三级综合医院评审标准实施办法教程打印

《三级综合医院评审(pínɡshěn)标准》培训教程曹永平第一页，共三百九十三页。讨论内容：1、概述(ɡàishù)2、评审标准的结构与适用范围3、评审标准实施意见第二页，共三百九十三页。第一节概述第三页，共三百九十三页。一、《三级综合医院评审标准》的颁布《三级综合医院评审标准》是在我国全面实施医疗体制改革和实施医疗机构全面质量管理的基础上，总结《医疗机构管理评价指南》的执行情况，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强(jiāqiáng)自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力的情况下颁布实施的。第四页，共三百九十三页。二、《三级综合医院评审标准》的作用

1、《三级综合医院评审标准》是开展三级医院等级评审工作的主要依据，规范和指导三级医院的评审活动。各地可根据本地的特点和医院管理的实际情况，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，制定具体的实施办法。2、《三级综合医院评审标准》也是医院进行自我评价(píngjià)，自我改进的依据。第五页，共三百九十三页。三、《三级综合医院评审标准》的特点1、该标准在关注医疗质量(zhìliàng)和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。第六页，共三百九十三页。

2、该标准(biāozhǔn)针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。第七页，共三百九十三页。

3、本标准能有效地促进医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人(bìngrén)为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。第八页，共三百九十三页。第二节评审标准的结构与适用范围第九页，共三百九十三页。一、《三级综合医院评审标准》的结构

本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。第一章至第六章共66节351条标准，用于对三级综合医院实地(shídì)评审，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。第十页，共三百九十三页。二、、《《三三级级综综合合医医院院评评审审标标准准》》的的适适用用范范围围本标标准准适适用用于于三三级级综综合合性性公公立立医医院院，，其其他他各各级级各各类类医医院院可可参参照照使使用用。。三、、特特别别说说明明1、、本本标标准准中中引引用用的的疾疾病病名名称称与与ICD-10编编码码采采用用人人民民卫卫生生出出版版社社出出版版的的《《疾疾病病和和有有关关健健康康问问题题的的国国际际统统计计分分类类》》第第十十次次修修订订本本第第二二版版。。2、、本本标标准准中中引引用用的的手手术术名名称称与与ICD-9-CM-3编编码码采采用用人人民民(réénmíín)军医医出出版版社社出出版版的的《《国国际际疾疾病病分分类类手手术术与与操操作作》》第第九九版版临临床床修修订订本本2008版版。。第十十一一页页，，共共三三百百九九十十三三页页。。第三节《三级综合医院评审标准》实施意见第十十二二页页，，共共三三百百九九十十三三页页。。第一章坚持医院公益性第十十三三页页，，共共三三百百九九十十三三页页。。一、、医医院院设设置置、、功功能能和和任任务务符符合合区区域域卫卫生生规规划划和和医医疗疗机机构构设设置置规规划划的的定定位位和和要要求求。。（一一））医医院院的的功功能能、、任任务务和和定定位位明明确确，，规规模模适适宜宜。。实施施意意见见：：1、省省及以以上卫卫生行行政部部门颁颁发的的《医医疗机机构执执业许许可证证》；；2、医医院组组织机机构图图与职职责分分配，，明确确内部部科室室的设设置与与任务务的安安排；；3、相相关(xiāngguāān)规划与与设置置执行行《医疗机机构基基本标标准1994-9-2》第十四四页，，共三三百九九十三三页。。（二））医院院有承承担服服务区区域内内急危危重症症和疑疑难疾疾病诊诊疗的的设施施设备备、技技术梯梯队与与处置置能力力，医医学影影像与与介入入诊疗疗部门门可提提供24小小时急急诊诊诊疗服服务。。实施意意见：：1、医医院人人员基基本情情况包包括：：人数数、职职称、、专家家队伍伍、梯梯队建建设、、医护护(yīīhù)比例、、医护护(yīīhù)与行管管后勤勤比例例等；；2、设设施设设备情情况：：包括括：建建筑物物、设设施设设备、、原辅辅材料料等；；3、相相关诊诊疗部部门与与影像像、检检验、、介入入诊疗疗等部部门的的24小时时值班班表。。第十五五页，，共三三百九九十三三页。。（三））临床床科室室一、、二级级诊疗疗科目目设置置、人人员梯梯队与与诊疗疗技术术能力力符合合省级级卫生生行政政部门门规定定的三三级标标准；；重点点科室室专业业技术术水平平与质质量(zhìliààng)处于本本省(区、、市)前列列。