医学生临床技能培训：氧疗-无创通气-肺功能-简易呼吸器-吸氧术-吸痰术

医学生临床技能培训

氧疗-无创通气-肺功能-简易呼吸器-吸氧术-吸痰术

氧气治疗，如何是好?HowtodotheOxygentherapy2、外呼吸是肺毛细血管内的血液与外界进行气体交换的过程，通常分成通气、弥散和换气三个环节；3、全肺总的通气-血流比例（V/Q）约为0.8（静息通气量4L/min，心输出量

5L/min）；4、动静脉血氧含量差(氧在组织的摄取或消耗)：C（a-v）O2=PO2×0.003+Hb×1.34×SO2正常人呼吸空气时，其大小为５－１５mmHg,随年龄增加，５０岁时不超过２０mmHg,７０岁时不超过２８mmHg。吸纯氧不超过６０mmHg。SvO2:68%-77%1、动脉血氧分压PaO2和氧浓度FiO2，大气中氧的容积百分比约为21%；5、从流量表出来的氧浓度和患者吸入的氧浓度的区别；亲和力增加急性碱中毒二氧化碳分压下降体温下降一氧化碳血红蛋白异常血红蛋白2,3-DPG下降亲和力下降急性酸中毒二氧化碳分压升高体温升高异常血红蛋白2,3-DPG升高轻中重6、氧离曲线正常通常，60岁以上老年人年龄每增加一岁其动脉血氧分压可以生理性地降低1mmHgPaO2<50mmHgInPremies-PaO2<60mmHgorSaO2<85%InInfants-PaO2<60mmHgorSaO2<85%InChildren-PaO2<60mmHgorSaO2<90-92%AdultsHypoxemiaisobservedas:

7、缺氧：血氧分压低于正常者Note:forinfants-MaintainPaO2between50and80mmHg8、吸入100%氧后肺的中毒演变

吸氧时间（h）临床表现

>12气管支气管廓清延迟，咳嗽，胸痛，肺活量降低

>24蛋白合成减少，内皮细胞功能改变

>36CL降低，DL降低，p（A-a）DO2增加

>48肺水肿，表面活性物质活性丧失

>60ARDS一般而言，应避免使用100%的氧气超过24小时、70%的氧气超过2天或50%的氧气超过5天。大多数研究表明，成年人长期吸入FiO250%以上的氧气，没有较大的肺损害，氧气吸入的风险来自高PaO2；吸收氮组分极低的高浓度氧气时，在通气不良的肺泡内氧被很快吸收，而新鲜气流不能及时进入，形成吸收性肺不张；出生1个月左右的早产儿，过高的氧分压会引起视网膜血管收缩，造成早产儿视网膜病变；--2010《呼吸治疗教程》9、COPD患者的控制性氧疗10、在下气道即整个气管-支气管树，其清除机制主要依赖于粘液纤毛的运动。

（一）低流量供氧系统鼻塞、鼻导管简单面罩部分重复呼吸面罩非重复呼吸面罩鼻塞、鼻导管flow1-6lpm，FiO2

24-44%FiO2（％）=21+4×氧流量NasalCannula鼻导管

鼻塞导管

经气管导管

储气式鼻塞导管

简单面罩Flow6to10LPMFiO235-55%ApproximateFIO2:6-8LPMisabout35-45%8-10LPMisabout45-55%10-12LPMisabout55-65%部分重复呼吸面罩flow8-15lpm，FiO235-60%

流量足以维持贮氧袋在任何时间1/3-1/2充盈Rangeof6to10LPMsothatthereservoirbagcollapsesslightlyoninspiration非重复呼吸面罩flow8-15lpm，FiO275-100%流量足以维持贮氧袋在任何时间1/3-1/2充盈实际测定FiO257-70%(二)、高流量供氧系统venturi供氧系列：射流设备（射流氧气面罩、射流雾化器）blender供氧系列（空气氧气混合器）

