内科学教学课件：消化性溃疡

第四篇消化系统疾病

第五章消化性溃疡(pepticulcer)讲授目的和要求1.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断和治疗原则2.熟悉本病的主要治疗方法和药物3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展讲授主要内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断鉴别诊断治疗

消化性溃疡主要指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡，可发生在食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室。其中胃溃疡和十二指肠球部溃疡最为常见。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。表皮层固有层粘膜肌层概述流行病学常见病，多发病，全球性分布，估计约有10％的人口一生中患过此病。男性多于女性。十二指肠溃疡（DU）多于胃溃疡（GU）；3:1。DU好发于青壮年，GU中老年人多见，约晚十年。秋冬、冬春之交好发；南方发病率大于北方。消化性溃疡的形成（多因素疾病）胃、十二指肠黏膜的侵袭因素和防御-修复因素失平衡。幽门螺杆菌和服用NSAID-最常见病因，主要病因。胃酸-关键作用，直接原因。病因和发病机制1823年英国WilliamProut天平学说HCI胃内pH：0.9-1.5胃酸在消化中的重要作用胃酸为什么不消化自身？？胃粘膜的保护屏障1855年法国实验生理学家Bernard提出：“胃壁包绕胃酸，就象瓷器一样耐腐蚀！”壁细胞颈粘液细胞主细胞粘液凝胶层

可溶性粘液层表层粘液细胞一线防御:粘膜表面粘液二线防御:粘膜上皮层三线防御:粘膜微循环四线防御:粘膜免疫细胞五线防御:黏膜自身修复机能胃粘膜保护的五个防御层次1996年Wallace全面阐述胃粘膜保护机制：“结合解剖和功能，将胃粘膜的防御修复分为五个层次”

病因和发病机制幽门螺杆菌为革兰氏阴性菌，微需氧菌。产生大量高活性尿素酶。对胃十二指肠粘膜的致病作用：对胃粘膜侵袭力；尿素酶分解尿素产氨；产生细胞外蛋白酶；引起免疫反应；毒素作用。空泡毒素蛋白VacA细胞毒素相关基因CagA一、幽门螺杆菌HP感染

致病部位？依据？二、非甾体抗炎药(NSAID)10%-20%发生PU，约1-4%出血、穿孔等并发症。直接损伤胃黏膜。抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用。PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变。遗传易感性胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白质分子胃酸起决定性的作用H+三、胃酸和胃蛋白酶

DU排酸BAO/MAO>正常GU伴萎缩性胃炎排酸BAO/MAO正常或降低结合发病机制为何DU多于年轻人？

四、胃排空障碍十二指肠-胃反流胃排空延迟、食糜停留过久可持续刺激胃窦G细胞，刺激促胃液素分泌。Warren&Marshall获2005年诺贝尔医学奖

NOacid,NOulcerNOHP,NOulcer1910年Shwartz五、其他因素应激吸烟长期精神紧张进食无规律胃镜及组织病理部位：DU95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU85%发生于胃窦小弯、胃角形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，DU多数直径＜1cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物活动性溃疡溃疡愈合期表浅，愈合后粘膜正常深，愈合后有疤痕形成糜烂溃疡糜烂or溃疡？临床表现上腹痛或不适——主要症状，部分以并发症就诊消化性溃疡的临床特点：慢性过程反复发作

周期性发作季节性疼痛有节律性症状部位、性质、持续时间、特点GU—剑突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛的节律性：

DU：进食→疼痛缓解→疼痛

GU：进食→疼痛→缓解

餐前痛餐后痛反酸、嗳气、烧心等缺乏特异性其他症状缺乏特异性体征缺乏特异性上腹部局限性轻压痛，球溃压痛点常偏右特殊类型的消化性溃疡复合溃疡：幽门梗阻发生率较高。幽门管溃疡：症状常不典型，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔。球后溃疡：球部远端十二指肠。夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血。巨大溃疡：直径大于2厘米。治疗差，愈合慢，易慢性穿孔。老年人消化性溃疡：临床表现不典型，无症状者多,GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大。无症状性溃疡：约15%，并发症首发，老年人多见；NSAID儿童期溃疡：学龄儿童，发生率低，脐周腹痛，伴呕吐，系幽门十二指肠水肿和痉挛有关，随年龄增长表现与成人相近。难治性溃疡：正规抗溃疡治疗难愈合者。

病因未根除；

穿透性；

特殊原因：Clone’sdisease;D-zSyndroms.