实施要要点：：1、临临床科科室一一、二二级诊诊疗科科目设设置情情况；；2、专专家队队伍与与人员员梯队队情况况；3、临床诊诊疗技术与与能力说明明；4、重点科科室的专业业技术水平平与医疗质质量。第十六页，，共三百九九十三页。。(四)医技技科室服务务能够满足足临床科室室需要，项项目设置、、人员梯队队与技术能能力达到省省级卫生(wèishēng)行政部门规规定的三级级标准；重重点科室专专业技术水水平与质量量处于全国国或本省(区、市)前列。实施要点：：1、医技科科室设置情情况与职能能分配；2、诊查（（检验）项项目设置情情况；3、医技技技术人员的的能力与梯梯队建设情情况；4、重点科科室专业技技术水平与与质量情况况。第十七页页，共三三百九十十三页。。二、医院院内部管管理机制制科学规规范(一)坚坚持医院院公益性性，把维维护人民民群众健健康权益益放在第第一位。。实施意见见：1、医院院公益性性的地位位证明；；2、医疗疗服务价价格的批批准与执执行情况况；3、公益益性医疗疗服务的的相关制制度（包包括(bāokuòò)：公费医医疗、合合作医疗疗、保险险医疗及及自费医医疗）；；4、参加加公益性性医疗服服务的相相关证据据；5、参加加社会公公益性活活动的相相关证据据。第十八页页，共三三百九十十三页。。(二)按按照规范范开展住住院医师师规范化化培训工工作，做做到制度度(zhììdù)、师资与与经费落落实，做做好培训训基地建建设。实施要点点：1、编制制符合本本医院特特点的院院、科两两级培训训计划并并有效实实施；2、建立立相关的的培训管管理制度度与师资资队伍；；3、有效效地对师师资人员员的技术术能力与与培训能能力进行行评价与与管理；；4、每次次培训后后的培训训效果评评价记录录；5、培训训基地建建设情况况；6、培训训经费的的落实（（占医疗疗活动总总支出的的比例））。第十九页页，共三三百九十十三页。。(三)将将推进规规范诊疗疗、临床床路径管管理和单单病种质质量控制制作为推推动(tuīīdòòng)医疗质量量持续改改进的重重点项目目。实施要点点：1、编制制符合国国家相关关疾病诊诊断治疗疗原则的的诊疗规规范、临临床路径径；2、实施施单病种种质量控控制（包包括：诊诊断、治治疗、费费用等的的控制））；3、相关关制度的的编制与与执行情情况（现现场抽查查）。第二十页页，共三三百九十十三页。。(四)提提高工作作绩效，，优化医医疗服务务系统与与流程，，缩短平平均住院院日、缩缩短患者者诊疗(zhěěnliáo)等候时间间。实施意见见：1、相关关诊疗活活动的流流程图（（包括：：诊断、、检验、、相关医医疗活动动的流程程图）；；2、患者者平均住住院的天天数统计计；3、门诊诊与住院院诊疗的的等候时时间（制制度与实实际等候候时间））。第二十一一页，共共三百九九十三页页。(五)按按照《国国家基本本药物临临床应用用指南》》、《国国家基本本药物处处方集》》及医疗疗机构药药品使用用管理有有关规定定，规范范(guīfààn)医师处方行为为，确保基本本药物得到优优先合理使用用。实施意见：1、编制临床床药物使用与与处方管理的的相关制度（（包括：毒麻麻药品、精神神药品、化学学药品、放射射药品与常用用药品的管理理与使用制度度和处方管理理制度）；2、临床医师师相关药品使使用的授权管管理证据；3、编制本医医院的处方书书写方法；4、临床药品品使用的实际际情况（现场场查处方）。。第二十二页，，共三百九十十三页。(六)控制公公立医院特需需服务规模。。实施意见：1、编制并实实施本地区或或本医院特需需服务的相关关管理制度；；2、明确医院院特需服务的的种类、服务务的对象、服服务方式方法法(fāngfǎ)、服务费用的的管理与控制制；3、特需服务务的实际工作作情况。第二十三页，，共三百九十十三页。三、承担公立立医院与基层层医疗机构对对口协作等政政府指令性任任务(一)将对口口支援县医院院(yīyuààn)和乡镇卫生院院(以下简称称受援医院(yīyuààn))和支援社区区卫生服务工工作纳入院长长目标责任制制与医院(yīyuààn)年度工作计划划，有实施方方案，专人负负责。实施要点：1、编制公立立医院与基层层医疗机构对对口协作的相相关管理制度度；2、确定公立立医院与基层层医疗机构对对口协作的单单位与活动项项目；3、编制与基基层医疗机构构对口协作的的年度工作计计划；4、确定与基基层医疗机构构对口协作的的责任部门与与相关职责。。第二十四页，，共三百九十十三页。(二)承担政政府分配的为为社区、农村村培养人才的的指令性任务务，制定相关关的制度、培培训方案，并并有具体措施施予以(yǔyǐ)保障。实施意见：1、编制有效效的培训方案案；2、工作人员员实施与基层层医疗机构对对口协作的情情况；3、接受、培培养与带教基基层医疗机构构进修人员的的情况。第二十五页，，共三百九十十三页。(三)根据《《中华人民共共和国传染病病防治法》和和《突发公共共卫生事件应应急条例》等等相关法律法法规承担传染染病的发现、、救治、报告告、预防(yùfáng)等任务。实施意见：1、编制相关关传染病诊疗疗的发现与分分诊制度；2、实施有效效的传染病治治疗活动（现现场查相关制制度的执行情情况）；3、编制并实实施有效的传传染病报告制制度：4、编制并实实施医院内部部传染病的预预防与管理制制度或措施；；5、相关传染染病管理部门门的设置与工工作人员对《《中华人民共共和国传染病病防治法》和和《突发公共共卫生事件应应急条例》的的理解程度。。