則依中央健康保險局之規定，門診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為150、100、50、50元。急診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為420、210、150、150元。住診部份則依病房種類及住院日數規定不同的部分負擔比率。表一：北市兒童醫療補助計畫門、急、住診之制度演變(5)○：表示有補助；×表示無補助。組別1-3歲4-6歲(1)北市兒童醫療補助計畫補助條件為符合設籍北市兒童，且其父母之一(或監護人)設籍並實際居住本市滿兩年者。且在台北市特約醫療院所就醫的台北市居民。(2)門、急診補助項目包含掛號費與部分負擔，住診包含部分負擔。實驗說明(III)差異中差異法（DID）：控制實驗組和控制組間基本差異，排除無法直接觀察到因素干擾。樣本選擇：出生即設籍北市、北縣者，排除因政策而遷徙的樣本兩組實驗：1-3歲v.s.4-6歲1-3歲：沒受到政策影響4-6歲：受到政策影響以兩組實驗結果反覆驗證其因果關係實證模型資料來源分析免部分負擔政策需要三方面的資訊兒童醫療利用就醫院所特性兒童家庭特質健保資料庫記錄了所有兒童的醫療利用使用一致性的病人及醫院代碼，可串連兒童家庭背景以及就醫院所特性整理為一個以兒童為單位的縱橫面資料（paneldata）資料期間:北市於2001年取消六歲以下兒童門診補助，故資料期間為1997至2000年。資料清單醫療利用門診處方及治療明細檔（CD檔）門、急診就醫資料就醫院所特性醫事機構基本資料檔（HOSB檔）醫療院所所在鄉鎮醫療院所權屬別醫療院所層級別兒童家庭特性變數取得方式（1）承保檔兒童：性別，出生日期投保人：投保人代碼、投保金額、投保類目，加退保日期稱謂代號：兒童與投保人間的親屬關係根據健保設計，兒童的投保人應為其父或母，藉此取得兒童家庭特性。

兒童家庭特性變數取得方式（2）兒童數依附同一投保人之12歲以下兒童數單薪家庭：健保規定有工作者必須單獨投保根據配偶是否依附，判斷為雙薪或單薪家庭薪資所得高低以投保金額推估投保類別：區分為公保、勞保、和其他代表兒童父或母的就業身分。實驗組選樣說明台北市兒童醫療補助計畫補助對象之條件參加全民健康保險年齡為六（足）歲以下設籍北市且其父或母（或監護人）設籍並居住北市滿2年者。第一項條件較為容易處理第二項條件須以足歲計算，增加資料處理難度，且會造成政策效果的不連續(參見圖一)。第三項條件以健保資料庫內容無法獲知，加上須避免內生性問題，處理方式於後說明。

設籍與居住條件健保資料無法獲取設籍與居住資訊設籍北市選取兒童病人代碼第一碼為A者，即出生時設籍北市者。居住於北市健保中紀錄就醫院所鄉鎮於「半足歲」內使用醫療資源過半於北市之兒童連續居住觀察期間皆符合居住於北市之條件。可排除受到政策衝擊，為了享有補助政策而遷入北市者。控制組選樣條件說明選擇北縣為控制組之理由兩個縣市平均所得水準相近兩個縣市隸屬同一都會區，地理位置相近。選取六鄉鎮：板橋市、三重市、永和市、中和市、新店市、新莊市鄰近北市區內人口達二十萬以上選擇設籍北縣，且連續居住北縣六鄉鎮市之兒童做為控制組樣本。敘述統計-表四就4-6歲兒童來看，此制度實施後，實驗組與控制組間的差異，與制度實施前相較，擴大為1.04次。另對照1-3歲兒童，制度實施前後北市與北縣1-3歲兒童差異變化不大。由此可知，兒童醫療補助計畫確有達到提高門診就醫次數之目的。實證結果-門診減免部分負擔平均增加兒童門診次數1.592（0.796x2）次，佔全年醫療利用7.9％所估計的價格彈性為0.08。RandExperiment