三级中医院评审标准细则表

任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求未制定中长期发展规划或发展规划为体现以中医为主方向，不得分。无相关资料，不得分；缺一项，扣无相关资料，不得分；缺一项，扣无相关资料，不得分；缺一项，扣分。相应的设施、设备、人员队伍未纳入医院年度工作计划，扣分；查阅相关资料。现场考察。计划、准细则表医医院中医药特色评价指标体系及评价细则(试行)》为目而制定。查阅医院中长期发展规查阅医院中长期发展规查阅医院中长期规划、年度计划和总结等相关资评价细则分值覆盖多个区域，以提供高水平中医药特色医疗服务为主，并兼顾预防保健和康复服务，承担相应的高等中医 (医学)院校教学和科研任务，是区域性的中医医疗、预防、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。《三级中医医院基本标准》，技术能力和服务水平符合中医药管理部门相关规定。设施、设备、人员队伍，建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接工作流程，能提供24小时急诊医学和临床检验服务。层医疗机构对口协作层医疗机构对口协作 (续)区卫生服务工作，有工作计划和实施方案，专人负责。1.2.2承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。健康咨询等多种形式的公益活动。承担政府分配的妇幼保健、慢病防治等公共卫生服务。内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援对口支援协议书等相关材料。查阅相关材料并访谈有评价细则分值实施方案，扣分。未制定相关的制度、培训方案，不得分；措施未落实，扣分。染率≥10％，医院感染漏报率≥，不得分。无“治未病”中心，不得分。未承担政府分配的妇幼保健、慢病防治未建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，不得分。措施未落实，数据不真实不可靠，不得分。一项不准确，扣分。未承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防(续上)任务和配合突发公共卫生事件防控工作。作用的通知》要求。明确医院需要应对的主要突发事件策略，提高快速反应能力。建立医院应急管理的评估与医药继续教育的要求。1.4.3承担中医住院医师规范化培训和中医类别全科医教育项目。训下级医疗机构专业技术人员提高中医药服务水平，推广中医药适宜技术。1.5.1确定与中医临床密切结合的科研方向。重点专科(学科)的研究方向稳定，主要研究课题与重点病种相查阅相关资料及实地考查阅近年教学任务书、教学计划或教案、教师评估查阅院、科科研规划。评价细则分值无医院应急管理的评估与持续改进教学师资、设备设施未达到要求，未承担教学及带教工作，不得分；教学任务书、教案、教师评估表，每缺一项，扣分。扣分；未落实，扣分未承担省级和国家级继续教育项完整，扣2~5分与重点病种结合不紧密，扣分应用的激励机制。查阅原始记录、奖金分配方案和激励机制实施细则。无相关内容，不得分；未落实，扣分。中医药文化及医院服务中医药文医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求。等医院价值观念体系中充分体现中医药文2.1.2.2医院发展战略体现发展中医药事业，提供中医查阅贯彻落实文件的会查阅相关材料并现场考评价细则分值无相关会议记录，不得分；未制定实施方案，扣分。无医院宗旨或未体现，不得分；体现不充分，扣分；正在征集或制无发展战略或未体现，不得分；体无院歌或未体现，不得分；体现不充分，扣分；正在征集或制定过无院训或未体现，不得分；体现不充分，扣分；正在征集或制定过无院徽或未体现，不得分；体现不充分，扣分；正在征集或制定过诊疗行为不规范，每人扣分；诊中医药文断完善行为规含中医药文化特色的服务文化和管理文化。 2.1.4．建筑风2.1.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手廊、候诊区、诊室、候药区、住院部走廊、病房、医生办公室、护士站、治疗室等，医药相关知识。疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣分。评价细则分值医院员工言语仪表不规范，每人扣未制定相关规章制度和《员工手扣分；未开展培训，扣分。庭院建设未体现中医药文化，扣未宣传中医药知识，每个区域扣用中医病名或中医术语，每个区域扣分；部分有或未与科室中医药特色相结合，酌情扣分。未宣传中医药知识，扣分。2.1.5为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，急诊与门诊候诊区、医技约诊疗服务转科服务流程比例。分配政策，开设晚间门诊和节假日门诊。，减少就医等待。患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协和标准，加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。考察。考察。考察。考察。考察。评价细则分值无预约诊疗工作制度和规范，无操作流程，不得分。预约诊疗工作制度和规范、操作流程不完善，扣无开设晚间门诊和节假日门诊激励门诊布局不合理，门诊管理制度不完善，便民措施未落实，扣分。各服务窗口等待时间≥10分钟，(中药饮片调剂等待≥20分钟)，准确，扣分。作制度和标准不完善，转诊、转科患者的交接不及时，扣分。院服务(续)诊绿色通道管危重症患者本医疗保障服患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的疗机构建立急诊、急救转接服务制度。加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。2.2.4.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措示基本医疗保障支付项目。疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。考察。考察。考察。考察。考察。出院后患者健康教育未落实，患者康复知识未掌握，扣分。已出院患者对医疗服务的满意度≤评价细则分值首诊负责制未落实，急诊、急救转接服务制度未建立，不得分。急诊未执行检诊、分诊，救治急危重症患者流程不合理，急危重症抢小时，扣分。急诊未分区救治，扣分。未建立住院和手术的“绿色通道”，急危重病服务流程不规范，未提供连贯医疗服务，扣分。医疗价格收费标准及基本医疗保障支付项目未公布，管理制度和相应保障措施不完善，扣分。无医疗相关知情同意相关制度，扣分。加强投诉管理，及时处理患者投诉。易懂的方式、语言开展医患沟通，规定事项履行书面同意手续。尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。及方式不明确，扣分。投诉后未及时解决问题，扣分。实行履行书面同意手续不得分。未考虑民族风俗习惯及宗教信仰，扣分度，准确识别身份医疗卡编号、身份证号码等)管理。。亲自向患者或其家属告知。新生儿室之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登3.1.5使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科(室)，手术室、急诊室等部门，以及意现场抽查就诊患者身份识别。现场抽查诊疗患者身份识别执行情况。抽查。查相关资料评价细则分值诊疗患者未执行姓名、性别至少2者身份，不得分。实施医师无亲自向患者或其家属告措施落实不到位，扣分。重点部门以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者医务科、护理部无相关记录，不得况下医务人员之间有确执行医嘱况下医务人员之间有(续)手术部位及术式发生错误医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时核查；事后及时补记。3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后程。3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。抽查。抽查。抽查。抽查。抽查。抽查。常规诊疗中执行口头嘱，不得分。无双人核对，扣分。执行口头临时医嘱未完整重述确认，执行时未双人核查；不得分。评价细则分值无相关制度与流程，不得分。有制度和流程，未准确执行，扣分。无相关制度与流程，不得分。有制度和流程，未准确执行，扣分。无手术部位识别标示制度与工作流程，不得分。执行不力，扣分。无手术安全核查与手术风险评估制无手卫生设备和设施，不得分。监不力，扣分。3.4.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相包括器材、环境、医疗垃圾处理。一名医护人员手卫生不合格，扣理，提高用药安全3.6建立临床“危急值”报告制度生求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。报告制度与工作流程。危险，采取有效措施防止意外事件的发生。流程。抽查。抽查。抽查。抽查。评价细则分值特殊药品的使用与管理，一项不符分。转抄和执行医嘱未按核对程序执行，不得分。漏一项，扣分。无临床“危急值”报告制度与工作无知情告知，不得分。护理服务无障，不得分。措(不良)事件3.10鼓励患者参与医疗安全活动的工作流程。3.9.2有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全(不良)事件报告系统》网上自愿报告活动。系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。3.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选部位确认、药物使用等。无压疮风险评估与报告制度、压疮诊疗及护理规范，不得分。漏项执预防压疮无护理措施，不得分。护理措施未按个体评估落实，扣分。评价细则分值无相关制度与非处罚性措施，不得无网上自愿报告的材料及激励措无“医院安全文化”建设活动，不无相关的健康知识宣教资料及教育，不得分。无协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择，扣分。患者对医疗安全的措施不理解与接4.1.1.1中医药专业技术人员在院级领导、临床科室负责人、药剂部门和医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人中的比例达到要求。4.1.1.2中医药专业技术人员在执业医师(含执业助理医师)、药学专业技术人员中的比例达到要求。4.1.1.3护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训(培训时间不少于100学时)的比例达到要求。供平台建设基本规范(试行)》配备从事中医预防保健服务的专职人员。领导班子中中医药专业技术人员≥60%。中医类别执业医师(含执业助理医师)占执业医师比例≥60%。护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训(培训时间≥100学时)的比例≥70%。无配备从事中医预防保健服务的4.1.1人力资源配置符合中医医院功能任务和管理需要和《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》要求。医院管理人员、技术人员的配备以中医药查阅本年度人事档案及相关证4.1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度无中医药专业技术人员资质认无中医药专业技术人员资质认扣分。其他卫生专业技术人员的聘用、考核、评价无中医药的分。无建立专业技术档案，扣分。用、考核、评价管理体系，对其他卫生专业技术人员的聘用、考核、评价有中医药的内容和要求，建有专业技术档查阅相关材料并抽查查阅相关材料并抽查点专科(学科)带头人及继承人选拔与激励机制，并认真组织实施4.2重视人才培养和卫生专科)带头人及继承人选拔与激励业技术人员中医业技术人员中医药知识和技能培训酌情扣分，无落实，扣分。4.2.2有以中医药内容为主的卫生专业技术人员岗位培训和住院医师规范化培训、中医药继续教育和人才梯队建设制培训，开展各层次师承教育和西医人员学习中医等教育培训计划并组织实施、定期考核。无中医药内容为主的卫生专业技术人员岗位培训和住院医师规范化培训、中医药继续教育和人才扣分，部分落实，酌情扣分。无中医药专业技术人员“三基”培训和中医药新技术培训，不得4.2.2有以中医药内容为主的卫生专业技术人员岗位培训和住院医师规范化培训、中医药继续教育和人才梯队建设制培训，开展各层次师承教育和西医人员学习中医等教育培训计划并组织实施、定期考核。4.34.3贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害防范的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防施、应急预案、处理与改进的制不得分。未实施，扣分。五、(一)临床科室质量管理检查。2．检查病历时要由专家随机抽取，不应由医院提供(下同)。检查时，床科室(不含重点专科)进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。查阅相关材料；实地考。