器官移植概述5年制本科

器官移植概述5年制本科第1页/共122页2主要内容移植概述重要概念移植基础理论移植相关临床问题受者准备：检查、配型、术前准备免疫抑制治疗：常用药物、排斥反应类型肾移植基本程序及护理肝移植程序及护理第2页/共122页3重点与难点重点内容移植相关概念、常用免疫抑制剂种类肾移植、肝移植后的护理工作重点难点内容移植免疫、配型、免疫抑制剂使用移植排斥及合理化抗排斥治疗第3页/共122页4神奇的移植效果亲体肾移植术前亲体肾移植术后第4页/共122页5问题供体？移植目的、方法（部位、供体、手段）？受体第5页/共122页6器官移植的幻想中国：战国列寇所撰《列子》中，有扁鹊为两人互换心脏以治病的故事欧洲：15世纪意大利诗人Calenzio曾描述当时的奴隶为主人献出自己鼻子，欧洲文艺复兴时代有想象移植肢体的油画，16世纪有牙齿移植的记载。第6页/共122页71954年：同卵双生兄弟间的肾移植成功（美国Murray）第7页/共122页8关键技术移植配型技术器官保存技术免疫抑制剂使用第8页/共122页9第9页/共122页10移植的概念将身体的某一部分（如细胞、组织或器官），通过手术或其它途径移到同一个体或另一个体的特定部位，使其继续存活的方法，称为移植（transplantation)被移植的部分称为移植物（transplant,graft)。献出移植物的个体，称为供者或供体（donor)接受移植器官的个体称为受者(recipient)或宿主(host)第10页/共122页11移植的分类1按免疫遗传学：自体移植：autograft

不同个体抗原完全相同---同质移植(isograft,isotransplantation),如同卵双生子之间的移植，同基因移植，无排斥反应

同一种属不同个体---同种异体移植（allotransplantation)，有排斥反应,应用最多（人--人）

不同种属之间---异种移植（xenotransplantation如人--猪，狗--狐），强烈的排斥反应

第11页/共122页12概念说明异种移植同种异体移植同质移植亲体移植母亲父亲人猪1234第12页/共122页13移植的分类2

按移植方法游离移植---皮片移植freeskingraft

带蒂移植---皮瓣移植Flapgraft

吻合移植---实质脏器(肾、肝、心、胰)

联合移植---一次同时移植2个器官

(combinedtransplantation)

多器官移植---一次同时移植3个以上器官（multipleorgantransplantation）输注移植---骨髓移植，胰岛移植第13页/共122页14移植的目的脏器衰竭的处理：替代(优点：接近生理)如肾脏——透析、肾移植肝脏——人工肝、肝移植心脏——人工心脏、心脏移植补充有功能细胞数量的缺失：如细胞移植修复组织缺损：如皮肤、筋膜、软骨、骨的缺失。以自体移植为主第14页/共122页15移植免疫基础

第15页/共122页16免疫系统中枢免疫器官胸腺骨髓外周免疫器官脾脏淋巴结粘膜相关淋巴组织第16页/共122页17参与免疫排斥的细胞第17页/共122页18器官移植的免疫学问题移植抗原（TransplantationAntigen)是指与同种异体移植排斥反应有关的抗原，它们能引起宿主对移植物或移植物对宿主的免疫反应包括主要组织相容性抗原（MajorHistocompatibilityComplex，MHC）和次要组织相容性抗原（minor-HA,mHA)，内皮糖蛋白如ABO血型抗原。MHC是机体保护自我，识别非己抗原的主要分子之一第18页/共122页19第19页/共122页20移植排斥反应超急排斥反应：预存抗体引起，目前无药可治急性排斥反应：主要为细胞免疫引起，也可由体液免疫介导，多可通过药物控制慢性排斥反应：多因素作用结果，为目前研究热点第20页/共122页21超排发生机理第21页/共122页22对移植免疫反应的对策