第二十六页，，共三百九十十三页。(四)建立院院前急救与院院内急诊“绿色通道”有效衔接(xiánjiē)的工作流程程。实施意见：：1、编制院院前急救与与院内急诊诊的管理制制度与活动动流程图，，明确活动动的程序；；2、建立与与运行“120”院前急救的的情况（包包括：人员员、设备、、通讯指挥挥、药品器器材等）3、院内急急诊救治的的情况（包包括：机构构设置、人人员、设备备、药品器器材等）4、院前急急救与院内内急诊的实实际工作情情况。第二十七页页，共三百百九十三页页。(五)开展展健康教育育、健康咨咨询等多种种形式的公公益性社会会活动。实施意见：：1、设立医医院健康教教育与健康康咨询管理理部门，明明确(míngquè)相关职责与与活动的方方式、活动动的内容；；2、编制健健康教育与与健康咨询询的相关管管理制度；；3、配备必必要的健康康教育与健健康咨询设设施设备与与相关条件件；4、开展多多种形式的的健康教育育与健康咨咨询活动（（包括：宣宣传资料的的编制、宣宣传板报、、影像图片片等）。第二十八页页，共三百百九十三页页。(六)在基基本医疗保保障制度框框架内，医医院应当建建立与实施施(shíshī)双向转诊制制度及相关关服务流程程。实施意见：：1、编制并并实施医院院双向转诊诊制度；2、建立相相关双向转转诊活动的的流程图；；3、明确双双向转诊的的范围、病病种、双向向转诊的条条件等内容容；4、双向转转诊的实际际工作情况况。第二十九页页，共三百百九十三页页。(七)根据据《统计法法》及卫生生行政部门门规定，完完成医院基基本运行状状况、医疗疗技术、诊诊疗信息和和临床用药药(yònɡɡyào)监测信息等等相关数据据报送工作作，数据真真实可靠。。实施意见：：1、编制医医院相关信信息的统计计、分析和和报告制度度；2、实施有有效地医院院基本运行行状况、医医疗技术、、诊疗信息息和临床用用药监测信信息等相关关数据与信信息的统计计、分析与与报告（共共37条监监测信息））；3、统计、、分析与报报告的证据据。第三三十十页页，，共共三三百百九九十十三三页页。。四、应急急管理(一)遵遵守国家家法律、、法规，，严格执执行各级级政府制制定的应应急预案案。服从从指挥(zhǐǐhuīī)，承担突突发公共共事件的的紧急医医疗救援援任务和和配合突突发公共共卫生事事件防控控工作。。实施意见见：1、严格格执行各各级政府府制定的的应急预预案（提提供现行行有效的的文件）），明确确职责与与任务；；2、承担担突发公公共事件件的紧急急医疗救救援任务务和配合合突发公公共卫生生事件防防控工作作的记录录。第三十一一页，共共三百九九十三页页。(二)加加强领导导，成立立医院(yīyuàn)应急工作作领导小小组，落落实责任任，建立立并不断断完善医医院(yīyuàn)应急管理理机制。。实施意见见：1、成立立医院应应急工作作领导小小组（成成员名单单）；2、设置置应急管管理部门门，明确确职责，，落实责责任；3、组成成医院各各应急组组织分队队，并做做到召之之即来。。第三十二二页，共共三百九九十三页页。(三)明明确医院院需要应应对的主主要突发发事件策策略，建建立医院院应急指指挥系统统，制定定和完善善各类应应急预案案，提高高快速反实施意见：1、建立医院应急指挥系统，明确领导获得相关信息的渠道与方式及发布相关活动指令的方式；2、编制本医院的相关应急预案（紧急医疗、药品供应(gōngyìng)、医疗设备、消防安全、用水用电等应急预案）；3、提供相关应急预案的演练记录。第三十三三页，共共三百九九十三页页。(四)开开展应急急培训和和演练，，提高各各级、各各类人员员的应急急素质(sùzhì)和医院的的整体应应急能力力。实施意见见：1、编制制并实施施应急培培训方案案；2、实施施有效地地培训与与演练；；3、对实实施应急急人员进进行相关关能力的的评价。。第三十四四页，共共三百九九十三页页。(五)合合理进行行应急物物资和设设备(shèèbèi)的储备。实施意见见：1、编制制本医院院应急物物资和设设备的储储备管理理制度；；2、明确确医院应应急物资资和设备备的储备备管理部部门的职职责与管管理要求求；3、医院院应急物物资和设设备的储储备管理理的实际际情况。。第三十十五页页，共共三百百九十十三页页。(六)建立立医院院应急急(yììngjí)管理的的评估估与持持续改改进机机制。。实施意意见：：1、建建立医医院应应急管管理的的评估估与持持续改改进制制度（（包括括：人人员、、设备备、物物资储储存、、实际际能力力等方方面的的评估估）；；2、实施对对应急的组组织、响应应、能力、、效果等方方面的评估估；3、日常对对应急工作作的监督、、检查活动动证据。第三十六页页，共三百百九十三页页。五、临床医医学教育(一)教学学师资、设设备设施(shèshī)符合医学院院校教育、、毕业后教教育和继续续医学教育育的要求。。实施意见：：1、教学师师资人员名名册；2、岗位教教育与继续续医学教育育的设施设设备情况；；3、评价其其满足要求求的程度。。第三十七页页，共三百百九十三页页。(二)承担担本科及以以上医学生生的临床教教学和实习习任务。实施意见(yìjiàn)：1、接受本本科及以上上医学生临临床教学和和实习的实实际情况；；2、实习的的本科及以以上医学生生名录；3、本科及及以上医学学生评价资资料4、临床教教学和实习习指导活动动的相关证证据。