失血性休克及其处理综述

失血性休克及其处理综述［摘要］

失血性休克常见于外伤出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病出血等。作为临床中常见的紧急症状，失血性休克抢救过程中，恰当的处理措施起着重要的作用。为此，有必要认真总结失血性休克的全面知识及处理治疗经验。［关键词］

失血性休克；抢救；处理1失血性休克概述1.1失血性休克是指因较大的血管破裂丢失大量血液，引起循环血量锐减所致的休克。其特点为静脉压降低、外周血管阻力增高和心动过速。系最具有代表性的低血容量性休克。1.2失血性休克的常见病因严重创伤、骨折、挤压伤等所致的外出血和内脏（如肝脾）破裂引起内出血；各种原因如消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂等所致的消化道出血；呼吸道出血引起的咯血；泌尿道出血引起的血尿；女性生殖道出血引起的阴道流血；腹腔、腹膜后、纵隔等出血、动脉瘤破裂出血等内出血。1.3失血性休克的早期诊断传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg)或脉压差减少(＜20mmHg)、尿量＜0.5ml/(kg·h)、心率＞100／min、中心静脉压(CVP)＜5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)＜8mmHg等指标。近年来研究发现氧代谢与组织灌注指标对失血性休克早期诊断有更重要参考价值；血乳酸和碱缺失在休克的监测和预后判断中也具有重要意义。此外，在休克复苏中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2张力(PgC02)、混合静脉血氧饱和度(SVO2)等指标也具有一定程度的临床意义。1.4失血性休克分级：Ⅰ级：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%；Ⅱ级：失血量750～1500ml，占血容量比例15～30%；Ⅲ级：失血量1500～2021ml，占血容量比例30～40%；Ⅳ级：失血量＞2021ml，占血容量比例＞40%。大量失血定义为24h内失血超过病人的估计血容量或3h内失血量超过估计血容量的一半。2监测2.1一般临床监测包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。尿量是反映肾灌注较好的指标，可以间接反映循环状态。血压的变化需要严密地动态监测。对未控制出血的失血性休克维持“允许性低血压”(permissivehypotention)，即维持平均动脉压(MAP)在60～80mmHg。体温监测：当中心体温＜34℃时，可导致严重的凝血功能障碍。2.2有创血流动力学监测MAP监测,CVP和PAWP监测,CO和SV监测2.3氧代谢监测2.4实验室监测血常规监测电解质监测与肾功能监测凝血功能监测3治疗包括原发病治疗（止血）和纠正休克（补充血容量）两个方面。原发病的有效治疗是失血性休克抢救成功的基础。3.1止血治疗对于出血部位明确、存在活动性出血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血。不去设法制止出血，只顾用输血来补充血量以纠正休克状态，是无效和错误的，治疗出血的首要任务是止血。在补充血容量的同时，应尽快进行止血，否则，在不断出血的情况下，尽管积极补液、输血，血容量仍不会恢复，休克也不会得到纠正。原则上是先采用暂时止血措施，待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施；但是在难以用暂时止血的措施止血时，即应一面补充血容量，一面施行根本的止血措施。采用何种止血方法，应根据出血来源而定四肢、头颅或身体表浅部位的较大出血，可先采用填塞、加压包扎暂时止血，待休克基本纠正后，再作手术处理。内脏脏器如肝、脾破裂、宫外孕破裂等出血，则应尽早进行手术。③各种原因的上消化道出血、咯血，一般宜行内科保守治疗，必要时可考虑手术。3.2补充血容量（液体复苏）3.2.1液体复苏的目的：恢复有效循环血容量保证组织、器官必需的灌注、氧供和氧耗维持正常止血功能减轻SIRS和减少MODS维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡作为多数临床治疗用药的载体3.2.2早期复苏选择:停下来抢救确认发生失血性休克，便立即和迅速地给予大容输液，要求维持血压在正常范围内，直至出血被制止，这个过程被描述为“stayandtreat”。卷起就跑在采用以上方法治疗时发现，在出血未被有效控制，大容量液体复苏和提升血压可以导致持续出血、血液稀释和体温下降，构成所谓“死亡三角”。一些学者提出，在出血未被有效制止前，应该尽快将伤员转送到有手术条件的医院，复苏只在即将手术前才开始进行，这个策略被称作“scoopandrun’’边治边走失血性休克早期复苏取决于失血的情况和伤员状态，为避免伤员在短期内死亡，对大出血和严重休克患者给予液体复苏是必要的，但同时也应该避免因快速和大量液体复苏所引发的问题。这样，一个主张低度干预的复苏策略—“treatandrun”。3.2.3立即或延迟复苏1994年Bickell等，对598例躯干刺通伤患者分别给予延迟复苏和立即复苏对预后的影响的研究：延迟复苏者生存率高于立即复苏者（70%比62%,P=0.04）。术中失血量、住院时间、并发症发生前者优于后者2021年Turner等临床报告1309例创伤员生存率：早期复苏伤员89.6%,延迟复苏为90.2%。