选择供体，减少供受者间的抗原差异：HLA配型，保证长期存活。监测受者体内的预存抗体水平：PRA检查，防止超排发生率。供受者间CDC检查：防止超排发生。使用免疫抑制剂进行免疫诱导及治疗，抑制排斥反应的发生。诱导免疫耐受，减少或停用免疫抑制剂。第22页/共122页23免疫抑制剂及其作用靶点抗原提呈T细胞活化细胞因子分泌T/B细胞增殖共刺激阻断剂CNI制剂IL-2受体单抗，mTOR抑制剂细胞毒药物（嘌呤、嘧啶抑制剂）广泛免疫抑制剂：皮质激素细胞清除：ATG、OKT3；X线照射第23页/共122页24临床移植工作实践

第24页/共122页25肾移植在器官移植中的重要地位人类实质性大器官移植首先开始于肾移植肾移植在实质性大器官移植中最为成功肾移植积累了组织配型、器官保存、手术方法、抗排斥反应等丰富的经验肾移植推动了器官移植的基础研究肾移植成为所有大器官移植的基础第25页/共122页26全球肾移植现状肾移植一年存活率达95%

三年存活率达80%

五年存活率达70%

十年存活率达55%全球共开展约50余万例（2001），最长存活39年。第26页/共122页IncidentESRD

&transplantrates

Figure7.11(Volume2)TransplantratesamongallESRDpatientsinthegivenyear.第27页/共122页28器官移植是一项系统工程受者的评估与选择：慢性肾衰的诊断，透析与移植的选择，移植时机的选择。供肾获取及保存：活体与尸体，供体检验，取肾及移植肾保存和运输。供受者间的配型，移植部位的选择，手术，围手术期的内外科联合处理受者的随访及长期生存相关问题第28页/共122页29主要内容供体器官摘取、修整受者移植术前准备移植手术围手术期处理移植并发症处理免疫抑制剂应用方案长期存活的相关因素

第29页/共122页30供肾摘取取肾前半小时肌注肝素2支多器官联合摘取时先灌后取以最大限度减少热缺血时间取肾要求：快速（5分钟内）、准确：最大限度地保存供肾血管完整性及输尿管的血供，减少对供肾的钝性和锐性损伤。及时外灌及冷藏。第30页/共122页31腹部大十字切开第31页/共122页32分离右侧输尿管第32页/共122页33游离右侧肾脏第33页/共122页34寻找肾动脉准备灌注第34页/共122页35肾动脉灌注第35页/共122页36肾脏修整完毕第36页/共122页37肾静脉延长第37页/共122页38围手术期处理——术前、术中用药1、术前用药：术前48小时硫唑嘌呤200mg/d，OKT3，赛尼哌（免疫诱导）2、术中用药：免疫诱导，扩容、利尿、制酸①分离血管时给予甲强龙500mg，VD；②通血前，再给予甲强龙500mg，VD、速尿100mg，IV；甘露醇250ml，VD；20%人血白蛋白50ml，VD。全血第38页/共122页39植肾术第39页/共122页40第40页/共122页41髂外静脉剪开第41页/共122页42肾袋第42页/共122页43供肾静脉与髂外静脉吻合第43页/共122页44供肾静脉与髂外静脉吻合完毕第44页/共122页45供肾动脉与髂内动脉端端吻合第45页/共122页46供肾动脉与髂内动脉端端吻合完毕第46页/共122页47准备开放血流第47页/共122页48开放移植肾血流第48页/共122页49观察尿液分泌第49页/共122页50观察尿液分泌第50页/共122页51亲体肾移植术后1周第51页/共122页52HLA配型对远期存活的影响第52页/共122页53供、受者组织配型报告单

Donor-ReceiptTissueMatchingResult

供者受者年龄25岁45岁性别男女血型OOHLA-A2,-

2,24(9)

HLA-B61(40),67

39(16),75(15)

HLA-BW

6,

6,

HLA-DR

9,12(5)

9,12(5)

HLA-DQ

7(3),9(3)

7(3),9(3)