第三十八页页，共三百百九十三页页。(三)承担担住院医师师规范化培培训和县级医院骨干干医师培训训任务。实施意见：：1、住院医医师规范化化培训和县级医院骨干干医师培训训的组织机机构与职责责任务；2、培训师师资(shīzī)的人员质资资、能力等等方面的情情况；3、培训计计划与实施施情况记录录；4、培训后后的评价资资料。第三十九页页，共三百百九十三页页。(四)开展展继续医学学教育工作作情况。实施意见：：1、参加(cānjiā)继续医学教教育的人员员名册；2、继续医医学教育学学分卡；3、继续医医学教育管管理与总结结资料。第四四十十页页，，共共三三百百九九十十三三页页。。(五五)指指导导和和培培训训下下级级医医院院卫卫生生技技术术人人员员提提高高诊诊疗疗(zhěěnliááo)水平平，，推推广广适适宜宜卫卫生生技技术术。。实施施意意见见：：1、、指指导导和和培培训训下下级级医医院院卫卫生生技技术术人人员员活活动动计计划划：：2、、指指导导和和培培训训下下级级医医院院卫卫生生技技术术人人员员活活动动记记录录；；3、、提提高高诊诊疗疗水水平平与与相相关关技技术术的的实实际际情情况况。。第四四十十一一页页，，共共三三百百九九十十三三页页。。六、、科科研研及及其其成成果果(一一)有有鼓鼓励励(gǔǔlìì)医务务人人员员参参与与科科研研工工作作的的制制度度和和办办法法，，并并提提供供适适当当的的经经费费、、条条件件与与设设施施。。实施施意意见见：：1、、编编制制科科研研与与新新技技术术新新方方法法引引进进管管理理制制度度与与奖奖励励办办法法；；2、、科科研研与与新新技技术术新新方方法法引引进进经经费费的的来来源源、、金金额额与与使使用用情情况况；；3、、配配备备科科研研与与新新技技术术、、新新方方法法引引进进的的相相关关条条件件与与设设施施情情况况；；4、、科科研研与与新新技技术术新新方方法法引引进进的的实实际际情情况况。。第四四十十二二页页，，共共三三百百九九十十三三页页。。(二二)承承担担各各级级(ɡɡèèjíí)各类类科科研研项项目目，，获获得得院院内内外外经经费费，，开开展展临临床床与与基基础础相相结结合合的的研研究究工工作作，，并并取取得得成成效效。。实施施意意见见：：1、、各各类类科科研研项项目目的的立立项项、、完完成成与与获获奖奖情情况况；；2、、院院外外科科研研经经费费获获得得与与使使用用情情况况：：3、针对本医医院主要疑难难临床问题采采取的措施与与实施效果情情况。第四十三页，，共三百九十十三页。(三)医院有有将研究成果果转化实践应应用的激励政政策，并取得得成效。实施(shíshī)意见：1、编制并实实施科研成果果转化实践应应用的激励制制度；2、实施科研研成果转化实实践应用的实实际情况；3、激励制度度的实施与效效果。第四十四页，，共三百九十十三页。(四)依法取取得相关资质质，并按照(ànzhàào)药物临床试验验管理规范(GCP)要要求开展临床床试验。实施意见：1、成立药物物临床试验管管理组织并赋赋予相应的职职责；2、编制药物物临床试验管管理相关制度度；3、新药的临临床试验的相相关文件（试试验者同意书书、临床试验验的评价标准准与记录等））；4、药物临床床试验的总结结报告。第四十五页，，共三百九十十三页。第二章医院服务第四十六页，，共三百九十十三页。一、预约诊疗疗服务(一)实施多多种形式的预预约诊疗与分分时段服务，，对门诊和出出院复诊患者者实行中长期期预约。实施意见：1、医院预约约诊疗服务管管理制度；2、医院预约约诊疗服务的的形式(xíngshì)与服务项目；；3、医院预约约诊疗服务人人员的公示情情况；4、医院预约约诊疗服务的的实际工作情情况。第四十七页，，共三百九十十三页。(二)有预约约(yùyuēē)诊疗工作制度度和规范，有有操作流程，，逐步提高患患者预约(yùyuēē)就诊比例。实施意见：1、编制预约约诊疗工作制制度和规范；；2、编制预约约诊疗工作制制度流程图；；3、患者预约约就诊的实际际情况与比例例。第四十八页，，共三百九十十三页。(三)建立(jiànlì)与挂钩合作的的基层医疗机机构的预约转转诊服务。实施意见：1、编制医院院与基层医疗疗机构的预约约转诊服务制制度；2、提供与挂挂钩合作的基基层医疗机构构的名单；3、实际预约约转诊服务的的情况。第四十九页，，共三百九十十三页。二、门诊流程程管理(guǎnlǐ)(一)优化门门诊布局结构构，完善门诊诊管理制度，，落实便民措措施，减少就就医等待，改改善患者就医医体验，有急急危重症患者者优先处置的的制度与程序序。实施意见：1、门诊的实实际布局情况况；2、完完善门门诊管管理制制度、、便民民措施施；3、缩缩短就就医等等待时时间的的实际际情况况；4、编编制急急危重重症患患者优优先处处置的的制度度、程程序并并有效效执行行；5、相相关活活动的的实际际运行行情况况。第五十十页，，共三三百九九十三三页。。(二)公开开出诊诊信息息，保保障医医务人人员按按时出出诊，，遇有有医务务人员员出诊诊时间间变更更应当当提前前告知知患者者。提提供咨咨询服服务，，帮助助(bāāngzhù)患者有有效就就诊。。实施意意见：：1、医医院出出诊信信息公公开内内容与与形式式；2、提提供咨咨询服服务，，帮助助患者者有效效就诊诊的相相关活活动证证据。。