呼吸吸衰竭的护理查房

呼吸吸衰竭的护理查房第1页/共21页护理查房记录时间：2013.08.29主查人：xxx病人床号：67床病人姓名：xxx诊断：I型呼吸衰竭,肺源性心脏病，COPD急性加重第2页/共21页责任护士简述病情经过

患者xxx，女，85岁。患者因反复咳嗽、咳痰20年、憋喘10年，加重4天，以“I型呼吸衰竭”收入院。入院时神志清，精神差，急性病容，入院时生命体征T:36.5℃,P:118次/分，R：26次/分，Bp：138/107mmHg，双肺听诊呼吸音低，可闻及散在哮鸣音机湿性罗音，双下肢轻度水肿。第3页/共21页

辅助检查CT：⒈双肺间质性改变；⒉主动脉钙化；⒊右侧胸膜肥厚粘连；⒋左侧第7肋陈旧性骨折。化验：WBC：6.2X109/L

Hb：150g/L血沉：22s

血气分析：pH：7.43，

PaO59mmHg,PaCO240mmHg第4页/共21页治疗1氧疗吸氧2升/分，可以高流量吸氧，为I型呼吸衰竭。2抗炎头孢西丁3止咳化痰细辛脑4解痉平喘多索茶碱5改善心肌功能单硝酸异山梨酯第5页/共21页现患者情况患者神志清，精神可，生命体征正常。患者憋喘无明显变化，咳嗽咳痰较重，痰量较多，肺部干湿罗音，同时患者年龄较大，有存在误吸的可能，病情较重，随时可能出现呼吸心跳骤停，猝死等风险，密切观察病情变化，及时处理。第6页/共21页责任护士汇报病人存在的

护理问题1.气体交换受损：与呼吸衰竭有关。2.有感染的危险：与使用呼吸机有关。3.急性意识障碍：与缺氧、二氧化碳潴留有关。4.生活自理能力缺陷：与意识障碍有关。5.潜在并发症：水、电解质紊乱，上消化道出血

第7页/共21页观察要点

1.神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。2.有无肺性脑病症状及休克。3.尿量及粪便颜色，有无上消化道出血。4.各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。5.动脉血气分析和各项化验指数变化。

第8页/共21页护理措施

1.饮食护理，鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（安置胃管患者按胃管护理常规）。2.保持呼吸道通畅。（1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。（2）危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。（3）神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。第9页/共21页护理措施3.合理用氧

对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度4.危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。5.使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项6.病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。第10页/共21页护理措施7.建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。8.用药护理（1）遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

（2）遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。

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健康教育1.

绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及护士的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。2.

配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流量。（1-2升/分）3.

饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多餐。4.

尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5.

预防感冒、戒烟，戒酒。6.

出院后，继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。7.

若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。第12页/共21页呼吸衰竭的分类与分型1）分类：根据起病的缓急分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。

2）分型：根据动脉血气分析可分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭。

①Ⅰ型呼吸衰竭为低氧血症型，PaO2〈8kPa(60mmHg)，PaCO2正常或降低。

②Ⅱ型呼吸衰竭为高碳酸血症型，PaO2〈8kPa，PaO2〉6.67kPa(50mmHg)。第13页/共21页呼吸衰竭的临床表现除引起慢性呼吸衰竭的原发症状外，主要是缺O2和CO2潴留所致的多脏器功能紊乱的表现。一、呼吸困难表现在频率、节律和幅度的改变。如中枢性呼衰呈潮式、间歇或抽泣样呼吸；慢阻肺是由慢而较深的呼吸转为浅快呼吸，辅助呼吸肌活动加强，呈点头或提肩呼吸。中枢神经药物中毒表现为呼吸匀缓、昏睡；严重肺心病并发呼衰二氧化碳麻醉时，则出现浅慢呼吸。二、紫绀是缺O2的典型症状。当动脉血氧饱和度低于85％时，可在血流量较大的口唇指甲出现紫绀；另应注意红细胞增多者紫绀更明显，贫血者则紫绀不明显或不出现；严重休克末梢循环差的患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现紫绀。紫绀还受皮肤色素及心功能的影响。第14页/共21页呼吸衰竭的临床表现三、精神神经症状急性呼衰的精神症状较慢性为明显，急性缺O2可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺O2多有智力或定向功能障碍。

CO2潴留出现中枢抑制之前的兴奋症状，如失眠、烦躁、躁动，但此时切忌用镇静或安眠药，以免加重CO2潴留，发生肺性脑病，表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。pH代偿，尚能进行日常个人生活活动，急性CO2潴留，pH＜7.3时，会出现精神症状。严重CO2潴留可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。四、血液循环系统症状严重缺O2和CO2潴留引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，伴有体循环淤血体征。CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤红润、湿暖多汗、血压升高、心搏量增多而致脉搏洪大；因脑血管扩张，产生搏动性头痛。晚期由于严重缺O2、酸中毒引起心肌损害，出现周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心跳停搏。第15页/共21页呼吸衰竭的临床表现五、消化和泌尿系统症状严重呼衰对肝、肾功能都有影响，如谷丙转氨酶与非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出现红细胞和管型。常因胃肠道粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃疡引起上消化道出血。以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失。第16页/共21页呼吸衰竭的治疗一、建立通畅的气道二、氧疗（一）缺氧不伴二氧化碳潴留的氧疗二）缺氧伴明显二氧化碳潴留的氧疗

三、增加通气量、减少CO2潴留

（一）合理应用呼吸兴奋剂（一第17页/共21