呼吸机供氧文丘里面罩(venturimask)Oxygen

Concentration&Flow2L/minat21%O215L/minat100%O217L/minat90%O2BUTNEED30L/minpeakflow13L/minat21%O230L/minat60%O2DESIREDOXYGENCONCENTRATION90%高流量给氧器具--blenderAIRVOTM系列湿化治疗仪的主要组成部件及连接

（三）、其它氧疗气管穿刺给氧氧帐头罩高压氧体外膜肺ECMO呼吸机：有创、无创无创通气的过去与未来！负压呼吸机正负压呼吸机之供气形式Positive-PressureventilatorNegative-Pressure

Ventilator正、负压通气胸膜腔与肺泡压力变化Spontaneousbreathingimprovesthedistributionofventilationtogravitydependentlung.正压呼吸机应用无创通气的适应症COPD急性加重期和稳定期有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气拔管失败急、慢性心功能不全睡眠呼吸暂停综合症低通气ALI-ARDS支气管哮喘急性发作高龄患者围手术期的通气支持神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫肺间质纤维化胸廓畸形肺减容术后矽肺无创通气的禁忌症绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症PaO2<45mmHg严重酸中毒pH<7.20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞无创通气的禁忌症（补充）未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气肿严重肺大疱未经治疗的鼻出血未经气道通畅的大咯血急性鼻窦炎及中耳炎气管食管瘘鼓膜穿孔

无创正压通气临床应用中的几点建议,中华结核和呼吸杂志2002;25(3):130-4————————————————————————

有创通气无创通气————————————————————————建立机械通气复杂简单病人界面人工气道鼻（面）罩

人工气道并发症：有无出血````

感染````

气管坏死````

喉头水肿````气压伤可发生无呼吸肌肉萎缩可发生无呼吸机依赖可发生无撤机复杂简单护理工作量很大较小带机时间长短费用昂贵经济—————————————————————————??V60相关配件——漏气接头单孔漏气阀WhisperSwivelII静音漏气接头PEV平台漏气阀氧浓度精确可调（21%--100%）氧气浓度变化范围（3%--10%）在较高送气流速和大量漏气时，氧浓度不受任何影响控氧模块漏气阀测压孔端呼吸机出口端面罩端■三种常用氧源连接位置■氧气浓度不可预测■SaO2在90%左右进行评估

ChoosingtheRightInterface连接方式选择相关配件——头带、头帽多次性头带蓝帽八角头带一次性头带BiPAP®呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式PC：压力控制模式PAV：成比例辅助通气模式什么是S/T模式Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式自动切换点：后备通气频率对应的周期使用最普遍，用于各种病人常规潮气量为8－12ml/kg理想公斤体重潮气量过高可能引起容积伤ARDS时，应用较小的潮气量(6－8ml/kg)保持气道平台压不超过30cmH2O设定通气压力呼吸频率（RR）：一般为12～20次/分；与VT相配合，以保证一定的每分通气量；根据原发病而定阻塞性肺疾病，如COPD，慢频率通气有利于呼气；限制性通气障碍，如ARDS等的疾病，较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响；设定呼吸频率气管插管初期，初始设置，50%~100%，保证氧合随后根据SpO2及时调整，FiO250%以下相对安全COPD患者初始氧浓度设置，直接根据氧和目标88%--92%设置吸入氧浓度PEEP对肺的影响能使扩张度差的肺进一步扩张，闭合肺泡张开,肺间质水份再分布.禁忌症PEEP相对低血容量近期肺手术颅内压增高肺泡充气过度单侧肺部疾病绝对未经处理的严重气胸张力性气胸什么是CPAP模式ContinueousPositiveAirwayPressure持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人像量血压一样测量肺功能！--钟南山关注慢阻肺，关注肺功能！肺量计：Spirometry肺容积：LungVolumes肺弥散功能检测：DiffusingCapacity(DLCO)时间－容量曲线012345abcMMEF=bc/ab时间（秒）容量（升）FEV1FVCRVTLC流速容量PEFV50(FEF50)V25V75FIF50TLCRV要求最佳配合：受试者在最大用力呼气过程中，将其呼出的气体容积及其相应的呼气流量描记成的一条曲线图形。呼气吸气容量流速TLCRV患者不同配合程度对流速容量曲线的影响最佳配合情况下进入下一步图形特点分析！FEV1/FVC（小于70%为阻塞）；TLC和RV可增高。