3.3输液量3.3.1限制性液体复苏输液量因病人而宜，有活动性出血的休克病人，出血未控制之前不主张早期快速给予大量的液体进行复苏，在到达手术室彻底止血前，给予一定量的液体维持机体的基本需要，在相应的手术处理后再进行常规液体复苏，此即限制液体复苏的概念。活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入3.3.2可允许性低血压可允许性低血压(permissivehypotension）：即将血压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平。Burris等9项研究（1992—2021年）显示：以低血压为目标进行复苏的死亡率为20.3%（31/153），以正常血压为目标进行复苏的死亡率为60.9%（109/179），RR=0.33。附：美军战伤休克的复苏方案2021年，美军总结近10余年海外战争中救治经验，提出战时休克复苏方案：是否需要复苏依据伤员的意识和脉搏状态意识清楚、桡动脉有力，不须给予任何输液;对脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液；复苏应使收缩压维持在80～85mmHg;复苏应给予小剂量的高渗晶体或人工胶体液3.3.3低血压时间低血压时间越长，复苏的难度就越大，并发症就越多。维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全复苏被延迟可能的时间。但目前还没有就血压水平与机体可耐受时间的关系进行过深入的研究。3.3.4限制性液体复苏的应用脑损伤(TBI):在死于创伤的伤员中，约60%与TBI有关，脑缺血是继发性脑损伤的重要原因之一。为避免脑缺血，平均动脉压至少>90～110mmHg。对伴有TBI的休克伤员不推荐使用“可允许性低血压”。广泛的软组织挫裂伤、烧伤等低容量性休克的应用尚未进行研究，不宜将其推广到这些类型的创伤。3.4复苏液体选择3.4.1复苏的液体选择方式晶体液为开始复苏的首选及主要选择；胶体液可在对晶体液复苏反应满意时加用；经济方面考虑，优先使用非蛋白类胶体液创伤失血性休克是由于大量失血所导致的有效循环血量减少，多为全血容量的丢失，可根据伤员的伤情选择晶体、胶体。有严重脑外伤、肺挫伤时，晶体液适当控制，适当的输入胶体。常规液体复苏：晶体与胶体比例为3：1晶体：生理盐水，林格氏液胶体：天然胶体：白蛋白人工胶体：贺斯万汶，明胶，右旋糖酐血及血制品：全血，红细胞，血浆706代血浆右旋糖酐贺斯/万汶分子量2万7.5万/2万20万/13万取代级0.910.5/0.4浓度6%6%6%效能50%100%100%时效1小时4小时4-6小时凝血抑制抑制单纯血液稀释过敏反应高多低肾功能急性肾衰损害对肾功能无影响剂量1000ml1000ml33ml/Kg(1800-2500ml)贺斯50ml/Kg(3000-3500ml)万汶效果不副作用大！应用渐少临床日益广泛使用3.4.2血管活性药与正性肌力药临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人．才考虑应用血管活性药与正性肌力药。可选用多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺等。3.4.3纠正代谢性酸中毒代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。因此，在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH＜7.20时，不主张常规使用。3.4.4体温控制严重失血性休克常伴有顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍。低体温(＜35℃)可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成。因此，严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常。但是，在合并颅脑损伤的病人控制性降温和正常体温相比显示出一定的积极效果，对入院时GCS评分4～7分的低血容量休克合并颅脑损伤病人能从控制性降温中获益，应在外伤后尽早开始实施，并予以维持。4护理4.1

一般护理

立即将患者安置在抢救室去枕平卧，有利于呼吸循环功能恢复，改善脑灌流。4.2

迅速扩充血容量

常取大静脉，如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉，用套管针建立两条静脉，快速地输血输液。在紧急情况下可加压输入，同时开放尿管。在输液过程中要严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量的变化，如血压升高大于90/60mmHg，心率减慢到100次/min以下时，可减慢输液速度。因严重创伤者不但丢失全血，而且使血液浓缩，此时先输晶体液比输全血或胶体液更为适宜。4.3