第五十十一页页，共共三百百九十十三页页。(三)根据据门诊诊就诊诊患者者流量量调配配医疗疗资源源(zīīyuán)，做好好门诊诊和辅辅助科科室之之间协协调配配合。。实施意意见：：1、门门诊就就诊患患者数数量；；2、医医院配配备的的人员员、设设备、、建筑筑物、、环境境等实实际情情况；；3、门门诊与与相关关诊断断科室室的协协调配配合情情况（（诊断断、检检验等等）。。第五十十二页页，共共三百百九十十三页页。(四)有制制度与与流程程支持持开展展多学学科综综合门门诊。。实施意意见：：1、编编制门门诊各各项管管理制制度与与活动动流程程；2、有有效(yǒǒuxiàào)地进行行多学学科综综合门门诊。。第五十十三页页，共共三百百九十十三页页。(五)有改改善门门诊服服务、、方便便患者者就医医的绩绩效考考评和和分配配政策策，支支持(zhīchíí)医务人人员从从事晚晚间门门诊和和节假假日门门诊。。实施意意见：：1、医医院门门诊绩绩效考考评与与分配配制度度；2、编编制并并实施施医院院晚间间门诊诊和节节假日日门诊诊工作作制度度；3、晚晚间门门诊和和节假假日门门诊实实际工工作情情况。。第五十十四页页，共共三百百九十十三页页。三、急急诊绿绿色通通道管管理(一)合理理配置置急诊诊人力力资源源，配配备经经过专专业培培训、、胜任任急诊诊工作作的医医务人人员，，配置置急救救设备备和药药品，，符合合《急急诊科科建设设与管管理指指南(zhǐǐnáán)(试试行行)》》的的基基本本要要求求。。实施施意意见见：：1、、引引用用并并执执行行《《急急诊诊科科建建设设与与管管理理指指南南(试试行行)》》；；2、、急急诊诊工工作作人人员员的的质质资资情情况况；；3、、急急诊诊工工作作人人员员的的培培训训、、能能力力考考评评情情况况记记录录；；4、、急急救救设设备备和和药药品品的的配配置置情情况况。。第五五十十五五页页，，共共三三百百九九十十三三页页。。(二二)落落实实首首诊诊负负责责制制，，与与挂挂钩钩合合作作的的基基层层医医疗疗机机构构建建立立急急诊诊、、急急救救转转接接服服务务制制度度。。实施施意意见见：：1、、编编制制(biāānzhìì)并实实施施首首诊诊负负责责制制度度；；2、、编编制制并并实实施施急急诊诊、、急急救救转转接接服服务务制制度度。。3、、医医院院首首诊诊、、急急诊诊、、急急救救的的实实际际工工作作情情况况。。第五五十十六六页页，，共共三三百百九九十十三三页页。。(三三)加加强强急急诊诊检检诊诊、、分分诊诊，，及及时时救救治治急急危危重重症症患患者者，，有有效效分分流流非非急急危危重重症症患患者者。。实施施意意见见：：1、、24小小时时的的急急诊诊检检诊诊、、分分诊诊工工作作情情况况；；2、、及及时时救救治治急急危危重重症症患患者者的的工工作作情情况况；；3、、门门诊诊(méénzhěěn)非急急危危重重症症患患者者的的分分流流措措施施与与实实施施情情况况。。第五五十十七七页页，，共共三三百百九九十十三三页页。。(四四)实实施施急急诊诊分分区区救救治治、、建建立立住住院院和和手手术术的的“绿色色通通道道”，建建立立创创伤伤、、急急性性心心肌肌梗梗死死、、脑脑卒卒中中、、急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭等等重重点点病病种种的的急急诊诊服服务务流流程程与与规规范范(guīīfààn)，需需紧紧急急抢抢救救的的危危重重患患者者可可先先抢抢救救后后付付费费，，保保障障患患者者获获得得连连贯贯医医疗疗服服务务。。实施意见：：1、医院急急诊分区救救治的设置置情况与资资源配备；；2、住院和和手术的“绿色通道”建立与实施施情况；3、编制并并实施创伤伤、急性心心肌梗死、、脑卒中、、急性呼吸吸衰竭等重重点病种的的急诊服务务流程与规规范4、编制并并实施紧急急抢救的危危重患者可可先抢救后后付费制度度。第五十八页页，共三百百九十三页页。(五)开展展急救技术术操作规程程的全员培培训,实行行合格上岗岗制度。实施意见：：1、编制相相关急救技技术操作规规程；2、有效开开展急救技技术操作规规程的培训训；3、考核评评价(píngjià)急诊急救人人员的能力力，实行合合格上岗制制度。第五十九页页，共三百百九十三页页。四、住院、、转诊(zhuǎǎnzhěn)、转科服务务流程管理理(一)完善善患者入院院、出院、、转科服务务管理工作作制度和标标准，改进进服务流程程，方便患患者。实施意见：：1、编制并并实施患者者入院、出出院、转科科服务管理理工作制度度和相关标标准；2、建立患患者入院、、出院、转转科活动流流程；3、有效实实施患者入入院、出院院、转科活活动。第六十页，，共三百九九十三页。。(二)为急急诊患者入入院制定合合理、便捷捷的收入院院制度与程程序(chéngxù)。危重患者者应当先抢抢救并及时时办理入院院手续。实施意见：：1、编制并并实施急诊诊患者入院院管理制度度与程序；；2、危重患患者先抢救救后入院制制度的实施施情况；3、相关病病历与活动动的记录与与实际工作作情况。第六十一页页，共三百百九十三页页。(三)加强强转诊、转转科患者(huànzhě)的交接管理理，及时传传递患者(huànzhě)病历与相关关信息，为为患者(huànzhě)提供连续医医疗服务。。