第53页/共122页54肾脏移植的组织相容性配型补体依赖的淋巴细胞毒试验（CDC）受者血清与供者的T淋巴细胞或B淋巴细胞在兔补体存在下作培养，计数被杀死细胞的百分数，以确定受者是否带有针对供体的HLA抗体。

CDC大于10%为阳性，说明受者血清中含HLAI类抗体，禁忌移植。第54页/共122页55肾脏移植的组织相容性配型群体反应性抗体（panelreactiveantibody,PRA）

PRA主要显示预先暴露HLA抗原（如输血、妊娠、移植等）导致受者机体所产生的HLAI类抗原，移植物将成为体液免疫的靶子。如PRA大于40%，为高敏，肾移植极易发生超排。第55页/共122页56PRA阳性标准PRA<5%非致敏PRA5-84%致敏PRA>80%高敏PRA>40%易发超排(作为是否移植的界线)PRA>10%易发急排PRA+欧美30%,广州19.6%长征医院17.5%,其中>40%占6.9%第56页/共122页57肾移植术前组织配型总结1、血型（ABO）：同输血原则。2、群体反应抗体（PRA）：>40%超排可能大。2、补体依赖的淋巴细胞毒试验（CDC）：>10%为阳性，不宜使用。3、混合淋巴细胞培养：只适用于活体供肾检查，>8%不宜使用。4、HLA配型：匹配率与移植肾长期存活率密切相关。选用高匹配率最好是零错配的供肾。第57页/共122页58受者评估

年龄：原则上无年龄限制。老年ESRD患者逐渐增多，透析呈现老龄化趋势，条件许可，大于65岁可行肾移植（充分有效利用有限供肾资源）第58页/共122页59第59页/共122页60肾移植是小儿ESRD首选尿毒症严重影响小儿智力和体格发育长期透析：85%发育迟缓肾移植：31%发育迟缓,年龄越小肾移植后

