医药沈法荣ICD植入术后管理如何减少电击南京

医药沈法荣ICD植入术后管理如何减少电击南京第1页/共37页ICD不适当电击除了由于发生恶性室性心律失常必须进行电治疗外的其它电击治疗均称为—ICD不适当电击ICD不适当电击包括：误放电、不必要的电击第2页/共37页ICD疗法对患者的影响基础疾病：心肌缺血、心功能恶化、电风暴等生活质量的影响如果发生生活质量的降低，ICD电击是主要原因CABG试验:ICD患者的生活质量明显低于无ICD患者没有发生电击的ICD患者的生活质量与无ICD患者相同AVID试验:>1电击与生活质量的下降有关心理的影响Shock!第3页/共37页减少不适当电击的益处1-4改善患者的生活质量(Improvedpatientqualityoflife);增加ICD的依从性(IncreasedICDacceptance);延长ICD使用寿命(ImprovedICDlongevity);减少患者由于放电就诊，随访次数以及电击后住院治疗，减轻ICD植入后医生工作负担(Fewercallstophysicians,requestsforemergencyvehicles,ERvisits,andhospitalizationsforpost-shockcare).1WathenMS,etal.PainFREERxIIStudy.Circulation.2004;110:2591-2596.2SearsSEJr,etal.UnderstandingICDshocks.ClinCardiol.March2003;26(3):107-111.3IrvineJ,etal.QualityoflifeintheCanadianICDStudy(CIDS).AmHeartJ.August

2002;144(2):282-289.4AhmadM,etal.Patients’attitudestowardICDshocks.PACE.June2000;23(6):934-938.第4页/共37页引起不适当电击的常见原因MADITII.JAmCollCardiol.April2008;51(14):1357-1365.Poster:PooleJE,etal.AnalysisofICDShockElectrogramsintheSCD-HeFTTrial.HeartRhythmSocietyConference.2004.误放电(窦性、SVT/AF、干扰)或反复放电不必要的电击第5页/共37页如何减少ICD不适当电击？1、减少误放电2、减少不必要的电击第6页/共37页1、减少误放电—干扰引起(1)、电极导线断裂占48%；在990例患者中，ICD除颤导线植入后5年和8年时，无故障率分别为85%和60%。植入10年后，ICD除颤导线的年故障率达20%(P<0.001)2GundersonBD,GillbergJM,SwerdlowCD.ImportanceofOversensinginInappropriateDetectionofVentricularFibrillationbyChronically-ImplantedICDs.HeartRhythm.2004;1:S244.Abstract.1Poster:PooleJE,etal.AnalysisofICDShockElectrogramsintheSCD-HeFTTrial.HeartRhythm.2004.3Abstract:PatelAS,etal.ModificationtoLeadIntegrityAlertImprovesPerformance.HRSConference2009.电极导线断裂处理：Medtronic:电极导线完整性预警：LIA电极导线断裂处理：SJM：高压导线完整性检查RV线圈>机壳RV线圈

>SVC线圈SVC线圈>机壳每日测量RV>机壳、RV>SVC和SVC>机壳的阻抗基于这些测量,计算电击向量的阻抗值(如:RV>SVC和机壳)单线圈导线测量RV>机壳第7页/共37页1、减少误放电—干扰引起(2)、T波过感知占48%；处理：程控感知灵敏度、Decay-delay、程控极性、药物和重新植入ICD导线或起搏导线(3)、电磁干扰EMI占4%、肌电干扰及导线断裂2GundersonBD,GillbergJM,SwerdlowCD.ImportanceofOversensinginInappropriateDetectionofVentricularFibrillationbyChronically-ImplantedICDs.HeartRhythm.2004;1:S244.Abstract.1Poster:PooleJE,etal.AnalysisofICDShockElectrogramsintheSCD-HeFTTrial.HeartRhythm.2004.3Abstract:PatelAS,etal.ModificationtoLeadIntegrityAlertImprovesPerformance.HRSConference2009.第8页/共37页9VT/VF识别功能障碍-T波过感知2.0mV1.5mV2004-06-142004-11-11术后测试：阈值：0.5V（0.42ms）、R波：9mV、DFT：15J处理：程控感知灵敏度Decay-delay程控极性药物重新植入ICD导线或起搏导线第9页/共37页10NF-VEGMFF-VEGM电磁干扰(EMI)过感知肌电干扰过感知电极断裂致过感知LowFrequencyAEGMNF-VEGMNF-VEGMFF-VEGM第10页/共37页11导线完整性损坏50%以上导线断裂或绝缘破损者有ICD放电！第11页/共37页1、减少误放电---窦性、SVT/AF误放电窦性心律处理：窦速被ICD误识别为VT---Onset、形态学窦速被误识别为VF----在VF区中设置FVT区，并扩大SVT鉴别的范围第12页/共37页窦速室速Onset第13页/共37页1、减少误放电---SVT/AF