实施意见：：1、编制患患者转诊、、转科交接接管理制度度；2、患者病病历与相关关信息的传传递情况；；3、有效实实施患者转转诊、转科科交接活动动。第六十二页页，共三百百九十三页页。(四)加强强出院患者者健康教育育(jiàoyù)和随访预约约管理，提提高患者健健康知识水水平和出院院后医疗、、护理及康康复措施的的知晓度。。实施意见：：1、编制并并实施出院院患者健康康教育和随随访预约管管理制度；；2、编制出出院患者健健康教育资资料，并有有效进行相相关的咨询询与教育活活动；3、提高患患者健康知知识水平和和出院后医医疗、护理理及康复措措施的知晓晓度的相关关活动证据据。第六十三页页，共三百百九十三页页。五、基本医医疗保障服服务管理(一)有各各类基本医医疗保障管管理制度和和相应保障障措施，严严格服务收收费管理，，减少患者者医药费用用预付，方方便患者就就医。实施(shíshī)意见：1、编制并并实施各类类基本医疗疗保障管理理制度和相相应保障措措施；2、医疗服服务收费公公示与管理理活动证据据；3、患者医医药费用预预付金额管管理情况。。第六十四页页，共三百百九十三页页。(二)公开开医疗服务务收费标准准，公示基基本医疗保保障支付项项目。实施意见：：1、公示并并有效执行行经批准的的医疗服务务收费标准准；2、向每一一名患者(huànzhě)明示其各项项医疗服务务收费项目目与金额；；3、及时公公示基本医医疗保障支支付项目情情况。第六十五页页，共三百百九十三页页。(三)保障障各类基本本医疗保障障制度参加加人员的权权益，强化化参保患者者知情同意意。实施(shíshī)意见：1、建立并并实施各类类基本医疗疗保障制度度；2、确保参参保患者知知情同意；；3、参保患患者的自愿愿、知情同同意、合理理要求与特特殊服务项项目等权益益得到保障障。第六十六页页，共三百百九十三页页。六、患者的的合法权益益(一)医院院有相关制制度保障患患者及其家家属充分了了解其权利利。实施意见(yìjiàn)：1、有效实实施患者的的自愿、知知情同意（（治疗活动动、手术、、麻醉、输输血、特殊殊检查、特特殊用药等等）制度与与原则；2、提供保保护患者的的合法权益益相关活动动证据。第六十七页页，共三百百九十三页页。(二)应当当向患者或或其家属说说明病情及及治疗方式式、特殊治治疗及处置置，并获得得其同意，，说明内容容(nèiróng)应当有记录录。实施意见：：1、提供患患者对其病病情及治疗疗方式、特特殊治疗及及处置，并并获得其同同意的相关关活动证据据；2、提供相相关活动的的患者签名名书；3、相关病病历的记录录。第六十八页页，共三百百九十三页页。(三)对医医护人员进进行知情同同意和告知知方面的培培训，主管管医师能够够使用患者者易懂的方方式、语言言(yǔyáán)与患者及其其家属沟通通，并履行行书面同意意手续。实施意见：：1、医护人人员知情同同意和告知知方面的培培训计划与与培训记录录；2、主管医医师与患者者及其家属属沟通的方方式、语言言（民族地地区）；3、相关医医疗活动的的书面同意意手续。第六十九页页，共三百百九十三页页。(四)开展展实验性临临床医疗(临床人体体试验)应应当严格遵遵守国家法法律、法规规及部门规规章，有审审核管理程程序，并征征得患者书书面同意。。实施意见：：1、编制并并实施实验验性临床医医疗(临床床人体试验验)活动(huódòng)管理制度；；2、有效地地进行相关关实验性临临床医疗活活动；3、相关职职能部门与与技术专家家及时评价价其过程与与效果的有有效性；4、实验性性临床医疗疗活动的患患者书面同同意。第七十页，，共三百九九十三页。。(五)保护护患者的隐隐私权，尊尊重民族习习惯和宗教教信仰。实施意见：：1、编制(biānzhì)并实施患者者的隐私保保护制度；；2、了解和和尊重民族族习惯和宗宗教信仰。。第七十一页页，共三百百九十三页页。七、投诉管管理(一)贯彻彻落实《医医院投诉管管理办法(试行)》》，实行“首诉负责制制”，设立或指指定(zhǐdìng)专门部门统统一接受、、处理患者者和医务人人员投诉，，及时处理理并答复投投诉人。实施意见：：1、引用并并执行《医医院投诉管管理办法(试行)》》；2、编制并并实施《首首诉负责制制度》、《《报怨与投投诉接待、、调查与处处理制度》》第七十二页页，共三百百九十三页页。(二)公布布投诉管理理(guǎnlǐ)部门、地点点、接待时时间及其联联系方式，，同时公布布上级部门门投诉电话话。建立健健全投诉档档案，规范范投诉处理理程序。实施意见：：1、设立专专门部门明明确投诉接接待与处理理职责；2、公示医医院投诉管管理部门、、地点、接接待时间及及其联系方方式与上级级部门投诉诉电话3、编制并并执行《投投诉调查与与处理程序序》4、建立健健全投诉档档案与患者者和医务人人员投诉接接待、调查查与处理活活动记录。。第七十三页页，共三百百九十三页页。(三)根据据患者和医医务人员投投诉，持续续(chíxùù)改进医疗服务务。(四)对全体体员工进行纠纠纷防范及处处理的专门培培训。实施意见：1、提供根据据患者和医务务人员投诉改改进医疗服务务的证据；2、医务人员员接受防范医医疗差错、事事故与医疗投投诉培训活动动的证据。第七十四页，，共三百九十十三页。八、就诊环境境管理(一)为患者者提供就诊接接待、引导、、咨询服务。。