发育越好但小儿肾移植存在高敏和手术技术难题小儿肾移植问题第60页/共122页61小儿肾移植肾动脉多选择与骼总动脉或腹主动脉端侧吻合再灌注之前须提高有效血容量，防止成人肾分流导致低血压和肾脏灌注不充分小儿患者由于免疫应答功能较强，常规使用ATG或ALG第61页/共122页62原发病因素一般疾病活动期不宜行移植手术不同的原发病选择透析与移植的效果不同有些原发病选择尸体供肾与活体供肾的价值存在差异第62页/共122页63伴发病和其它情况HBsAg阳性：目前有争论，5年存活率无差别丙型肝炎：不是绝对禁忌，宜慎重其它感染：活动性或慢性感染不作肾移植，尿路感染4周以上抗生素治疗，尿培养阴性，可考虑肾移植。有结核病史者应排除活动性结核，若有结核病灶抗痨1年以上第63页/共122页64伴发病和其它情况心血管疾病：有冠状动脉心脏病应先治疗，恶性高血压应先控制消化系统疾病：胆囊炎先手术，控制消化性溃疡恶性肿瘤：非转移性癌治愈2年后可作肾移植，肾癌应观察4年肥胖：超过标准体重30%应减肥第64页/共122页65肾移植禁忌症精神分裂、严重智力障碍转移性恶性肿瘤阻塞性肺疾患、支气管扩张进行性肝疾病、肝硬化顽固性心衰？广泛性血管疾病播散性结核病第65页/共122页66肾移植禁忌症治疗无效的慢性感染爱滋病持续性凝血机制障碍进行性透析脑病慢性酒精中毒、吸毒第66页/共122页67肾移植适应症与禁忌症确认原则诊断明确可耐受手术风险：凝血、心肺功能有限的供肾是否得到合理利用(预期寿命)移植肾能否获得较长期的有功能存活(排斥、疾病复发等)受者能否自觉维持移植肾的存活(精神病)第67页/共122页68长期透析与肾移植的比较无短期风险须长期到医院不能完全替代肾脏不能工作经费：血透6-7万/年，腹透5-6万/年生活质量差围手术期风险大近期常到医院复查，以后可脱离医院可完全替代肾脏手术至出院8万元，术后第1年药费2-3万，以后每年1.5－2.5万可工作，生活质量高第68页/共122页69亲体肾移植（无奈选择）供体限于：患者父母、子女、结婚三年以上的配偶，三代以内旁系亲属供受者间配型：同尸体肾亲体肾移植优势：配型好，择期手术，供肾损伤小、恢复好，费用较低防止器官买卖，避免陷入法律纠纷第69页/共122页70术后并发症：移植肾超排发生在血管吻合后数分钟至48小时,移植肾变黑、萎软、搏动消失、泌尿停止主要原因是受者体内预存有抗血型的IgM抗原和抗同种异型的IgG抗体，造成广泛的急性动脉炎及细动脉炎伴血栓形成目前此型排斥反应尚无法逆转，准确的配型和仔细的术前准备是减少发生率的关键第70页/共122页71超急性排斥反应第71页/共122页72超急性排斥反应第72页/共122页73超急性排斥反应处理切除移植肾再次移植第73页/共122页74加速性排斥反应发生在术后3～5天，尿量锐减或停止、高热、移植肾区疼痛、血压升高、彩超血流阻力指数高。主要原因是体内预存有抗供体HLA或血管内皮细胞低浓度抗体引发体液介导的排斥反应，主要病理变化是小血管炎和管壁的纤维素样坏死伴实质出血、梗死。此型排斥反应移植肾丧失率50%以上，目前比较有效的方法是ATG冲击或OKT3冲击。第74页/共122页75急性排斥反应最常见的排斥反应类型多发生在术后1周-半年，也可发生在其他时期，是一种细胞免疫为主的可逆性排斥反应如及时发现，正确处理，80%可逆转。表现：尿量减少或停止、高热、移植肾区疼痛、血压升高、彩超血流阻力指数高。第75页/共122页76急性排斥反应治疗：甲基强的松龙1g，VD，1/d，使用3天后无效则改用OKT3、ATG或雷帕霉素。FK506代替环孢素A，用骁悉代替硫唑嘌呤，可以减少急性排斥反应的发生率。新的免疫抑制剂赛尼哌(Daclizumab,人源化单克隆抗体)，阻断IL-2对T细胞刺激的单抗舒莱（Simulect）均能有效减少急性排斥反应。第76页/共122页77慢性排斥反应是影响移植肾长期存活的主要因素，多发生在术后半年以后，表现为移植肾功能进行性恶化，主要病理特征为血管内膜样葱皮样增生。临床特征为缓慢进行性肌酐上升伴有舒张压升高。目前此型发生机制尚不明确，既有免疫因素，也有非免疫因素，故目前倾向于称为慢性移植肾病（chronicallograftnephropathy,CAN）。现尚无特殊治疗措施，只有加强组织配型，缩短缺血时间等预防措施减少其发生率。第77页/共122页78肾移植的抗排斥治疗总结1术前2天口服硫唑嘌呤100mg/d或骁悉2.0g/d术中甲基强的松龙1000mg,VD,如一灌不好，加用环磷酰胺200mg,VD术后前3天每天甲基强的松龙500mg,VD术后第4天停甲基强的松龙，改口服强的松80mg/天,口服硫唑嘌50mg/天（或MMF2.0/天）,口服环孢素A8mg/Kg/天，即传统的三联用药。第78页/共122页79肾移植的抗排斥治疗总结2CsA谷浓度前3月300-350ng/ml,3-6月300ng/ml,6-12月250ng/ml,1年以后200ng/ml强的松每天减10mg至20mg/天维1月,5-10mg/天维持硫唑嘌呤50/天，或骁悉1.5－2.0g/天长期维持第79页/共122页80肾移植的抗排斥治疗总结3加速排、急排，首先甲强龙冲击再考虑ATG，ALGFK506雷帕霉素第80页/共122页81围手术期处理——其它用药抗生素：预防性（必要时）制酸剂：尿毒症病人胃肠道粘膜薄且常糜烂，自身也有出血倾向，再加上术后大量激素及其他免疫抑制剂的作用，易造成消化道出血，严重时致命，所以常规给予制酸剂。一般选用强效的泵离子拮抗剂——洛赛克，3天后可改用H2受体阻滞剂，病情稳定后改为口服。第81页/共122页82术后用药——其它用药维持电解质平衡止血药支持用药：白蛋白，脂肪乳，氨基酸利尿剂：必要时用降压药：根据血压使用必须维生素、微量元素第82页/共122页83术后多尿原因：渗透性利尿，肾小管功能未恢复处理：保持机体内环境稳定，维持足够的循环血量，保持电解质及酸碱平衡稳定。第83页/共122页84术后补液及维持水电平衡肾移植后多尿期输液原则是“量出为入”。一般术后尿量可达10000ml/天，电解质丧失严重，必须给予及时补充，以防止水、电解质紊乱。补液以晶体为主，适当补充胶体（20%人血白蛋白50ml，1-2/d），糖盐比约1:2,第一日补液速度控制在300-500ml/h较为安全。第84页/共122页85术后监护术后一周内应住隔离病房观察及监测内容观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征每小时出入量监测血常规、尿常规、肾功能、肝功能监测环孢素浓度，以调整环孢素剂量病情需要，可行彩超、CT及同位素检查第85页/共122页86第86页/共122页87肾移植术后少尿诊断程序少尿、无尿→补液、速尿、冲洗尿管→尿量↑↓