科室建设与管理指南 (试行)》的要求，开展的诊疗技术及服务项目满足临床诊疗需放射科、病理科、消毒供应室、营养部)。门诊、病房、急诊设置与设施每个酌情扣分(每个区域最少扣分，备符合中医医院临床科室建设与管理指南 的诊疗技术及服务项病及中医优势病种诊5.1.1.3学术带头人或学科带头人、学术继承人、护士5.1.1.4及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、5.1.2.1制定完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方5.1.2.2定期对诊疗方案实施情况及中医优势病种的疗查阅人事档案查阅工作记录等资料并查方案实施情况、制定优未开展病例讨论，不得分；病例讨开展中医特色服务项目的数量未达规范中综合运用中医药诊疗方法不突建设期间诊疗方案未优化，扣分；诊疗方案缺乏优化的依据，扣分；5.1.3严格执行《中成5.1.4．不断提高中医诊疗水平和临床疗效效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。5.1.2.3诊疗方案在临床中得到应用并持续改进5.1.4.1中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能(含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用)西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。查阅诊疗方案并与申报初期相对照，抽查出院病抽查近年病历查阅近年门诊中成药处方查门诊中成药处方抽查近年病历现场考核不少于中医类别执业医师(含学科带头名)。抽查近年归档病历优化的治疗方案未能在病案中体现，扣分未辨证用药，每种扣分。有不合理用药(不合理配伍，不符合联合用药原则)，每张处方(每份病历)扣分。用法、剂量错误，每张处方(每份病历)扣分学科带头人或科室负责人技术未掌握，扣分；方剂未掌握，扣分；其他人员技术未掌握，每人扣分；诊断与鉴别诊断不准确每份病历扣5.1.4.3上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作5.1.4．不断提高中医诊疗水平和临床疗效(续)中医方药记录格式及书写符合诊疗水平和临床疗效(续)中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规5.1.4.5手术病例能正确配合使用中医药治疗5.1.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能抽查近年归档病历抽查近年归档病历抽查近年度归档病历查阅相关材料，现场访谈并抽查不少于各项措施的查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣理法方药不一致，每份病历扣分。无中医药治疗方法扣分无成立质量控制组、未制定相关核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标的或未开展质量控制、质量控制、监测工作不到位，酌情扣分(最少扣疗科目名录》中中医专业命名，以中医脏腑名称命名，以疾病、症状名称命名，以民族医学名称命名。中医医院临床科室2．中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。民族医诊疗设备)是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品(包括所需软件)。检查时可参考《国家中医药管理局办公室关于推荐第一批中医诊疗设备的通知》(国中医药办函〔2009〕116号)中的设备目录，与目录中的设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致。4．中医诊疗技术项目是指《全国医疗服务价格项目规范》中所列的中医类服务项目。5．医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。6．中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。五(二)、重点专科质量建设1．对每家医院的2个重点专科(专病)进行检查评估，每个重点专科分别打分，最后求平均分作为该部分每项指标的实际得分。2．各医院被检查评估的重点专科，按以下顺序依次选择：国家中医药管理局确定的重点专科(专病)、省级中医药管理部门确定的重点专科(专病)、地市级中医药管理部门(卫生行政部门)确定的重点专科(专病)、医院确定的重点专科(专病)。44．对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人(学术带头人)的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人(学术查阅建设周期内科室设置床位分配等文件资料、诊疗设备清单和专科设备领物单并实地检查并查阅建设周期末科室医师人员名单并与人事部门的档案核对评价细则分值设备不能满足临床开展业务工作要平，扣分；专科设备使用率低于90%者，扣分。医师职称结构，三级(或省级)中扣分(最多扣分)医师学历结构每降低1%，扣分(最多扣分)诊断准确率达到相应级别诊断准确率达到相应级别的ICD-10诊断正确率达98％医院的要求，扣分；每降低2%再扣分(最多扣分)；③重点病种诊断没有采用ICD-10重点中医专科学术带头人重点中医专科学术带头人诊及住院均领先于省内中医医院相同单病种的中医疗率查阅相关材料。5.2.1.3专科服务量在国内中医、中西医结合专业合医院相同单病种的中医药治疗率，评价细则医药治疗率，扣分；划和发挥中医药特色的重点病种应具有明专科建设发展规划内容不完整，酌未规划不相符，酌情扣分。关材料，现场访谈并5.2.2.3制定本专科发挥中医药特色优势的具体措施(可体现在年度工作计划中)。主要研究课题应解决未制定本专科发挥中医药特色优势关材料，现场访谈并5.2.2.3制定本专科发挥中医药特色优势的具体措施(可体现在年度工作计划中)。主要研究课题应解决5.2.2.4确定的重点病种应具有明显的中医药特色优收治病种前列。点。5.2.2.4确定的重点病种应具有明显的中医药特色优收治病种前列。点。病种的中医诊疗方案，突出中医药诊疗方法的综合运用。5.2.3．制定并实施本专科常见病及重点病期对中医治疗方法的5.2.3．