实施意见：1、医院(yīyuààn)设立患者就医医接待与引导导岗位；2、提供有效效地患者就医医接待、引导导与咨询服务务。3、现场查看看实施情况。。第七十五页，，共三百九十十三页。(二)急诊(jízhěěn)与门诊候诊区区、医技部门门、住院病区区等均有明显显、易懂的标标识。实施意见：1、医院设立立明显、明确确的就诊区域域与相关标识识（区域标识识、警示标识识、限制标识识与状态标识识等）；2、标识的方方式方法应易易懂、容易理理解与执行；；3、医疗场所所的实际标识识情况。第七十六页，，共三百九十十三页。(三)就诊、、住院的环境境清洁、舒适适、安全。实施(shíshī)意见：1、医院就诊诊、住院的环环境的建筑与与管理情况；；2、现场评价价其清洁、舒舒适、安全情情况。(四)有保保护患患者的的隐私私设施施和管管理措措施。。实施意意见：：1、现现场查查保护护患者者的隐隐私设设施和和管理理情况况；2、相相关管管理活活动记记录。。第七十十七页页，共共三百百九十十三页页。(五)执行行《无无烟医医疗机机构标标准(试行行)》》及《《关于于2011年起起全国国(quánɡɡuóó)医疗卫卫生系系统全全面禁禁烟的的决定定》。。实施意意见：：1、引引用并并执行行《无无烟医医疗机机构标标准(试行行)》》、《《关于于2011年起起全国国医疗疗卫生生系统统全面面禁烟烟的决决定》》；2、医医疗活活动场场所的的禁烟烟标识识；3、现现场禁禁烟活活动情情况。。第七十十八页页，共共三百百九十十三页页。(六)落实实创建建“平安医医院”有措施施，构构建(ɡòòujiàn)和谐医医患关关系、、优化化医疗疗执业业环境境有成成效。。实施意意见：：1、编编制并并执行行创建建“平安医医院”的相关关制度度与措措施；；2、医医患关关系的的调查查情况况；3、医医疗执执业环环境的的不断断改进进与计计划。。第七十十九页页，共共三百百九十十三页页。第三章患者安全第八十十页，，共三三百九九十三三页。。一、确确立查查对制制度(zhìdù)，识别别患者者身份份(一)对就就诊患患者施施行唯唯一标标识(如：：医保保卡、、新型型农村村合作作医疗疗卡编编号、、身份份证号号码、、病历历号等等)管管理。。实施意意见：：1、就就诊患患者施施行唯唯一标标识的的种类类；2、就就诊患患者唯唯一标标识的的可追追溯性性；3、现现场评评价就就诊患患者唯唯一性性与可可追溯溯性标标识的的实际际情况况。第八十十一页页，共共三百百九十十三页页。(二)在诊诊疗活活动中中，严严格执执行“查对制制度”，至少少同时时使用用姓名名、年年龄2项核核对患患者身身份，，确保保对正正确的的患者者实施施正确确的操操作。。实施意意见：：1、编编制并并实施施患者者身份份“查对制制度”；2、有有效实实施患患者身身份“查对制制度”（包括括查对对患者者的身身份、、治疗疗(zhìliááo)项目与与内容容、标标识及及有效效性等等内容容）。。3、现现场查查“查对制制度”的执行行情况况。第八十十二页页，共共三百百九十十三页页。(三)实施施有创创(包包括介介入)诊疗疗活动动前，，实施施医师师(yīīshī)必须亲亲自向向患者者或其其家属属告知知。实施意意见：：1、编编制并并实施施《有有创（（介入入）诊诊疗知知情同同意制制度》》；2、实实施有有创（（介入入）诊诊疗知知情同同意相相关活活动的的记录录；3、评评价其其活动动的有有效性性。第八十十三页页，共共三百百九十十三页页。(四四)完完善善关关键键流流程程(急急诊诊、、病病房房(bììngfááng)、手手术术室室、、ICU、、产产房房、、新新生生儿儿室室之之间间流流程程)的的患患者者识识别别措措施施，，建建全全转转科科交交接接登登记记制制度度。。实施施意意见见：：1、、编编制制并并执执行行急急诊诊、、病病房房、、手手术术室室、、ICU、、产产房房、、新新生生儿儿室室等等医医疗疗活活动动流流程程图图；；2、、有有效效识识别别患患者者的的身身份份、、治治疗疗目目的的、、治治疗疗方方法法及及相相关关医医疗疗活活动动；；3、、确确保保患患者者的的唯唯一一性性与与可可追追溯溯性性；；4、、有有效效执执行行患患者者转转科科交交接接登登记记制制度度。。第八八十十四四页页，，共共三三百百九九十十三三页页。。(五五)使使用用“腕带带”作为为识识别别患患者者身身份份的的标标识识，，重重点点是是ICU、、新新生生儿儿科科(室室)、、手手术术室室、、急急诊诊室室等等部部门门，，以以及及意意识识不不清清、、抢抢救救、、输输血血(shūūxuèè)、不不同同语语种种语语言言交交流流障障碍碍的的患患者者等等;对对传传染染病病、、药药物物过过敏敏等等特特殊殊患患者者有有识识别别标标志志(腕腕带带与与床床头头卡卡)。。实施施意意见见：：1、、建建立立并并实实施施“腕带带”识别别患患者者身身份份制制度度；；2、、明明确确规规定定“腕带带”标识识的的内内容容、、佩佩戴戴方方式式、、适适用用人人员员等等内内容容；；3、评价价“腕带”识别患者者身份的的实际情情况。第八十五五页，共共三百九九十三页页。(六)职职能部门门要落实实其督导导职能，，并有记记录。实施意见见：1、编制制并实施施患者唯唯一性与与可追溯溯性标识识执行情情况的检检查(jiǎǎnchá)评价机制制；2、明确确规定相相关职能能部门的的检查评评价组织织；3、相关关检查评评价活动动的记录录。第八十六六页，共共三百九九十三页页。