尿量不增加↓移植肾无血流←彩超→移植肾血流好↓↓↓手术探查血流差移植肾功能延迟↓↓抗排斥治疗透析等待

第87页/共122页88肾移植外科并发症—移植肾破裂原因：排斥反应；高血压；肾穿刺活检；急性肾小管坏死；尿路梗阻使肾内压升高。诊断：移植肾区疼痛、肿胀、隆起、低血压、少尿、休克；CT及B超可见移植肾周积液，穿刺可抽出血性液体。防治：移植肾包膜切开可降低破裂的发生率。一旦明确诊断，应及早进行处理，有可能挽救移植肾。迅速手术探查是最好的方法。第88页/共122页89移植肾破裂术前第89页/共122页90肾脏破裂裂口第90页/共122页91肾周清除的血块第91页/共122页92肾移植外科并发症——出血原因：修肾时漏扎血管；缝合技术不过关；切口内结扎血管线结脱落；患者凝血机制异常；血管破裂出血，排斥反应。诊断：根据临床表现及影象学检查可作出诊断。防治：重在预防。在保守治疗无效的情况下，手术探查止血。第92页/共122页93肾移植外科并发症——尿漏原因：输尿管血供受损；外科技术；排斥反应。临床表现：移植肾区胀痛、尿少而切口引出淡黄色液体增多，有时血肌酐升高。诊断：依据病史及临床表现，B超见移植肾周积液，切口引流液或穿刺液肌酐浓度大大高于血清肌酐浓度。治疗：尿漏不多时，充分引流移植肾周尿液，膀胱留置尿管；经以上处理无效或尿液大量漏出时，及早手术探查，根据具体情况进行相应的处置。第93页/共122页94漏尿输尿管重吻合第94页/共122页95CAN的诊断思路