制定并实施本专科常见病及重点病期对中医治疗方法的析中医治疗的难点并提出解决难点的思路评价细则分值诊疗方案未反映本专科特色，每个诊疗方案基本要素(中西医病名、等)不全，每少1个要素，每个病现场访谈中医类别执业医现场访谈中医类别执业医疗方案，扣分；其他医师未掌握，查阅相关诊疗方案疗效评未对中医治疗方法的临床疗效进行查阅相关诊疗方案疗效评未对中医治疗方法的临床疗效进行未开展难点分析工作，每个病种扣分；难点分析不全面，酌情扣分；未提出解决难点的思路和措施，每未按照要求开展中医诊疗、中医临床路径方案应用工作，不得分；实施临床路径病种在院病历无临床路查病历难点分析记录及措施查阅相关病种诊疗方案及相关材料并抽查实施中医临床路径的相关病种在院推广应用中医诊疗方案和临床路径5.2.3.3每年至少一次对诊疗方案中的治疗方法进行5.2.3.4分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路5.2.4.1开展重点专科协作组制定的中医诊疗方案应用和验证工作；开展中医临床路径应用推广工作评价细则分值评价细则分值床路径相关诊疗方案，每份病历扣分。工作不到位，酌情扣分。查阅相关材料并现场考核5.2.5.1开展名老中医学术经验继承，对本专业有代表性的老中医的学术思想及实践经验进行系统性整理与应用，培养专科学术继承人关学术继承工作材料，扣分。查阅整理的资料及应用的证明材料查阅整理的资料及应用的证明材料5.2.5.2开展本专科领域文献记载的诊疗方法进行发法进行整理、对本专业有代表性老5.2.5.3对民间具有一定科学和实用价值的方药、诊疗经验和方法进行收集、整理、提高、应用5.2.6开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂查阅整理的资料及应用的证明材料查阅专科诊疗技术特色疗建设期间承担的科研课题目录及发表论文期刊原件信息库，查阅应用记录中医的学术思想及实践经验进行系统性整理，收集、整理后不能证明应用，扣分没有对民间具有一定科学和实用价值的方药、诊疗经验和方法进行收整理后不能证明应用，扣分评价细则分值没重点专科研究室及专科信息库及临床科研课题不得分，少一项扣分每少一篇扣分在工作现场查阅不到本科业务工作信息，国内外本专科相关机构信息、人才信息、医学情报文献，本专科病1．具有明显的中医药特色优势是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。2．中医治疗难点是指临床上需要解决的有针对性的实际问题，通过中医治疗方法的改进有解决的可能。五(三)、医技科室质量管理5.3.1临床检验管理5.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《病验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能开展生化、免疫、血清体液检查、微生物学等项目，能提供5.3.1.2有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程5.3.1临床检验管理。5.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量(续)控制活动，解读检验结果。1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。5.3.1.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量实地考察、查阅相关资查相关管理规定查临床检验室间质评项质评全年平均及格每少设置1个部门(组)，扣分。设施、服务不到位，扣分。无检验专业资质的人扣分值分不按相关制度审核并按规定时间出具报告扣分要求，不得分。开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定5.3.2病理质量管理5.3.2.1．病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南(试行)》的要求，服务项目满足临床5.3.2.2．从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南(试行)》要求，诊断与制5.3.2病理质量管理.片质量符合相关规定。(续)5.3.2.3．及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核控制与环境安全管理程序与措施，5.3.2.5临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问(VIS≤120)；血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)，免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上；细菌室间质评实地考察、查阅相关资查阅工作的人员资质等按相关制度审核并按规定时间出具报告查相关措施、流程及记录记录等。每少设置1个部门(组)，扣分。设施、服务不到位，扣分。缺项扣分评价细则分值未按相关制度审核并按规定时间出具报告扣分缺项扣分未能答出、无记录扣分理.5.3.2.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。像等)部门设置、布局、设备设施符合《放射性同位素5.3.3.2．执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。5.3.3.3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制实地考察、查阅相关资查阅相关资料、制度、流缺项扣分每少设置1个部门(组)，扣分。设施、服务不到位，扣分。缺操作规范、质量评价扣分未按相关制度审核分析与读片，重点病例无访与反馈制度。扣分5.3.3.4．有医学影像设备定期监测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。5.3.3.5．环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。工作人员职业健康防护情况，休假制度及实行情不符合规定防护扣分五(四)、其他科室质量管理5.4.1.1．实行手术医师资格准入制和手术分级授权管机5.4.1.2．实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。5.4.1.3．患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术评价细则分值缺项扣分无术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度扣分缺项扣分查手术资格准入、分级管理制度和重大手术报批制度。有创诊疗操作按手术诊疗管理；医师资格管理制度和能力评价与再查手术病历诊疗规范、手术方案和记录围手术期查术前知情同意书(续)5.4.1.4．医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。5.4.1.5．