保持呼吸道通畅并合理给氧

失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧状态，纠正缺氧对肌体的危害，同时在吸氧过程中可加强呼吸道管理，及时清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物，以防吸入气管引起窒息。4.4

纠正酸中毒

由于组织缺氧，体内的乳酸、丙酮酸蓄积、休克常伴有不同程度酸中毒，视病情而定，选择补给碱性溶液5%碳酸氢钠或11.2%的乳酸钠。4.5

改善心功能

由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可适当应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。4.6

应用血管药物

辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小剂量血管收缩剂，使血压升高，同时也收缩微血管，使组织缺氧加重，因此常合用血管扩张剂，如山莨菪碱等，以改善微循环。4.7

去除休克病因

如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。4.8

特殊护理4.8.1

密切观察病情

注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每15～30min一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。4.8.2

观察尿量

尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于20ml/h，提示肾血流灌注不足虚假素补液，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30ml以上，表示循环状态良好。4.8.3

注意观察微循环的改变

患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。4.8.4

严格执行无菌操作原则

防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅。4.8.5

其他护理

注射破伤风抗毒素1500u，预防破伤风，在观察治疗抢救的同时，应及时处理及防止并发症做好口腔护理，防止口腔及肺部感染，做好皮肤护理，按时给患者翻身，按摩受压部位，防止褥疮的发生。5参考文献管向东.失血性休克[J].中国实用外科杂志,2021,26(12):916-919.景炳文.创伤与失血性休克[J].中华急诊医学杂志,2021,12(3):215-216.杨祖清,杨敬宁,杜娟,等.限制性液体复苏治疗失血性休克的应用研究[J].中华急诊医学杂志,2021,15(11):1032-1034.张文武,黄子通.失血性休克的处理策略[J].中华实用诊断与治疗杂志,2021,24(1):6-8.汪云霞,何世娟,康霞,等.182例创伤与失血性休克急救处理的临床分析[J].重庆医学,2021(22):2624-2625.徐伟,柳化源.创伤与失血性休克急救处理的临床分析[J].中国基层医药,2021(19).谢秋兰,施楚君.探讨严重创伤失血性休克急救护理的有效方法[J].实用医技杂志,2021,11(11):941-943.王慧,王鸿雁.失血性休克抢救护理体会[J].中国医药指南,2021,6(15).