血肌酐缓慢上升

高

检测CsA浓度低

CsA减量改善复查Cr

不改善

B超梗阻

复发及新发肾小球肾炎肾小球病变

肾活检无梗阻

ATN

排斥反应(AR、CAN、AR+CAN)第95页/共122页96器官移植护理重要性内科护理外科护理移植科护士第96页/共122页97原位肝移植（orthotopiclivertransplantation)第97页/共122页98背驮式肝移植(Piggybacklivertransplantation)第98页/共122页99器官移植长期生存相关问题第99页/共122页100移植后感染普通细菌感染真菌感染病毒感染结核菌感染支原体、衣原体等其它病原微生物感染第100页/共122页101易感因素慢性肾衰患者一般情况较差，抵抗力不佳大剂量非特异性免疫抑制剂的使用使免疫力降低，有些药物导致白细胞降低移植、输血引起的疾病传播大剂量抗生素长期使用所致菌群失调及耐药菌株出现第101页/共122页102感染控制停用所有免疫抑制剂大剂量广谱抗生素联用：抗G+、G-、真菌、病毒、结核静脉使用大剂量丙球蛋白、干扰素，提高机制免疫力密切监测移植肾功能情况第102页/共122页103分阶段免疫抑制剂的使用适应前或建立阶段(<6月)感染频繁急排频繁严格选择免疫抑制剂重视免疫抑制效果存活率与免疫因素相关适应后或维持阶段(>6月)感染减少急排少见免疫抑制剂选择不严强调减少用药风险存活率多与非免疫因素相关第103页/共122页104太多感染肿瘤肾毒性心血管其他太少增加排斥反应个体化免疫抑制方案移植物存活患者存活第104页/共122页105我国器官移植的管理器官移植准入制度三级甲等医院，具有器官移植资质的从业医师年肾移植数、器官移植成功率尸体肾移植全国或区域化的器官移植分配网脑死亡法的建立亲体肾移植身份认证，防止器官买卖第105页/共122页106肾移植护理工作重点术前病人相关情况了解及针对性处理术前免疫诱导治疗及一般术前检查、配型术后生命体征监测、并发症防治移植肾功能状态监测感染防护DGF、排斥患者的护理远期：生活、服药、自我监测第106页/共122页107小结历史：目的是替代，克服免疫学障碍移植抗原：三种配型：PRA，CDC，HLA免疫抑制剂：多靶点移植术后监护：少尿的鉴别诊断移植术后排斥反应免疫抑制治疗：个体化使用第107页/共122页108重点内容名词解释：移植、供体、受体、移植抗原移植排斥反应主要包括哪些？肾移植术前配型检查主要包括哪些？第108页/共122页109思考题1、肾移植之前为防止发生超急性排斥反应，要进行下列检查E

A.

血型

B.

交叉配合与细胞毒试验

C.

混合淋巴细胞培养

D.

人类白细胞抗原的血清学测定

E.

以上都是

2供肾者应具备下列条件：E

A.

血液停止时间在数分钟内

B.

未曾患有全身器质性疾病

C.

无恶性肿瘤

D.

无传染病

E.

以上都是

第109页/共122页1102、

肾移植受者确定行肾移植时，客观上应具备以下指征E

A.

B超提示双肾缩小

B.

具有贫血指征

C.

血肌酐、血尿素氮升高、肌酐清除率下降

D.

经血液透析治疗后效果不佳

E.

以上都是

第110页/共122页1113、

下列哪项不是肾移植病人的术前准备E

A.

预防性使用抗生素

B.

术前三天服用硫唑嘌呤等抗排斥反应的药物

C.

准备隔离、消毒病房

D.

清洁灌肠、备皮

E.

使用大量维生素

4、

术前改善肾移植受者病人身体状况，不包括：E

A.

补充营养

B.

治疗控制感染病灶

C.

血液透析2－3月

D.

纠正贫血

E.

输白细胞

第111页/共122页1125、

下列关于肾移植术后哪项护理措施是错误的B

A.

进行保护性隔离

B.

肾移植下肢屈曲90°

C.

严密监测生命体征

D.

观察每小时尿量

E.

注意移植肾区观察

6、

肾移植后多尿期，下列哪种补液方法是错误的：D

A.

液体的入量为出量

B.

每小时尿量为200ml时，输入量为尿量的全量

C.

每小时尿量为200～500ml时，输入量为尿量的2/3～3/4

D.

每小时尿量大于500ml时，输入量为尿量的1/3

E.

每小时尿量大于500ml时，输入量为尿量的1/2

第112页/共122页1137、

肾移植术后常出现少尿或无尿，其原因可见于下列哪种情况E

A.

低血压

B.

尿管阻塞

C.

急性肾功能衰竭

D.

急性排斥反应

E.

以上都是

8、