手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机5.4.1.8．建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、、改进和控制体系。5.4.1.9．科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，定期评价质量，促进持续改进。.1．实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。5.4.2.2．实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。查制度及急诊手术管理相关措施查落实规范相关记录查相关监测制度及体系查阅相关材料，现场访谈查麻醉工作程序规范及查病历记录无制度及急诊手术管理措施扣分记录不全扣分项目不全扣分心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标的或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监评价细则分值无规范及相关制度、评价机制。扣分缺项扣分5.4.2.3．患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优5.4.2.4．实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉5.4.2.5．有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发5.4.2.6．建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。逐步提高自体输血治疗范与程序，能有效地执行。5.4.2.8．科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、查患者麻醉前知情同意书查病历/麻醉单记录。包括麻醉过程记录。麻醉意外处理记录，实施规范的查现场及监测记录查用血申请、登记制度及用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。查输血适应症合格率查术后痛证治疗管理规录查阅相关材料，现场访谈记录不全或缺项扣分病历记录不全扣分缺项扣分记录不全扣分无成立质量控制组、未制定相关核量安全指标的或未开展质控、监测工作，不得分；质控、监测工作不未按有关法律和规范执行扣分实施控制输血感染及执临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》实施控制输血感染及执行输血技术操作规范的等有关法律和规范。情况。服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行5.4.3.3．严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，促进临床合理用5.4.3.4．开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。5.4.3.5．落实临床用血申请、登记制度，履行用血报有非法自采供血扣分血服务的能力。有无非法缺项扣缺项扣分务人员输血知识的教育缺项扣缺项扣分处理制度。评价细则评价细则分值缺项或输血适应症合格率不达标扣缺项或输血适应症合格率不达标扣(续)及用血报批手续，执行输批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液血前检验和核对制度。查5.4.3.6．输血前向患者及其家属告知输血的目的和风无输血治疗同意书扣无输血治疗同意书扣分险，并签署“输血治疗同意书”。(续)5.4.3.7．有临床用血前评估和用血后效果评价制度，5.4.3.8．科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促5.4.4.1．重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。5.4.4.2．患者入住、出科符合指征。实行“危重程度并能以此评价改进措施的有效性。查用血前评估和用血后效果评价制度及实施记查阅相关材料，现场访谈房布局，人员、设备、设施有完善的监护、复苏系查患者入、出重症监护病记录不全扣分无成立质量控制组、未制定相关核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标的或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分(最少扣分)。缺项扣分不符合标准扣分(续)3．对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，患者诊疗训，提高业务水平和运用中医药知识技术的能力，提高中医药在重症抢救过程中的参与程度。5.4.4.4．设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，定期评价对紧急事件处理的反应5.4.4.5．对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。5.4.4.6．科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的查医务人员实行岗位准入管理及强化理论和技能培训记录，运用中医药在重症抢救过程中的记查重症监护病房设备、药品质量管理制度，及设备查预防监控方案、质量控制指标及执行情况记录。查阅相关材料，现场访谈记录不全扣分记录不全扣分记录不全扣分评价细则分值无成立质量控制组、未制定相关核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标的或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监5.4.5.1．专业设置、人员配备及其设备、设施合理，《血液净化标准操作规程(2010版)》2．有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，5.4.5.3．执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。5.4.5.4．血液透析机与水处理设备符合要求。5.4.5.5．透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。分)。查现场设置、人员资质及相关标准规程，血液学室间质评全年平均及格(改查制度与应急处理预案查监测记录与应急管理预案。查设备及保养情况查透析液的配制检测记5.4.5.7．