危重病人基础护理常规

危重病人基础护理常规⒈热情接待病人,将病人安置于抢救室或重症病房,保持室内空气新鲜,滴速),吸氧相应检查,必要时行积极术前准备等⑵保持呼吸道通畅,对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物,予以氧⑶牙关紧闭、抽搐得病人可用牙垫、开口器,防止舌咬伤、舌后缀、⑸备齐一切抢救用物、药品与器械,室内各种抢救设置备用状态、人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、行抢救,做好护理记录、⑶保持肢体功能,加强肢体被动活动或协助主动活动。二、昏迷患者护理常规⒈呼唤患者:操作时,首先要呼唤其姓名,解释操作得目得及注意事项。⒋保持肢体功能位,定期给予肢体被动活动与按摩,预防手足挛缩、变形嘱给予持清洁与舒适:取出义齿、发卡,修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次,保持口腔清洁湿润,可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;定时进行床上檫浴与会阴冲洗,更换清洁衣服。⒏注意安全:躁动者应加床档,若出现极度躁动不安者,适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时,应给予有效降温并放置牙垫,防止咬种管路,避免滑脱。⒐预防肺部感染:定时翻身拍背,刺激患者咳嗽,及时吸痰;注意保暖,避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度,不能直接接触皮肤,防止烫伤。⒒眼部护理:摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时,定时用生理盐水檫洗眼部,用眼药膏或凡士林油纱保护角膜,预防角膜干燥及炎㈢健康教育⒈取得家属配合,指导家属对患者进行相应得意识恢复训练,帮助患者肢在价值,休克患者护理常规mmHg以下或较前下降20~30mmHg、氧饱与度下降等表现、⒋观察中心静脉压(CVP)得变化。⒉迅速建立静脉通道,保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度,给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。⒊做好一切抢救准备,严密观察病情变化,行心电、呼吸、血压、血氧等⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,以便抢救用药,随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺,应注意大剂量得血管活性药物对患者血管得影响,避免皮肤坏死。行气管插管,给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗得,按相关术后患者及家属得心理疏导。力种类型,一种叫天幕裂孔疝,又叫颞叶疝、海马沟回疝;另一种叫枕骨大孔⒈密切观察脑疝得前驱症状,及时早期发现颅内压增高:脑疝就是颅内压患者有剧烈头痛且呈进行性加重与频繁呕吐等颅内压增高症状,应警惕就是脑疝前驱期。⒉意识观察:评估GLS意识障碍指数及反应程度;意识变化就是脑疝出现之前得重要表现。⒋生命体征得观察:血压进行性升高,脉搏慢且洪大,呼吸深而慢,提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速,呼吸可突然停止,急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝得意义、㈡护理要点⑴立即建立静脉通路,同时快速静脉滴注脱水药,并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。⑵协助做好手术准备:根据医嘱立即备皮、备血,行药物过敏试验,准备术⑶消除引起颅内压增高得附加因素:液得灌注;全措④高体温、水电解质紊乱与酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高,应予以重视。⑷昏迷患者要保持呼吸道通畅,及时清除分泌物,必要时行气管切开,防止⑸对呼吸骤停者,在迅速降颅压得基础上按脑复苏技术进行抢救:呼吸支持:气管插管或气管切开,加压给氧,予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸;循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏按压,保持心脏泵血功能;药物支持:遵⑴与手术室护士进行认真交接,检查意识、瞳孔及生命体征变化,查瞧皮⑵体位:术后6h内去枕平卧,头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高150刺道管理:④常规氧气吸入3~5天,氧流量2~4L/min。⑦加强营养,提高机体抵抗力,减少探试,避免外来呼吸道疾病得传播引起交叉感染。⑸引流管得护理:保持引流管通畅,留置脑室引流管得患者严格掌握引流管得高度与流量,引流管低于穿刺点15cm为宜,密切观察引流物得颜色、性质,每日引流量以不超过500ml为宜,并做好记录、⑹骨窗护理:减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术,成为骨窗或游离骨瓣,骨瓣去除后脑组织只有头皮保护,易受压,应加金属保护;通过骨窗可观察到颅内压得变化情况。⑺高热护理:遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗(轻中度低温(30℃~35℃)能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍,减轻脑组织损害⑻饮食护理:清醒患者术后第2天鼓励进食;吞咽困难与昏迷者术后第3天给予留置胃管,行胃肠外与胃肠内联合营养,保证患者营养得需要。