合并疾病及药物；

误诊；不良诱因等

并发症1.出血胃体溃疡基底可见血痂附着胃窦溃疡伴活动性出血2.穿孔

发生率GU为2%～5%，DU为6%～10%

三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（急性穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等形成穿透性溃疡（慢性穿孔）临近后壁穿孔或游离穿孔引起局限性腹膜炎（亚急性穿孔）穿孔3.幽门梗阻发生率2%～4%，由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛（急性）器质性梗阻：疤痕、粘连（慢性）幽门狭窄4.癌变

GU癌变率〈1%，注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上,溃疡顽固不愈无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GI检查示胃癌粪OB试验持续阳性经一个疗程（6～8周）的严格内科治疗，症状无好转者胃角溃疡癌变实验室和其他检查胃镜检查和粘膜活检——确诊首选X线检查Hp的检查——常规检测项目侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验胃液分析和血清胃泌素测定快速尿素酶法血清抗体检测法14C-尿素呼气试验

Hp培养组织切片染色临床常用的Hp检查方法诊断和鉴别诊断病史与主要症状可作出初步诊断X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%～90%有阳性发现。直接征象：溃疡龛影—可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹－不能作为确诊依据内镜检查和黏膜活检可以确诊确诊

X线钡餐示溃疡龛影

胃镜检查发现溃疡病变

正常胃十二指肠X线胃溃疡X线胃溃疡X线十二指肠球部溃疡十二指肠球部线形溃疡胃角溃疡胃体溃疡幽门管溃疡胃镜示胃溃疡性病变病理活检证实胃癌消化性溃疡直接观察病变进行病理活检良性?

恶性?癌性溃疡内镜特点边缘虫噬样结节状隆起皱襞融合皱襞变细皱襞中断溃疡形状不规则，较大；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱；组织学检查鉴别诊断1.功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效X线、内镜检查为阴性结果2.慢性胆囊炎和胆石症：

疼痛与进食油腻食物有关疼痛位于右上腹可伴有发热、黄疸

B超、内镜或ERCP检查有助鉴别病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡3.胃癌：胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（<1cm)，生长缓慢，半数为恶性多发性溃疡溃疡发生于不典型部位，难治高胃酸分泌，血清胃泌素>200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：治疗

治疗目的：消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症1.一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID2.药物治疗70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除H.Pylori抑制胃酸分泌H2RA：Cimetidine 400mg bidRanitidine 150mgbidFamotidine 20mgbidNizatidine 150mgbidPPI：Omeprazole 20mg qdLansoprazole 30mg qdPantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qdEsoprazole 20mgqd保护胃黏膜硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散用法：1.03～4次/d，疗程4～8周枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylori

用法：110mg3-4次/d，疗程4-6周前列腺素类3、根除H.Pylori治疗药物：铋剂：枸橼酸铋钾220～240mgbid果胶铋 100mg bid抗生素：阿莫西林1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.25～0.5 bid根除HP方案三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素铋剂+二种抗生素如奥美拉唑40mg/d+克拉霉素1000mg/d+阿莫西林2.0g/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林2.0/d+甲硝唑800mg/d疗程为10天～14天（甲硝唑可用替硝唑500mg代替，或用耐药率较低的呋喃唑酮100mg代替）四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素用于初次治疗失败者抗溃疡治疗区分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI）如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗疗程：抗HP治疗2周抑酸治疗（PPI)：DU2～4周；GU4～6周维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定根除HP后复查4、NSAID溃疡的治疗和预防暂停或减少NSAID剂量检测H.Pylori感染并行根除治疗未能终止NSAID者，选择PPI治疗既往有PU病史或溃疡高危人群，必需用NSAID治疗者，同时服用抗PU药，PPI或米索前列醇，H2RA无预防作用5、溃疡复发的预防除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤。下列情况需长程维持治疗：不能停用NSAID者；HP相关性溃疡，HP未根除者；HP阴性溃疡；HP相关性溃疡，有并发症的高龄或伴有严重伴随病者。预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或PPI常规剂量的半量维持。或采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗3～6个月或更长主要致病因素：幽门螺杆菌(Hp)感染主要发病机制：粘膜屏障损害粘液中有大量HP粘膜上皮层根除HP可以治疗溃疡并防止复发。。。。6、PU手术治疗适应证上消化道大出血经内科紧急处理无效者急性穿孔疤痕性幽门梗阻胃溃疡疑有癌变内科治疗无效的顽固性溃疡主诉：上腹部隐痛不适间作5年，加重半月。病史：患者5年来劳累后反复出现上腹部隐痛、伴有反酸、嗳气、腹胀，无恶心、呕吐。近半个月因为工作繁忙压力大，再次出现上述症状，空腹时加重，进食后缓解，有夜间疼痛，向后背放射，伴有反酸、烧心。发病来自觉容易饥饿，大便次数增多，不成形色黄。常感全身乏力、头晕，失眠多梦，精神差。既往出现过劳累后解柏油样大便3次伴上腹部不适，未重视，后自行缓解。入院查体：查体：T36.6℃,P96次/分，R20次/分，BP126/78mmHg，形体瘦弱，面色稍苍白，皮肤无出血，浅表淋巴结不大，腹部平坦，上腹偏右有轻压痛，无反跳痛。Murphy征（–），阑尾点压痛（–）。肝肾区叩击痛（–）。肠鸣音6次/分。其他未见异常。实验室检查：血常规：WBC8×109/L，N62%，Hb100g/L；尿常规无异常；粪常规：隐血（+）；肝肾功能无异常。胃镜检查王某，男，37岁，工程师。病例回顾(-)1、胃窦粘膜充血、水肿，十二指肠降部可见0.4x0.5cm的溃疡，附着灰黄苔，十二指肠球部变形。2、病理活检3块，快速尿素酶法HP(+++)。3、有劳累等诱因4、发作时上腹部隐痛、伴有反酸、嗳气、腹胀，无恶心、呕吐5、节律性—空腹时加重，进食后缓解，有夜间疼痛，向后背放射，伴有反酸、烧心6、查体：上腹偏右有轻压痛，无反跳痛。1、男性，29岁（年轻人）2、慢性、季节性—冬春交替季节发病，病史5年，反复发作病例回顾——临床表现（二）病例回顾——诊断依据（三）临床特征：1、男性，29岁。情绪易波动，饮食不规律2、劳累为诱因，冬春交替季节发病，病史5年（慢性、季节性），上腹部隐痛、伴有反酸、嗳气、腹胀，空腹时加重，进食后缓解，有夜间疼痛，向后背放射，伴有反酸、烧心（节律性）3、查体上腹偏右有轻压痛辅助检查1、胃窦粘膜充血、水肿，十二指肠降部可见0.4x0.5cm的溃疡，附着白苔，十二指肠球部变形2、快速尿素酶法HP(+++)该患者入院诊断：消化性溃疡（十二指肠溃疡）后续问题入院后病情稍为缓解，自行外出吃麻辣火锅一次，回来后自觉头昏乏力、有便意，去厕所排出黄色软便，排便后起身，突然晕倒在地，家属发现患者面色苍白，周身冷汗，无大小便失禁，神志很快恢复，被抬至床上。体温36.5C,脉搏120次/分，血压85/65mmHg,神志清楚，精神萎靡。结膜苍白，四肢湿冷，肺心无异常。腹平软，上腹轻度压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音13次/分，无气过水声。直肠指诊：指套上有柏油样黑粪。呕吐咖啡渣样物1500ml

出了什么问题？病例线索既往出现过劳累后解柏油样大便3次伴上腹部不适，未重视，后自行缓解。入院查体：面色稍苍白，肠鸣音6次/分。其他未见异常。实验室检查：血常规WBC8×109/L，N62%，Hb100g/L；粪常规：隐血（+）习题1.48岁女性，上腹部不适3年，近2年来上腹不规则疼痛，食欲