二、确立立在特殊殊情况(qíngkuàng)下医务人人员之间间有效沟沟通的程程序、步步骤(一)在在住院患患者的常常规诊疗疗活动中中，应当当以书面面方式下下达医嘱嘱。实施意见见：1、编制制并有效效执行《《医嘱制制度》；；2、书面面方式下下达医嘱嘱的具体体情况。。第八十七七页，共共三百九九十三页页。(二)在在实施紧紧急抢救救的情况况下，必必要时可可口头下下达临时时医嘱;护士应应当(yīngdāāng)对口头临临时医嘱嘱完整重重述确认认，在执执行时双双人核查查;事后后及时补补记。实施意见见：1、编制制并有效效实施《《医嘱制制度》；；2、紧急急抢救时时医师可可下达口口头医嘱嘱，执行行时：⑴护士对对口头医医嘱重述述确认；；⑵执行时时双人核核对；⑶抢救结结束后及及时补充充记录。。第八十八八页，共共三百九九十三页页。(三)接接获非书书面的患患者“危急值”或其他重重要的检检查(验验)结果果时，接接获者必必须规范范、完整整、准确确地记录录患者识识别信息息、检查查(验)结果和和报告者者的姓名名与电话话，复述述确认无无误(wúwù)后方可提提供医师师使用。。实施意见见：1、编制制并实施施“危急值”报告制度度（包括括重要的的检查(验)结结果），，并以电电话形式式报告“危急值”；2、接获获者必须须规范、、完整、、准确地地记录患患者识别别信息、、检查(验)结结果和报报告者的的姓名与与电话；；3、接获获者必须须复述确确认无误误后方可可提供医医师使用用。第八十十九页页，共共三百百九十十三页页。三、确确立手手术安安全核核查制制度，，防止止手术术患者者、手手术部部位及及术式式发生生错误误(cuòwù)(一)择期期手术术的各各项术术前检检查与与评估估工作作全部部完成成后方方可下下达手手术医医嘱。。实施意意见：：1、编编制并并实施施《手手术安安全核核查与与手术术风险险评估估制度度》；；2、明明确规规定手手术安安全核核查的的内容容，包包括受受术者者姓名名、腕腕带标标识、、手术术部位位、手手术方方式等等；3、编编制并并实施施《术术前检检查与与评估估制度度》;4、术术前检检查与与评估估工作作全部部完成成后方方可下下达手手术医医嘱。。第九十十页，，共三三百九九十三三页。。(二)有手手术部部位识识别标标示制制度与与工作作流程程。实施意意见：：1、编编制并并实施施《手手术部部位识识别标标示制制度》》与工工作流流程；；2、明明确规规定手手术部部位识识别的的时机机、标标识的的方法法(fāāngfǎǎ)、确认认的形形式与与内容容及患患者的的交接接等内内容。。第九十十一页页，共共三百百九十十三页页。(三)有手手术安安全核核查与与手术术风险险(fēēngxiǎn)评估制制度与与工作作流程程。实施意意见：：1、编编制并并实施施《手手术安安全核核查与与手术术风险险评估估制度度》；；2、明明确规规定手手术安安全核核查与与手术术风险险评估估的活活动流流程。。第九十十二页页，共共三百百九十十三页页。四、执执行手手卫生生规范范，落落实医医院感感染控控制的的基本本要求求(一)按照照手卫卫生规规范，，正确确配置置有效效、便便捷的的手卫卫生设设备和和设施施，为为执行行手卫卫生提提供必必需的的保障障与有有效的的监管管措施施(cuòshī)。实施意见：：1、引用并并执行《手手卫生规范范》；2、医院正正确配置有有效、便捷捷的手卫生生设备和设设施包括：：流水洗手手、消毒设设备、消毒毒方法与评评价方式；；3、手卫生生设备和设设施配置部部门包括：：手术室、、实验室、、处置注射射室、消毒毒室等。第九十三页页，共三百百九十三页页。(二)医护护人员在临临床诊疗活活动中应当当严格遵循循手卫生相相关要求(手清洁(qīngjié)、手消毒、、外科洗手手操作规程程等)。实施意见：：1、编制并并实施《手手清洁、手手消毒、外外科洗手操操作规程》》；2、明确规规定手清洁洁与消毒的的具体操作作方式方法法与评价的的方法；3、工作人人员严格执执行相关SOP文件件的规定。。第九十四页页，共三百百九十三页页。五、特殊药药物的管理理，提高用用药安全(一)高浓浓度电解质质、易混淆淆(听似、、看似)药药品(yàopǐn)有严格的贮贮存与使用用要求，并并严格执行行麻醉药品品(yàopǐn)、精神药品品(yàopǐn)、放射性药药品(yàopǐn)、医疗用毒毒性药品(yàopǐn)及药品(yàopǐn)类易制毒化化学品等特特殊管理药药品(yàopǐn)的使用与管管理规章制制度。实施意见：：1、编制并并执行麻醉醉药品、精精神药品、、放射性药药品、医疗疗用毒性药药品及药品品类易制毒毒化学品等等特殊管理理药品的使使用与管理理制度；2、明确规规定高浓度度电解质、、易混淆(听似、看看似)药品品的贮存与与使用要求求（包括明明显标识、、分别储存存、使用前前的确认等等内容）。。第九十五页页，共三百百九十三页页。(二)处方方或用药医医嘱在转抄抄(zhuǎǎnchāo)和执行时有有严格的核核对程序，，并由转抄抄(zhuǎǎnchāo)和执行者签签名确认。。实施施意意见见：：1、、建建立立并并有有效效执执行行《《处处方方或或用用药药医医嘱嘱在在转转抄抄和和执执行行核核对对程程序序》》；；2、、处处方方或或用用药药医医嘱嘱转转抄抄完完成成后后，，应应由由转转抄抄和和执执行行者者核核对对后后签签名名确确认认。。第九九十十六六页页，，共共三