风换气,进行空气消毒;口腔护理2次／d,按患者进行功能锻炼、点识;告知运动时得注意事项,保证安全防止外伤。⒊告知患者疾病治疗过程中得注意事项,做好心理护理,保持患者情绪稳⒎对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应得护理指导。切开患者护理常规⒈注意倾听患者主诉,严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化,特别就是气管切开术后三天得患者应重点加强巡视,床旁应备气管切㈡护理要点⒈环境要求:病室空气新鲜,定时通风,保持室温22~24度左右,相对湿度⒊无论就是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固,做好标记;防止口腔插管时牙垫脱落;注意导管插入得深度及插管与头颈部得角度、秒,吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰,立即致痰液更换一次,气管内滴入水份约200ml/日左右,平均每小时约10ml,可在,每⑶吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上得分泌物,因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道;⑷吸入高浓度氧数分钟(每分4~6L),将套管内气体放出;⑸将吸痰管放入气管插管略超过其长度,边吸痰边拔管,以防积存在气管⑺一旦导管拔除后,将患者头转向一侧,防止口腔内分泌物误吸入气道;⑻拔管应尽量在白天进行,以便观察病情与及时处理拔管后发生得合并⒑拔管后得护理:⑵4小时内禁食,因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全;⒊为减少气囊对气管壁得压力,在充气时可采用两种方法:最小漏气技术容许不超过50毫升得气体从套囊与气管壁间得空隙漏出。先把套囊注0、1毫升/次,无漏气即可、七、使用呼吸机患者护理常规浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸得配合情况。⒊观察呼吸机工作就是否正常,了解呼吸机报警原因,及时通知医生处预设潮气量(VT)6~8ml／kg,频率(RR)16~20次/分,吸/呼比(I:E)1:1、5~2,吸入氧浓度(FiO2):40％~60％。患者及家属解释使用呼吸机得目得,取得合作,消除恐惧心理。⒊保持气道通畅,及时吸痰,吸痰前后要予以3min纯氧吸入,以防止吸⒋呼吸机通气过度可导致血压下降,未经医生同意护士不可任意调节呼⒌保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气34℃、路或流入患者气道内或返流入湿化罐、勤倒集水杯内集水。⒏呼吸机管道与人工气道加接螺纹管,以免牵拉刺激引起气道损伤与人工气道脱出。⒐注意患者体位得舒适度,避免人工气道与患者气管成角,避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。⒓遵医嘱使用镇静剂,并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后⒔呼吸机旁备简易人工呼吸器,如遇呼吸机功能丧失或停电,先将氧气管⑴呼吸机通气支持得患者,由于本身病情危重,加上环境得陌生及呼吸机⑵重视患者得心理问题,理解与疏导,让患者熟悉病房环境,了解呼吸机治疗得目得及配合方法,建立护患之间有效得沟通交流方式,可备纸笔或㈢指导要点脉置管患者护理常规液通路连接处尽量少用头皮针与肝素帽,一个肝素帽最多插头皮针2~3根,肝素帽3~5天更换一次;每次输液完毕,不需维持通道者,用肝素液与⒌血管活性药物应单通道泵入,连接专用微泵延长管在深静脉管近端;防止速度过快或过慢,影响药物疗效;如需快速输液、输血应直接连接三通,TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。㈢指导要点若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态,立即用空针向外抽吸,切勿将血凝块冲入血管内,否则易导致血栓栓塞;若回抽不通,理常规⒈保持管道得密闭与无菌:使用前注意引流装置就是否密封,胸壁伤口引流管周围,用油纱布包盖严密,更换引流瓶时,必须先双重夹闭引流管,以者进行有效咳嗽与深呼吸运动,利于积液排出,恢复胸膜腔负压,使肺扩⒊维持引流通畅:闭式引流主要靠重力引流,水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔,以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定时挤压引流管,每30~60分钟1次,以免管口被血凝块堵塞;水柱波动得大小反应残腔得大小与胸腔内负压得大小,正常水柱上下波动4~6cm,如水柱无波动,患者出现胸闷气促,气管向健侧偏移等肺受压得症状,应疑为引流管被血块堵塞,需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管,促使其通畅,并通知医生。⑴挤压方法为:用止血钳夹住排液管下端,两手同时挤压引流管然后打开⑵检查引流管就是否通畅最简单得方法:观察引流管就是否继续排出气体与液体,以及长玻璃管中得水柱就是否随呼吸上下波动,必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。⒌准确记录:每日更换水封瓶,作好标记,记录引流量,如就是一次性引流引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色,性质较粘稠,易凝血,则疑为⒍呼吸功能得锻炼:指导患者进行有效呼吸功能得锻炼,就是防止肺部感染,促进肺复张得重要措施之一。方法如下:指导患者进行缓慢吸气直到扩张,然后缓慢呼气,重复10次/分钟左右,3~5次/日,每次以患者能耐受⒎脱管处理:若引流管从胸腔滑脱,立即用手捏闭伤口处皮肤,消毒后用装置。