阻塞性通气功能障碍FEV1%（实测值/预计值%）：≥80%轻度50%≤

＜80%中度30%≤

＜50%重度30%极重度2.限制性通气功能障碍：肺容量减少TLC、VC（FVC）、RV等均下降，FEV1可不降，FEV1/FVC不下降。TLC＜80%轻度＜60%中度＜40%重度支气管舒张试验方法：基础肺功能测定（FEV1）给药（吸入支气管舒张剂）再次测定肺功能比较用药前后FEV1改变率（用药后-用药前/用药前）阳性：FEV1改变率≥12%且FEV1绝对值≥200ML流速容量RVTLC流速-容量曲线

支气管激发试验

气道反应性增高：特异性或非特异性刺激物作用于气道引起的气道平滑肌痉挛收缩，表现为气道阻力的增加和气体流速受限。阳性标准：FEV1下降≥20%常用的支气管激发试验刺激原非特异性刺激物药物：乙酰甲胆碱

甲酰胆碱

心得安介质：组织胺

前列腺素F2

白三烯D4一般刺激物：冷空气

SO2,HCl,10%KCl

蒸馏水，高、低渗盐水

运动，过度通气特异性抗原吸入性抗原：

尘螨

花粉

动物毛

霉菌

豚草职业性抗原：

西方红杉木

松香

蚕丝

甲苯二异氰酸盐激发试验注意事项对激发物过敏者禁用基础肺功能呈中度阻塞(FEV1<70%预计值)者禁忌肺通气功能检查已诱发气道阻塞发生者禁忌备有支气管扩张剂(-受体兴奋剂)备有吸氧和雾化吸入装置测定前24小时停用色甘酸钠、激素测定前48小时停用抗组织胺药测定前8~12小时停用-受体兴奋剂测定前8~12小时停用M-受体拮抗剂FVC(用力肺活量)：最大吸气至TLC位后以最大的努力最快的速度作出呼气肺活量达RV位的容量。FEV1(第一秒量)：最大吸气至TLC位后1秒内的快速呼出量FEV1/FVC(一秒率)TLC(肺总量)：肺所能容纳的最大气体量RV(残气量)：尽可能呼气后肺部剩余的气体量DLco(CO弥散量)：经肺泡间隔进入肺毛细血管的CO量MVV（最大分钟通气量）：自主呼吸每分钟最大通气量MMEF、MEF、FEF25~75%(最大呼气中段流量)：在F-V曲线上计算获得用力呼出肺活量25~75%的平均流量PEF(最高呼气流速)：呼气峰值流速FEF50%（V50）、FEF75%（V25）：用力呼气50%(或75%)时的瞬间流速FIVC：用力吸气肺活量FEF50%/FIF50%：50%VC时呼气流量与50%VC时吸气流量之比肺功能常用数据指标什么样的病人需要考虑做常规肺功能（通气）？什么样的病人需要考虑做肺功能+支气管扩张实验？什么样的病人需要考虑做肺功能+激发实验？报告举例你和真相永远差一个细节！单向压力安全阀储气安全阀简易呼吸器应用C吸氧管H进气阀I储气阀F鸭嘴阀E呼气阀GPEEP阀J储气安全阀简易呼吸器应用

挤压球体，进气阀关闭（输入的氧气通过储气阀进入储气袋），鸭嘴阀打开（堵住了呼气阀）吸气阶段简易呼吸器应用

球体松开，鸭嘴阀关闭（吸气阀被负压打开储气袋氧气进入），患者吐出气由出气口放出

呼气阶段

简易呼吸器应用PEEP阀：流量过高过低的挤压次数气道压力过高6-8L/min，使用时储气袋保持至少1/3满

400-600ml使胸廓抬起，16-18次/min

足够的呼气时间，减少人为Auto-PEEP简易呼吸器应用Gastrapping72纤毛黏膜梯(mucociliaryescalatorormucousblanket)熱氣濕氣吸痰术SuctioningSuctioning-n