引力波的实验探测给我们的启示摘要：引力理论的发展经历了数百年，从牛顿到爱因斯坦，从万有引力定律到广义相对论。在这过程中，科学家们引力波的预言质疑不休、争论不止。而引力波的实验探测无疑证明了一切。引力波的发现，弥补了爱因斯坦的广义相对论的漏洞，也确定了他的理论的正确。这是人类史上出现的又一契机，它将为人类社会带来重大变革。“破五”是中国传统迎财神的日子。2016年的这一天，却一个让全世界物理学界沸腾的日子，甚至许多的物理学家为之痛哭流涕——被预言已经百年的引力波，终于被探测到了。引力是什么？在今天人们所知道的物质的四种基本相互作用中，引力作用为最弱。四种相互作用按作用强度比例顺序是：强相互作用(1),电磁相互作用(10),弱相互作用(10),引力相互作用(10)。因此，在研究基本粒子的运动时，引力一般略去不计。但在天文学领域内，由于涉及的对象的质量极其巨大，引力就成为不仅支配着天体的运动，而且往往是天体的结构和演化的决定因素。引力并不是一种所谓的“力”，而是一种属性。牛顿在1687年出版的《自然哲学的数学原理》一书中首次提出万有引力定律，基于此，他结识了彗星的运动轨道和地球上的潮汐现象，并根据万有引力定律成功地预言并发现了海王星。万有引力定律出现后，才正式把研究天体的运动建立在力学理论的基础上，从而创立了天体力学。简单的说，质量越大的东西产生的引力越大，地球的质量产生的引力足够把地球上的东西全部抓牢。1905年，爱因斯坦提出狭义相对论，突破了绝对时间和绝对空间的概念，否定了瞬时超距作用，从根本上动摇了建立在这些旧观念基础上的牛顿引力理论。经过十年的探索后，爱因斯坦于1915年提出了迄今为止最成功的近代引力理论——广义相对论。广义相对论中，引力被归咎于时空的弯曲。这种弯曲是由物质造成的，物质的质量越大，所形成的扭曲也就越严重。但是这种弯曲，对于人类来说根本感知不到，一是因为人类伴随这种弯曲一起弯曲了，而是由于这种弯曲太微小。大质量物体发生的扭曲引起了震动，而这种震动，就是引力波。科学家们通过探测这种时空震荡，来证实引力波的存在。早在1916年，爱因斯坦在广义相对论中就预言了引力波的存在。而科学家们普遍认为，这次LIGO这一发现是爱因斯坦相对论实验验证中最后一块缺失的“拼图”，证实了爱因斯坦广义相对论的正确性，弥补了爱因斯坦的广义相对论的漏洞，验证了已故科学家爱因斯坦的预言。探测的仪器叫做迈克尔逊干涉仪，或是LIGO。LIGO的“两条腿”都有4千米长，最近的一次升级就花去了几十亿美元。LIGO的原理是什么？简单来说是利用光速不变，在同样的直线路程里测试耗时，而通过时间的偏差（尽最大可能排除误差，也是耗资巨大的原因）来判定空间确实存在震动。这样的实验设置基于爱因斯坦的假设：光速不变，是因为以光的视角看，它沿途经过的空间发生了折叠伸缩。可能的引力波探测源包括致密双星系统（白矮星，中子星和黑洞）。在2016年2月11日，LIGO科学合作组织和Virgo合作团队宣布他们已经利用高级LIGO探测器，首次探测到了来自于双黑洞合并的引力波信号。在过去的数十年里，许多物理学家和天文学家为证明引力波的存在进行了大量研究。其中，泰勒和赫尔斯由于第一次得到引力波存在的间接证据荣获1993年诺贝尔物理学奖。到目前为止，类似的双中子星系统已经发现了近十个，但是双黑洞系统却是首次。在实验方面，第一个对直接探测引力波作伟大尝试的人是韦伯。虽然他的共振棒探测器最后没能找到引力波，但是韦伯开创了引力波实验科学的先河，为如今的硕果打下了基础。因为在地面上很容易受到干扰，所以物理学家们也在向太空进军。欧洲的空间引力波项目eLISA（演化激光干涉空间天线）。eLISA将由三个相同的探测器构成为一个边长为五百万公里的等边三角形，同样使用激光干涉法来探测引力波。此项目已经欧洲空间局通过批准，正式立项，目前处于设计阶段，计划于2034年发射运行。作为先导项目，两颗测试卫星已经于2015年12月3日发射成功，目前正在调试之中。中国的科研人员，在积极参与目前的国际合作之外之外，也在筹建自己的引力波探测项目。引力波的实验探测引起了世界范围的轰动，这些探测极其不易，宇宙中发生爆炸性的大事件时产生的引力波，才相对容易探测到，例如黑洞合并、星系合并、超新星爆炸等。100年前，爱因斯坦在预言引力波存在时就曾说：“这些数值是如此微小，她们不会对任何的东西产生显著的作用，没人能够去测量它们。”蔡一夫给出解释：“时间发生得越早，距离越远，越会在宇宙中传播期间被红移。红移指的是由于宇宙本身的膨胀将所有的波动的波长拉直拉平，这样其波动性就难以被探测到。例如，这次LIGO探测到的引力波，是13亿年以前两个大约30个太阳质量的黑洞并合所产生的引力波，振幅之小，是在原子核尺寸的千分之一的尺度。