特殊类型的腹腔镜阑尾切除术

特殊类型的腹腔镜阑尾切除术王存川 陈鋆 许朋 徐以浩[摘要]目的探讨扩大腹腔镜外科手术的适应证范围。方法2.5～6.5个月孕妇3例，60～70岁老年患者12例，11～15岁患者5例，胆囊旁阑尾2例，盆腔位阑尾4例，蛔虫性阑尾炎1例，除1例全麻外，均于硬膜外麻下作了腹腔镜阑尾切除术。结果均成功完成手术，手术时间平均30.5分钟。1例患者术中漏诊直肠上段癌，术后6天确诊。戳口感染1例。结论腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、恢复快及瘢痕小等优点，对孕妇、老年人、小儿、异位阑尾及蛔虫性等特殊类型的阑尾炎，也能体现其优点，值得进一步探索。关键词：腹腔镜 阑尾切除术 妊娠 老年 儿童 阑尾炎作者单位:510630 广州,暨南大学医学院第一附属医院腹腔镜外科随着腹腔镜外科手术技巧的不断提高和经验的积累，腹腔镜外科手术的适应证正逐步扩大，我们于1995年开展腹腔镜阑尾切除术（LA）以来，开展了特殊类型的LA27例，取得了满意的效果，报告如下。资料和方法一、一般资料：本组共27例，男11例、女16例。年龄11～70岁。其中2.5、3.5及6.5个月孕妇3例，60～70岁老年患者12例，11～15岁患者5例，胆囊旁阑尾2例，盆腔位阑尾4例，蛔虫性阑尾炎1例。8例有发热，除1例慢性阑尾炎外均有白细胞升高。其中单纯性阑尾炎4例、化脓性阑尾炎14例、坏疽穿孔阑尾炎5例、慢性阑尾炎1例（并有胆囊结石）、慢性阑尾炎急性发作3例（其中1例3个月前因阑尾周围脓肿行腹腔镜脓肿引流术）。二、手术方法：硬膜外或全麻。取 20度左倾卧位、脚高头低体位。脐上缘1进气腹针，二氧化碳气腹压1~2kPa（7～15mmHg）。拔出气腹针进10mm套管针，两个操作孔的位置主要根据阑尾的位置决定，主操作孔5mm或者10mm位于McBurney’s点上4cm或者耻骨联合左上方；辅助操作孔5mm位于耻骨联合右上方，孕妇及阑尾异位患者则作适当调整。使用5mm或10mm腹腔镜，先常规探查腹腔，注意腹腔有无脓液，如有需及时吸出。阑尾系膜分束上钛夹后于远侧电钩切开，或者用分离钳夹住系膜单极电凝5秒钟后于远侧用电凝钩切开至阑尾根部。阑尾根部用endo-loop套扎2次，其远侧用钛夹夹闭防止阑尾腔内容流出，距阑尾根部0.3cm处剪断，电凝阑尾残端粘膜。从10mm套管取出阑尾。引流管从套管内直接插入。结 果除1例同时行胆囊切除的患者使用全麻外，其余患者均用硬膜外麻醉成功完成手术，无中转开腹，手术时间20～85分钟，平均30.5分钟。7例患者腹腔内有10～200ml脓液，3例患者行腹腔引流，均于术后2～3天拔除。1例患者术后发生戳口感染，换药3次愈合。1例患者术中漏诊直肠上段癌并穿孔，术后6天确诊再次开腹手术。术后平均28.8小时胃肠功能恢复。术后平均住院5.8天。3例合并妊娠患者术后3～7个月均产下健康婴儿。讨 论一、老年患者的LA：60岁以上的老年阑尾炎患者，其症状体征不很明显，易并发穿孔，手术应尽早进行。老年人机体各脏器功能衰退，且常并有高血压、动脉硬化及心肺疾病，手术应使用较低的气腹压，不超过1.5kPa12mmHg），并加强术中的ETCO2、SaO2、心电图及血压等的持续监测，术后加强抗感染治疗。高龄不是腹腔镜手术的禁忌症，主要考虑患者的身体状况和术者的技术水平，Kaeim(1)曾报道85岁患者LA术后顺利恢复。由于老年人肿瘤的发病率较高，且一般症状体征不很典型，阑尾炎大多为急诊患者，术前检查不很完善，故易漏诊并存的恶性肿瘤，所以手术前应注意病史的收集，术中常规腹腔探查，并注意分析术中的探查发现，2(3)曾报告最小出生后特别是探查发现和阑尾本身的病变不相符合时，更应引起重视。本组 1例岁女性患者，术中见阑尾充血水肿但无穿孔，而探查发现盆腔有200ml脓液，且子宫和直肠粘连，附件因粘连探不清，当时考虑脓液为附件炎引起，未再进一步仔细探查，结果漏诊了直肠上段癌并小穿孔的诊断，延误了患者的诊断，后经开腹手术证实。二、儿童的LA：儿童阑尾炎的症状体征不典型，诊断稍困难，而且穿孔发生率高，手术应该尽快进行。由于儿童的腹壁肌肉较薄弱，气腹压力一般在1~1.5kPa(8～12mmHg)就可以顺利完成手术。儿童因为不像成人一样配合，故麻醉要求较成人高，使用硬膜外麻醉后要加用强化药物，否则术中不配合可能影响手术的操作。