透析中并发症紧急处理预案(透析中低血压、查血液透析器复用操作查医师与护士掌握透析中并发症紧急处理情况未按《血液透析器复用操作规范》执行扣分(续)无培训与教育记录扣无培训与教育记录扣分管理不达标扣分发热、透析器破膜、体外循环凝血)，医师与护士均能查阅相关材料，现场访谈查阅相关材料，现场访谈心制度、岗位职责、诊疗规范与质组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制量安全指标的或未开展质量控制、量安全指标的或未开展质量控制、缺项扣分度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。查医院执行《医院感染管理办法》等规章和规范，合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和实行目标管理责任制，职查培查培训与教育记录查重点部门和重点项目5.4.6.2．开展医院感染防控知识的培训与教育。重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降医院感染现患调查实查医院感染现患调查实查未按相关防护制度实施扣未按相关防护制度实施扣分查无菌技术操作、消毒隔(续)(续)防护制度，实施依从性监管与改进活动。5.4.6.5．有多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。5.4.6.6．应用感染管理信息与指标，指导临床合理使院毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能科、手术室、骨科、眼科、针灸科、介入室、重症监护室、内镜室、消毒供应中心等重点部门、重点部位的管5.4.6.8．科主任与医院感染管理组织对监测医院感染离工作制度、手卫生规查开展耐药菌株监测管查开展耐药菌株监测指导抗菌药物临床应用情审核消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消消毒或者灭菌，并进行效查阅相关材料，现场访谈未开展耐药菌株监测管理扣分缺耐药菌株监测指导抗菌药物临床应用扣分缺项扣分无成立质量控制组、未制定相关核(续)危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报5.4.7.1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。5.4.7.2．感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。5.4.7.3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施。按照《医疗废物管理条例》处理废物。5.4.7.4．开展对传染病的监测和报告工作，有专门部查医院执行《传染病防治规章和规范，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。实行目标管建立完善的医院感染管。医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。传染病查防护措施及《医疗废物管理条例》处理废物登记本检查医院感染的病例监量安全指标的或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监不到位，酌情扣分。缺项扣分无相关管理制度扣分。。无防护措施及处理废物登记本扣分的环境卫生学监测和医院感染报告制度。本院记录并向当地卫生防疫部门了解情况。查专职人员名单、疫情报告登记本及5.4.7.5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能查培训记录内容及名单无培训记录扣分5.4.7.6．开展中医、中西医结合传染病防治技术并及查运用中医、中西医结合缺项扣分五(五)医疗技术管理能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范技术应用保障安全、有效，严格执行各项医疗技术的操作规程。科研项目的医疗技术符合法律、法评价细则分值不按各项医疗技术的操作规程执行5.5.2．医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。5.5.3．有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。5.5.4．不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。制度、流程不全扣制度、流程不全扣分理、监督评价和档案管理况。有新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理无处置预案及措施扣分应用一项未经批准或已经废止和淘汰的技术不得分五(六)、医疗质量管理组织与制度伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员医疗质量管理等相关问题记。缺项扣分(续)5.6.2有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为院医疗、护理、医技质量管理活动实行监管，并建立多医疗安全管理和持续改进方案，负责指导、检查、考核医疗质量管理工作。5.6.3建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。5.6.4建立与执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度(包括外出会诊)、危重立与执行病种的诊疗规范(指南)。制，按规定报告医疗不良事查执行医疗质量和医疗安全重要岗位执行制度不到位扣分缺相关管理制度扣分。。5.6.6建立医疗质量控制安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。责任追究制。查定期进行全员医疗质量和安全教育，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训记查医疗质量管理信息数据库。监管记录及医疗质量与安全未定期开展培训扣分缺项扣分五(七)、病历(案)、处方质量管理5.7.1病历(案)管理符合《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。分四诊资料不完整者，扣分，理法方药不一致者，扣分抽查2008年始在院病历(包5.7.4保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患5.7.5有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。