三次误放电房颤房颤处理：稳定性、形态学标准在VF区中设置FVT区，并扩大SVT鉴别的范围第14页/共37页ICD的识别识别基本指标频率持续时间加强指标猝发指标（onset）稳定性指标（stability）形态学指标心内斜率参数QRS宽度联合指标再识别1、减少误放电---窦性、SVT/AF

猝发性指标：鉴别窦速和室速；稳定性指标：鉴别伴有快速心室率的心房颤动与室速；EGM宽度：通过心室EGM形态，区分宽和窄的心动过速波形，减少由于窦速或房颤引起的不恰当的治疗；ICD的再识别：在任何一次治疗发放后的识别过程，通过监测可能发现三个可能的结局：1）快速性心律失常终止；2）再识别原来的心律失常；3）再识别一个不同的心律失常，包括VT的加速。PRLogicWavelet、Mophyology联合指标＋Wavelet波形鉴别能较少78.2%的误治疗MorphologyRhythmID运算法则，当敏感性保持100%时，特异性高达94%第15页/共37页ATPforSVTs在thePainFREESMRxIIStudy表明，ATP治疗能减少66%的由于诊断为SVT造成的电击治疗。PercentofInappropriatelyDetectedSVTEpisodes

withAvoidedShockafterATPTherapyEffectiveinterminating1:1SVTs(27/68)(78/119)(67/69)*Poster:WathenM,etal.,VentricularAntitachycardiaPacingbyImplantableCardioverterDefibrillatorsReducesShocksforInappropriatelyDetectedSupraventricularTachycardia.HRSConference2004.第16页/共37页1、减少误放电

-不恰当治疗：反复放电三天内共放电64次

-ICD风暴现象ICD电风暴现象（electricalstorm）指在24小时内有2至3次以上的室速或室颤发生并使ICD放电治疗，两次室速或室颤的间隔时间大于5分钟；国外报道发生率为14%～20%；常发生于ICD术后早期或1年内；处理：困难药物（奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、βB、镇静等）；血运重建；提高起搏频率；射频心理干预等第17页/共37页1、减少误放电

-不恰当治疗：反复放电ATP加速VT成功CD第一CD失败再次CD成功ATP“诱发”VF反复放电：

ATP加速VT；

ATP诱发VF；首次放电失败，再次放电；

ICD设置不当：非持续性VT放电或VT不必要放电；心律失常：室上性、室性；

外界电磁干扰等第18页/共37页PREPAREStudy1WilkoffBL,etal.PREPARE.StudyJAmCollCardiol.2008;52:541-550.2PetersonB,etal.Medtronicdataonfile.2008.电击治疗减少了63%*1,2P=0.0031、减少误放电---

非持续性室上速NSVT第19页/共37页PREPAREStudy:PercentofPatientsShocked1WilkoffBL,etal.PREPAREStudy.JAmCollCardiol.2008;52:541-550.Paepare组病人明显减少了电击治疗*1只有3.6%病人有电击误治疗1、减少误放电---

非持续性室上速NSVT第20页/共37页2减少不必要的电击第21页/共37页22RR30HR218RR28HR217室速：ATP？CV？DC？第22页/共37页PainFREETM无痛治疗的研究背景许多被ICD诊断为VF事件实际上是快速单形性VT1,2ATP对“慢”VT有很高的疗效(周长>300ms;<200bpm).3-5