儿童由于其腹腔小，腹壁薄，气腹完成后，腹壁至内脏的安全距离较小，故行第一个套管针穿刺时，必须非常小心，注意防止内脏的损伤，且完成后，插入腹腔镜常规检查套管针下有无损伤发生。Troidl(2)报告1例6岁女孩行LA时刺伤血管，患儿出院时虽已切除阑尾，但右下肢已丧失功能。考虑到儿童今后的发育，我们主张其操作孔选择在耻骨联合上的左右侧，且术中用电凝及套扎代替用钛夹。儿童年龄低于多少是腹腔镜手术的禁忌症没有统一的标准，De个月的患儿成功进行了腹腔镜手术。三、蛔虫性阑尾炎的LA：蛔虫性阑尾炎比较少见，多见于有肠道蛔虫症的青少年患者，其特点为右下腹疼痛为间歇性，术前行B超检查部分患者可以明确诊断，治疗方法也是行阑尾切除术，并要将钻入阑尾腔的蛔虫取出。我们的一例患者是术中将阑尾分离到阑尾根部时在套扎阑尾根部前，先用分离钳夹持感觉到阑尾内有内容物，但是不象粪石可以被夹碎，距离根部1cm切开，取出一条死蛔虫，然后再切除阑尾，术后无并发症发生，并行驱虫治疗。因为阑尾腔小，一般蛔虫仅部分钻入，LA不包埋阑尾残端，如果手术时未将虫体完全取出，手术后可能发生残端漏。为了防止这种情况，应于术中常规切开阑尾检查，如果有部分虫体，应再将虫体完全取出。四、异位阑尾的 LA：对于异位的阑尾，传统手术的McBurney ’s切口手术3操作很困难，寻找阑尾需要较长的时间，有时要延长切口或者关闭McBurney’s切口另外作一切口，明显增加患者的创伤和手术后的腹腔粘连机会。而有的患者因为阑尾异位术前无法确诊，手术时用剖腹探查切口，当然创伤也较McBurney’s切口明显增加。腹腔镜手术的一个明显优点是其手术野较广，不管阑尾处于腹腔的什么位置，都可以比较容易地发现阑尾，切除阑尾，而不会增加患者的创伤和手术时间，这是腹腔镜阑尾切除的一个明显的优点。其不同地方是要根据阑尾的位置选择合适的操作孔的位置。有时没有先探查清楚阑尾的位置而先置入套管针，再寻找到阑尾后，发现操作孔的位置选择得不理想，影响手术的操作，手术时间被迫延长或者增加操作孔而增加创伤，我们一般采取先取脐部套管针，伸入腹腔镜，了解清楚阑尾的位置，如果无法看到阑尾，也应该从盲肠的位置间接了解阑尾的位置，然后进辅助操作孔，插入一把分离钳寻找到阑尾，最后再确定主操作孔。五、妊娠时的LA：腹腔镜手术需借助人工气腹，3个月以内的早期妊娠妇女，增大的子宫局限于盆腔内，此时发生的阑尾炎，行腹腔镜手术时腹腔的空间受影响不大，套管针的位置和其他患者的相同，比较容易完成手术。妊娠3个月后的中后期妊娠患者，子宫增大，腹腔潜在空间缩小，气腹后的手术空间非常有限，手术操作比较困难，腹腔镜开展初期一般将其列为绝对手术禁忌症（4），随着腹腔镜外科手术技巧的逐步完善，此禁忌症已逐步被打破，Comitulo（5）总结了25例妊娠期急性胆囊炎行LC，其中13例孕妇术后已娩出正常胎儿，12例孕妇妊娠过程平稳，无自然流产和早产的发生。我们体会妊娠6个半月内的LA可以完成，但超过6个半月的妊娠患者，增大的子宫达上腹部，没有手术空间，应定为手术禁忌症。腹腔镜手术的优点可在妊娠患者身上明显体现，如术后伤口疼痛轻微，可少用或不用对胎儿有潜在不利影响的止痛药；妊娠中后期行腹腔镜手术后，不必担心分娩时加腹压屏气而导致伤口疼痛、裂开及切口疝的发生；腹腔镜手术后患者胃肠功能恢复更快，可早期进食、改善患者营养；同时手术时4的脚高体位、比较早的下床活动均可减少下肢深静脉血栓形成的危险。套管针的位置选择需综合考虑阑尾的位置、子宫的体表投影，并使三个套管针不过度靠近而影响手术操作，气腹针先从远离子宫的套管针处进针，并于该处进第一个套管针，防止误伤子宫。气腹对胎儿的影响不很清楚，气腹对子宫有压迫作用，有动物实验表明二氧化碳可引起母体和胎儿的酸中毒、胎儿心跳减慢等，故在不影响手术操作前提下，气腹压力应该尽量低，一般选择1.5kPa(10mmHg) ，如显露不好，可小幅度增加，最好不超过1.7kPa(12mmHg) 。术中应进行ETCO2、SaO2的持续监测，有条件的还应该监测胎心。参考文献1KarimSS,ReganPJ.Laparoscopicappendectomy:areviewof95consecutivesuspectedcasesofappendicitis.CanJSurg,1995,38:449-453.2TroidlH,GaitzschA,WinklerAW,etal.FehlerundGefahrenbeiderLaparoskopischenAppendektomie.Chirurg,1993,64:212-2203De