5.7.7严格执行借阅、复印或复制病历制度5.7.8推进电子病历，电子病历符合《中医电子病历基本规范(试行)》5.7.9中医方药记录格式及中药饮片处方书写及格式符合要求。查信息安全保密制度以及电查病历书写质量的控制机制及评估报告病案信息的查询系统。抽查站电子病历。缺项扣分无相关机制及评估报告扣分不符合要求者，一份病历扣分不符合要求者，扣分不符合要求者，一份病历扣分格式错误，扣分。6.1.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。6.1.2中药房应当远离各种污染源，有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。每少设置个部门(组)，扣分。设施不到位，酌情扣分。《医院中药房基本标房、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣与医院的规模和业务需求不相适不符合要求，每人扣分。查阅本年度人事档案及查阅本年度人事档案及中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相6.1.4中药房的设备(器具)应当与医院的规模和业务6.1.5中药房主任或副主任中，应有副主任中药师以上格。6.1.6中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有6.1中药房设置达到6.1中药房设置达到《医院中药房基本标查查阅药剂科最新工作人分。责人至少应具备主管中药师以上专业技术职务任职资(续)6.2.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度6.2.4建立中药饮片调剂制度(包括散装中药饮片和小包装中药饮片)，严格处方审核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。6.2.6能够开展临方炮制，院内中药传统加工，受患者委托，按医师处方(一人一方)应用中药传统工艺加工供方资质档案、中药入库查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货。查阅相关法律法规，并现场查看管理情况现场查看相关设备及人况，并查阅相关工作记录(以制剂室为无中药采购制度或进货渠道不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣分。中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣分。抽查调剂后的中药饮片剂，评价细则分值无相关法律法规，扣分；管理不达标不得分范扣分，无相关操作记录扣分构中药煎药室管理规构中药煎药室管理规标和规格符合相关要求。6.4.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监6.4.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅6.4.3煎药室面积与本单位的业务规模(煎药工作量)下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。查阅小包装中药饮片购货记录、入库清单等材料查阅相关资料，现场考中药饮片，但临床未使用，扣分。小包装中药饮片色标和规格不符合要求，每发现一种，扣分。无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分(最少扣分，最，扣分；流程不合理，完善，扣分(每项最少扣分，最评价细则分值煎药室面积与本单位的业务规模(煎药工作量)不相适应，酌情扣分(最少扣分，最多扣分)。6.4.5煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。6.6按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》要求开展中药制剂管理相关询服务，促进合理用药。6.7.2建立药物安全性监测管理和药品不良反应/事件报告制度，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记6.7.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，开展抗菌药物临床监测，结合细菌耐药监测情况，定期公布医院抗菌药物信息和临床应用分析报告，并提出相应的干预措施。查阅近年度清洁消毒记的调剂、给付(查阅相关材料，现场访谈医师和药房人员)。现场访谈主管院长及药查阅相关制度及人员建设，现场抽查门诊用药咨询服务情况。查阅相关制度及药物不检上报不良反应记录的病历情况(要求住院部配查阅相关资料，现场考察《抗菌药物临床应用指导原则》落实情况。无制度或无记录，不得分；记录不完整或不定期消毒清洁，扣分。？未配备临床药师不得分，制度建设不齐备扣分，药咨询服务检查不达标，每人次扣分。无不良反应报告制度不得分，药物病历书写不达标，每例扣无抗菌药物临床监测开展资料不得分，医院抗菌药物信息和临床应用临床抗菌药物情况提出相应的干预6.8根据《医疗机构药事管理暂行规定》，建立与完善医院药事管理组织及相关6.9医院药事管理组织定期对临床用药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的药物。建立由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，实施全面质量管理。核发等环节均有相应的规章制度与质量控制措施，并落实到位。6.12特殊药品(麻醉药品、第一类精神药品等)管理与使用应符合国家的相关法律法规与医疗机构制定的各项规章制度。查阅相关资料，现场查看处方评价工作开展情况查阅相关资料，现场考察查阅相关资料级工作记录情况查阅相关开展资料，实地查阅相关规章制度，实地查阅相关规章制度，实地查阅相关规章制度，实地未指定处方评价制度或未成立处方评价工作小组不得分，无处方评价工作相关开展资料不得分，处方评无用药健康宣教不得分，用药健康宣教考核不达标，每人次扣分。未建立药事管理委员会，不得分。无相关药品遴选制度不得分，相关评价细则分值未建立基本药物使用的相关规章制要求，每条扣分。相应的规章制度建设不齐全不得分，质量控制措施落实不到位不得相应的规章制度建设不齐全不得管理与使用不符合国家的相关法律1.考察中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等侯时间是否过长，调配是否及时，每日调配工量是否过大等来进行判定。2.煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。3.质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期(每季度至少一次)对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控4.