五版中诊全资料

五版中诊全资料第1页/共551页第一节中医诊断学发展简史1、公元前五世纪扁鹊

“切脉、望色、听声、写形”2、公元前三世纪《黄帝内经》

从理论上奠定了中医诊断学的基础3、西汉淳如意

创“诊籍”4、东汉张仲景《伤寒论》

创六经辨证，概念清楚，层次分明5、东汉华佗《中藏经》

论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当第2页/共551页中医诊断学发展简史6、西晋王叔和《脉经》为我国最早的脉学专著7、隋巢元方《诸病源候论》，是我国第一部病源诊断的专著8、元朝敖氏《点点金》《金镜录》为论舌的第一部专著9、明朝张景岳《景岳全书》10、明朝李时珍《濒湖脉学》11、清朝林之翰《四诊抉微》四诊并重，色脉并重第3页/共551页第二节中医诊断学的范围与原则一、审察内外必须从整体上进行多方面的考察，而不能只看到局部的表现。

1、人体是一个有机的整体；

2、人与自然是一个有机的整体；二、辨证求因病证结合，以证为主第4页/共551页第三节中医诊断学的主要内容（一）四诊：是中医诊察收集病情的基本方法

望—诊察病人的神、色、形、态

闻—听声音、嗅气味

问—询问有关疾病的情况

切—诊脉和按诊《难经》：望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。第5页/共551页中医诊断学的主要内容（二）八纲：对四诊资料进行分类划分（三）辨证：对表现出来的症状确定证型

辨证的方法

病因辨证气血津液辨证脏腑辨证六经辨证卫气营血辨证第6页/共551页第四节学习中医诊断学的方法一、打好基础：掌握基本理论知识二、博览群书：以教材为主，兼看一些其它书籍三、参加临床实践：

“熟读王叔和，不如临证多”第7页/共551页思考题：1、中医诊断学的基本原理与法则分别是什么？2、如何理解辨证与辨病的关系？3、中医诊断学的主要内容有哪些？第8页/共551页第二章四诊望诊闻诊问诊切诊第9页/共551页第一节望诊

第一节全身望诊

第二节局部望诊

第三节望排出物

第四节望小儿指纹第10页/共551页望诊注意事项：（1）光线（2）动作熟练、敏捷“一望而得”（3）有步骤、有重点先全身→分部；上→下，头→足第11页/共551页一、望神（一）神的概念：神是人体生命活动的总称

广义──指整个人体生命活动的外在表现：生命

狭义──人体的精神活动：精神第12页/共551页（二）望神的原理和意义先天之精→神←滋养后天之精神、精、气三者同盛同衰精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺

望神可以了解脏腑精气的盛衰

“得神者昌，失神者亡”第13页/共551页望神的要点

目光（重点）、神情、气色体态、言谈举止、应答反应第14页/共551页（二）得神、失神与假神1、得神：有神、精充气足神旺

面色：面色润泽两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常精神：精神充沛、神清、对外界反应合理饮食：正常或稍减临床：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好

第15页/共551页失神的临床表现及临床意义2、失神：无神、精损气亏神衰

面色：晦暗暴露

两目：活动迟钝、目无精采

言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱

形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线

精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反应失常

临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）

第16页/共551页假神的临床表现及临床意义3、假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，临终前预兆（回光反照，残灯复明）面色：突然颧红如妆两目：目光突然转亮、浮光外露言语呼吸：突然言语不休、声音转亮精神：突然精神转佳、意识似清饮食：突然思食、索食临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决

阴不敛阳，虚阳外越

第17页/共551页患者原来面色十分晦暗，临终前突然在颧颊部泛现红色，称为“戴阳”。提示正气衰竭，阴不敛阳，虚阳浮越之象。第18页/共551页

1、神气不足：轻度失神虚证患者2、神志异常癫－－抑郁型（湿痰蒙闭）狂－－兴奋型（痰火扰心）痫－－发作型（肝风挟痰上扰）（三）神气不足与神志异常第19页/共551页望神的注意事项1、重视诊察病人时的第一印象2、做到神形合参3、抓住重要症状和体征4、注意假神与重病好转的区别第20页/共551页二、望面色望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。一般以望面部色泽为主第21页/共551页（一）面部色诊原理及其临床意义

面部色诊原理：面部血脉分部丰富“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”（1）色泽是脏腑气血之外荣

（2）面色与脏腑有内在联系第22页/共551页色与泽的关系色与泽，又称“气色”色属阴，主血，反映血液的盈亏泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰《四诊抉微》“夫气由脏发，色随气华”《望诊遵经》“光明润泽者，气也；青赤黄白黑者，色也，有气不患无色，有色不可无气也。”第23页/共551页《内经》记载望色的方法（1）按照五色与五脏对应的关系青－－肝赤－－心黄－－脾白－－肺黑－－肾