能探测到真的是非常不容易，LIGO实验组的科学家们也是在几十年里经历多次挫折，不断调整方案，改进仪器，才最终探测到的。”所以它的成功探测也标志着在这个领域人类的技术进步到了前所未有的水平。而它所具有的里程碑意义不止在科学情感上，更在于能够打开人类的一个新的世界——每个人都对它满怀期待。如果电磁波探测是人类的眼睛，那么人类又多了一双聆听外界的耳朵。马克斯·普朗克引力物理研究所说：“在《星际穿越》和《三体》中，都不约而同地将引力波选为了未来科技发达的人类的通讯手段，这也许只能是美好的幻想，但对于天文研究而言，引力波的确开启了一扇新的窗口。吹进来的第一缕清风，就带来了一个重大的信息：极重的恒星级双黑洞系统存在并可以在足够短的时间（10亿年）内并合。这是让我们始料未及的。谁能知道在将来的更多的探测中，LIGO和一众引力波探测器能带给我们什么样的惊喜呢？”引力波有两个非常重要而且比较独特的性质。第一：不需要任何的物质存在于引力波源周围。这时就不会有电磁辐射产生。第二：引力波能够几乎不受阻挡的穿过行进途中的天体。比如，来自于遥远恒星的光会被星际介质所遮挡，引力波能够不受阻碍的穿过。对于天文学家来说，这两个特征允许引力波携带有更多的之前从未被观测过的天文现象信息，而每一个电磁波谱的打开，都会为我们带来前所未有的发现。天文学家们同样期望引力波也是如此。而引力波本身的性质也可能对基础物理学产生巨大的影响。另外，引力波蕴含的，很可能是宇宙诞生的画面。我们从小都被告知一个最著名的猜想——宇宙是在一场爆炸中诞生的。这意味着，在时空的开始，宇宙又一次最为剧烈的震动。引力波就能让我们还原这个震动——它是否存在？有多大规模？不仅如此，引力波还能传递信息——我们看不到的宇宙空间在发生什么？据科学家解释，这次的引力波就是在遥远的距离上巨大的黑洞变化引起的。而这一结果也证明了黑洞真实存在——至少是广义相对论预测的由纯净、真空、扭曲时空组成的完美圆形物体。并且，引力波传递的信息可以让科学家更精确地估计宇宙膨胀的速度。总而言之，一个新的重大科学发现，总会给人类社会带来无法预估的发展。18世纪面熟电磁波的麦克斯韦理论确认的时候，也没人知道会给人类带来什么，但是现在不管是电视机还是移动电话，都与电磁现象有关。引力波的发现类似当年的发现X光一样，是一种工具。有了这个工具，我们可以利用引力波的观察，去观察遥远的宇宙的现象。发现暗物质、时空穿梭等等才是有可能实现的事情。如果没有引力波，以我们现有的技术是做不到这些科幻世界才有的事情的。“既然引力波是存在的，基于引力波的科研思路可信性就大大提高了。就好像走一条未知的路，走到半路，有人怀疑不对，结果证实是对的，那么就可以加快步伐了。”苏萌说。世界各国都加大了探测研究引力波的力度，我国也紧跟探索引力波的步伐。“天琴计划”参与者、中山大学天文与空间科学研究院院长李淼教授介绍，“天琴计划”是我国自主开展空间引力波探测的可行方案，发射三颗卫星探测引力波，该计划预期执行期为2016~2035年，分四阶段实施。项目还将挖山洞，建观测站以及建设综合研究大楼。预计拟投三亿启动。天琴计划预期执行期为2016-2035年，分四阶段实施：（1）2016-2020年：完成月球/深空卫星激光测距、空间等效原理检验实验和下一代重力卫星实验所需关键技术研发。主要研发成果包括：新一代月球激光测距反射器、月球激光测距台站、高精度加速度计、无拖曳控制（包含微推进器）、高精度星载激光干涉仪、星间激光测距技术等；（2）2021-2025年：完成空间等效原理检验实验和下一代重力卫星实验工程样机，并成功发射下一代重力卫星和空间等效原理实验卫星。主要研发成果包含：超静卫星平台、高精度大型激光陀螺仪以及进一步提高加速度计、无拖曳控制、高精度星载激光干涉仪、星间激光测距等技术；（3）2026-2030年：完成空间引力波探测关键技术，完成卫星载荷工程样机；（4）2031-2035年：进行卫星系统整机联调测试、系统组装，发射空间引力波探测卫星。李淼介绍，“天琴计划”的出发点是切实根据我国的技术能力实际和未来几十年的发展前景，提出我国自主开展空间引力波探测的可行方案。在目前讨论的初步概念中，天琴将采用三颗全同的卫星构成一个等边三角形阵列，每颗卫星内部都包含一个或两个极其小心悬浮起来的检验质量。卫星上将安装推力可以精细调节的微牛级推进器，实时调节卫星的运动姿态，使得检验质量始终保持与周围的保护容器互不接触的状态。这样检验质量将只在引力的作用下运动，而来自太阳风或太阳光压等细微的非引力扰动将被卫星外壳屏蔽掉。高精度的激光干涉测距技术将被用来记录由引