布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏(药)、准备、煎煮、清洗等功能区域。七、中医护理管理与质量持续改进对护士掌握基本操作和提供具有中医药特色的康复和健康指导进行检查评估时，参照《中医护理常规技术操作规程》进行检查。评价细则评价细则分值无相关计划和措施，不得分；措施未落实，扣分；部分落实，酌情护理管理部门的职能不明确，扣分；主管院长(专职副院长)、护理查阅相关材料并抽查项措施的落实情况。资源管理7.2护理人力资源管理(续)目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，7.1.3执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系，逐直管理体系。病特点对护理人力资源实行弹性调配机制。制。，查阅相关材料？查阅相关文件或记录查阅相关资料查阅相关文件查阅相关资料查阅培训计划并抽查中不明确，每人扣分。对护理工作未实施目标管理，不得分；措施未落实，扣分；部分落？无相关文件或记录，不得分。病区床位数与在岗护士人数的比例查阅相关资料，无实行弹性调配机无紧急状态下调配护理人力资源的评价细则分值改进机制，不得分。岗位职责及工作标准不明确、考核无连续性、改进措施执行不力，扣分。未制定培训计划或培训计划未体现实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣分。护理质量与安护理质量与安理质量评价标准，有质量可追溯机制。护理的职责，为患者提供符合护理等级规范的护理服制定并完善专科专病(常见病种)的辩证施护措施，开展专科(专病)中医特色护理，并对中医特色护理进开展中医护理技术项目达到一定数量。查阅相关材料并实地考查阅相关材料并实地考材料并实地考察、访谈患抽查5名护士现场考核(含1名护士长，原则上分级护理措施未落实，不得分；部分落实，酌情扣分。无护理质量评价标准，不得分；质量机制无持续改进，不得分。部分落实，酌情扣未开展整体护理，不得分。落实不无常规、未实施中医护理常规或未开展专科(专病)中医特色护理，每个病种扣分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个病未进行中医特色护理质量评价工评价细则分值全面，酌情扣分(最少扣分，最未开展中医护理技术和操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于项，每科扣分。健全特殊护理单元质量管理与监测制度7.3.7按照《中医病历书写基本规范》书写护理文件房、护理会诊和护理病例讨论制度。度，有护理风险防范措施，改进措施到位。室、急诊室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。查阅护理文件现场查工作流程及相关材料按照护理操作百分制打分表进行打无制度或有制度不落实，不得分。落实不到位，扣分。无制度或防范措施，不得分。有制度，措施不全，不到位，扣分。流程不合理，不得分。制度不全、工作程序不合理、操作常规不全，中医预防保健服务8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展中医预防保健服务的计划，有明确的发展目标。8.1.2依托医院学科、专科优势，在中医预防保健服务评价细则分值医院未制定发展中医预防保健服务的工作计划，不得分；不能提供原分。查阅相关工作计划材料查中医预防保健服务流8.1为发展中医预防保健服务提供支撑医预防保健服务平台医预防保健服务平台(续)保健服务技术方法、产品及其标准、服务规范、质量控制、效果评价方法和指标体系等研究领域有重点研究方向或课题，为建立和完善中医预防保健服务模式、服务规范、供技术支撑。8.1.3开展中医预防保健服务人员培训，指导基层医疗卫生机构开展中医预防保健服务。8.2.1医院临床科室设置有中医预防保健服务科室，人员配备、设备配置和服务区域设置符合《中医预防保健服务提供平台建设基本规范(试行)》。8.3.1中医预防保健服务流程合理，符合《中医特色健康保障—服务模式服务基本规范(试行)》。建有健康管查阅健康管理论文和课题开展中医体检和评估查培训人员名单及指导查阅人事档案及相关证并实地考察。现场及设备中医类别人员不低于70%，其中有一名具备副主任以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。查相关院内领导班子分查开展中医预防保健服果评估工作。提供中医预防保健干预服无培训及指导扣分分；无副主任专业技术职务任职资态信息管理、健康状态辨识及风险评估、健康咨询与指导教育、健康干无文件扣分缺项扣分动态辨识、评估、干预及其效果的动态再评估等中医预务(包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等)、中医体质辩识、中医体检。查健康管理数据库8.3.2建立并执行基本服务规范、技术操作规范，人员查阅管理制度、基本服务无相关管理制度，不得分；制度不岗位责任制度、继续教育培训制度、人员考评制度。规范、技术操作规范执行完善，酌情扣分8.3.3按照相关规定，规范开展膏方、足疗等中医预防查阅相关材料，实地考察。应用常用的中医预防。9.1.1医院的发展战略和中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的发展方有明确的发展目标。医院未制定发展战略和中长期发展规划或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣分；发挥中医药特色优查阅医院发展战略和中长期发展规划,并抽优势的措施的落实情9.1发挥中医中医药特色优势的发展方向续上计划明确发挥中医药特色优势的具体色优势的鼓励和考核制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势作为重要指施中医药特色优势绕医院中长期发展规划制定年度工作计划。优势的具体措施并落实。9.1.3.1医院制定发挥中医药特色优势的鼓励和考核制9.1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势相项目实施计划。工计划及相关资料,并抽查阅相关制度、工作记录等资料并访谈有关查阅近一年内的考核医院未制定年度工作计划,或工作计划中无发挥中医药特色优势的措施未落实,每项扣分；部分落未制定发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善(如制度不系统，分散在各种相关制度中)，扣分；已制定，未分。科室综合考核目标中无中医药特色优势指标，不得分；已建立，未分。考核结果未体现在科室分配方案划，不