h引流液难即可拔管。方法:嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管,迅速用凡士林㈢指导要点难等要及时就诊、护理常规持呼吸道通畅:及时清理呼吸道异物;及纵隔得压迫;如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者,应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。⑵维持有效得心排出量与组织灌注量,建立静脉通路,积极补充血容量与吸氧,必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善,完全纠正缺氧时方可停⒎镇静镇痛:应用镇静镇痛剂预防患者躁动与减轻疼痛;合并肋骨骨折患⒐预防控制感染:遵医嘱合理足量使用抗菌药物;指导与协助患者咳嗽咳。⒒加强患者得皮肤护理,避免压疮;加强营养,必要时遵医嘱给予静脉高营十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规注意有无休克得表现。器损伤、⒋观察患者得体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。或10°~20°,抬高下肢20°~30°)。⑶严格记录24h尿量,观察尿量颜色,并做好护理记录;⑷切口护理:定时观察敷料,就是否有出血及不正常分泌物,敷料被浸湿时医嘱使用止痛剂、辅助疗法等;⑹引流管得护理:明确各种引流管得位置及作用,妥善固定与保护引流管,保持引流管通畅,密切观察引流物得颜色、性质、量,并做好记录;定时更活动。⑴病室定期通风换气,进行空气消毒;留置氧气管、胃管、导尿管按相应⑵口腔护理2次/d,协助翻身、拍背,指导咳嗽咳痰,及时吸痰,防止肺部感十二、癫痫持续状态护理常规癫痫持续状态:就是指持续频繁得癫痫发作形成了一个固定得癫痫状况,包括一次癫痫发作持续30分钟以上或连续发作,发作间歇期意识不、面色及SpO2。⒊监测药物反应:静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用,故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。⒋观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时得症状表现与发作后情况。头;患者昏迷喉头痉挛,分泌物增多,随时吸痰,防止窒息,每次吸痰不超过15s,以免引起反射性呼吸心跳停止;检查患者得牙齿就是否脱落,有假牙⑵给氧:发作期可加大氧流量与浓度,以保证脑部供氧,随时检查用氧得⑶防止受伤:加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体;按压时注意力量强度,防止关节脱臼或骨折;按压得着力点放在患者得关节处,加上海绵操作,缓慢静注抗癫痫药,密切观察病人意识、。⑸严格记录出入量,抽搐间隙时间,发现有脑水肿及心力衰竭得先兆反应立即通知医师。⑹药物护理:严格遵医嘱准确、按时给药。⑺降温:患者若伴有高热,随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡,应严密监护,采取积极措施降温、⑴减少刺激:置患者于单人房间,窗户用深色窗帘遮光,床旁备急救设备与6次/d为宜;注意有无胃出血现象,防止应激性溃疡得发生。⑻预防压疮:加强皮肤护理并垫上海绵垫,保持床单清洁干燥,有大小便污⒐预防控制感染:遵医嘱合理足量使用抗菌药物;指导与协助患者咳嗽咳痰,及时清理分泌物,加强肺部理疗,防止肺部并发症。⒒加强患者得皮肤护理,避免压疮;加强营养,必要时遵医嘱给予静脉高营四、呼吸衰竭护理常规⒈饮食护理:鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(不能自行进食者予以⑴鼓励患者咳嗽、咳痰,更换体位与多饮水。⑵危重患者每2~3h翻身拍背一次,帮助排痰。如建立人工气道患者,应1~2L/MIN)鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机与呼吸中枢兴奋剂可⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者,做好该项护理有关事项、建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理择使用有效得抗生素控制呼吸道感染。⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂,必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应,五、心力衰竭护理常规心力衰竭得临床类型按其发展速度可分为急性与慢性两种。按其发生得部分可分为左心衰、右心衰与全心衰。左心衰时由于肺淤血而引起不同程度得呼吸困难,最早为劳力性呼吸困难,逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸;右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。㈠观察要点诱发严重后果得因素(如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆),以6~8升/分),病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧,给氧得同时在氧气湿化瓶内加入50％得酒精,或给予消泡净(二甲基硅油)吸入,有助于消要时行气管插管或气管切开,兼行间歇正压呼吸(IPPB)或呼吸末正压呼吸(PEEP)。⒋用药护理:遵医嘱给予利尿、强心剂与扩血管药物,并注意药物得不良反应:使用利尿剂者,应注意低钠、低钾症状得出现,如全身无力,反应差,神经反射减弱,腹胀,尿潴留等;应用洋地黄类药物时,