由于对疗效，加速风险及晕厥的顾虑，通常快VT不进行ATP治疗使用高能量电击终止FVT或VF效果很好，但有疼痛并需要充电，减少电池寿命，可能导致再入院。1RaittMH,etal.Circulation.1995;91:1996-20012SwerdlowCD,etal.Circulation.1997;95:1497-15043SchaumannA,etal.Circulation.1998;97:66-74.4NasirN,etal.AmJCardiol.1997;79:820-822.5FromerM,etal.Circulation.1992;86:363-374.ATPEfficacy=90-95%有折返环的慢VT400ms

第23页/共37页PainFREE前瞻，非随机25个中心220患者有标准ICD适应证和CAD二级预防FVT188-250bpm(320-240ms)NID12/162Burst@88%,10msdec平均随访6.9+3.6月患者自记日记WathenM,SweeneyM,DeGrootP.Circulation.2001;104:796-801.PainFREETM临床研究PainFREEII前瞻，单盲，对照（ATPvsShock）42U.S.中心634名患者有一级和二级预防ICD适应证FVT188-250bpm(320-240ms)NID18/241Burst@88%R-RtoATP平均随访11+3月 所有患者植入了能对VF区中的FVT发放ATP的ICD系统WathenMS,etal.Prospectiverandomizedmulticentertrialofempiricalantitachycardiapacingversusshocksforspontaneousrapidventriculartachycardiainpatientswith

implantablecardioverterdefibrillators:PainFREERxIITrialResults.Circulation2004;110:2591-2596.

第24页/共37页PainFREEIPainFREEII-结论-1PainFREE和PainFREEII研究显示在快速室性心律失常事件中，FVT是常见的事件，VF事件只有3%，10%。第25页/共37页-FVT可以被ATP终止,总有效率达到72%PainFREETM临床研究-结论2第26页/共37页-ATP不增加额外的晕厥或室性心律失常加速的危险性PainFREE244个ICD储存的FVT心电图事件中的10个事件出现加速(4%)*4位患者在9个FVT中有晕厥(占总FVT事件的2%)ATP组Shock组p加速

(>10%inCL)n=42%n=21%NS晕厥FVTn=20.7%n=20.7%NS死亡（总）心脏性猝死32(10%)1(0.3%)24(7%)2(0.6%)NSNSPainFREEIIWathenM,SweeneyM,DeGrootP.Circulation.2001;104:796-801.SchaumannA,etal.Circulation.1998;97:66-74.PeinadoR,etal.AmJCardiol.1998;82:1422-1425BanschD,etal.JAmCollCardiol.1998.31:608-615.PainFREETM临床研究-结论3第27页/共37页PainFREERxII（2004）有ICD适应证的患者与电击相比，FVT经验性的ATP治疗:非常有效安全性相同提高生活质量“在大多数ICD患者中ATP可能是FVT治疗的首选”PainFREETM临床研究总结WathenM,SweeneyM,DeGrootP.Circulation.2001;104:796-801.WathenMS,etal.Prospectiverandomizedmulticentertrialofempiricalantitachycardiapacingversusshocksforspontaneousrapidventriculartachycardiainpatientswith

implantablecardioverterdefibrillators:PainFREERxIITrialResults.Circulation2004;110:2591-2596.

PainFREERx（2001）

CAD患者

FastVT是常见的

ATP成功终止3/4FVT事件

ATP没有增加晕厥或加速的风险第28页/共37页独特的快速心律失常识别区OptionalVTZoneFastVTZoneVFZoneFVT区viaVF区先诊断VF，再鉴别出FVT，确保不遗漏VF的诊断，给与正确的治疗第29页/共37页ATPReducesShocks!1-4

ATPSuccessfullyterminated92%ofMVTs2MonomorphicVTsrepresent91%ofalltrueVT/VFs1第30页/共37页

AutomaticallydeliversATPwhilethecapacitorchargeswithNODELAYtodefinitivetherapy.DesignedtotreatEVERYfastventriculararrhythmiawithATPATPDuringCharging™3VFZo