隐现于皮肤光泽之间为正常色，称“常色”过于明显，暴露于外为病色，又称“真脏色”（二）面部与脏腑相关部位第24页/共551页按照颜面的脏腑分部位诊图（1）第25页/共551页按照颜面的脏腑分部位诊图（2）第26页/共551页（三）望色十法浮沉清浊微甚散抟泽夭第27页/共551页（四）常色与病色1、常色：健康人面部的色泽

红黄隐隐，明润含蓄──有胃气，有神气

（1）主色──面色、肤色一生不变的色泽

（2）客色──因季节、气候不同而发生正常变化的面色第28页/共551页(1)五色善恶顺逆善色－五色光明润泽虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，预后良好恶色－枯槁、晦暗、暴露气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差2、病色第29页/共551页《素问·

五脏生成篇》

青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、白如豕膏、黑如乌羽青如草兹、赤如血、黄如枳实、白如枯骨、黑如炲第30页/共551页(2)五色主病1、青色

主寒证、痛证、瘀血和惊风

面色淡青或青黑－阴寒内盛面色青灰，口唇青紫－心阳虚衰

面色青灰，突发剧烈心痛－心阳暴脱眉间、唇周青灰－小儿惊风急惊风：见于小儿高热引起的抽搐，两目上视。为高热耗津，引动肝风慢惊风：见于小儿无热，而时时手足搐搦。为脾虚肝乘第31页/共551页五色主病2、赤色

主热证，亦可主戴阳证

实热：满脸通红、目赤

虚热：午后颧红

戴阳证：面红如妆第32页/共551页五色主病3、黄色

主虚证、湿证虚证：脾虚──黄胖（黄而虚浮）血虚──萎黄（淡黄枯槁无光）黄疸：阳黄──黄而鲜明如橘子

阴黄──黄而晦暗如烟熏第33页/共551页

五色主病4、白色

主虚证、寒证、脱血、夺气

淡白无华──气血不足

恍白──阳虚水泛苍白──阳气暴脱或阴寒凝滞大失血证第34页/共551页五色主病5、黑色

主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血

肾虚：阳虚──面黑暗淡阴虚──黑而干焦

水饮：眼眶黑

瘀血：黧黑，肌肤甲错第35页/共551页（五）色、脉、证合参1.注意病色与常色的比较2.注意整体色诊与分部色诊相结合3.注意面部色泽的动态变化4.注意非疾病因素对面色的影响第36页/共551页小结1、神的含义：得神、失神、假神2、常色：主色、客色3、病色：五色善恶4、五色主病：青、赤、黄、白、黑第37页/共551页

三、望形态

通过观察患者的形体与姿态，来进行诊断的一种诊法第38页/共551页

（一）望形态肥人多痰，瘦人多火形胜气者夭气胜形者寿第39页/共551页膝部肿大──热痹：风湿郁久化热

鹤膝风：寒湿久留气血亏虚

龟背──先天不足、或后天调理失宜背曲肩随──心肺精气衰败脊疳──极度消瘦，脊骨突出第40页/共551页“膝内翻”（“O”型腿）“膝外翻”（“X”型腿）二者均属先天不足，或后天失养小腿青筋暴露──多属血瘀手指变形──梭状指：风湿久蕴，筋脉拘挛杵状指：心肺气虚，血瘀湿阻第41页/共551页

四、望姿态喜动仰卧常揭衣被者阳证

喜静俯卧喜加衣被者阴证角弓反张肝风内动循衣摸床，撮空理线邪热扰心

第42页/共551页四、望头颈五官九窍望头面望五官望躯体望四肢望二阴望皮肤第43页/共551页（一）望头面颈项与头发（一）望头面1、头形过小──囟门早闭过大──先天性脑积水

均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）第44页/共551页2、囟门

高突：“囟填”──多属实证、热证下陷：“囟陷”──多属虚证迟闭、不闭：“解颅”──肾气不足3、头摇第45页/共551页4、面肿水肿：阳水、阴水火肿：红肿焮热──火毒邪热上攻5、腮肿：耳下肿痛──感受时邪热毒6、口眼歪斜：中风第46页/共551页三、望躯体2、望颈项瘿瘤──颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，逐渐长大，可随吞咽移动。

肝郁气结痰凝，或与地方水土有关瘰疬──颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，历历可数。

肺肾阴虚、感受风火时毒第47页/共551页项强──温病火毒上攻，或太阳经证项软──肾气亏虚、或病危颈脉搏动安静明显：肝阳上亢（高血压）、水肿病卧位怒张：哮喘、征忡（心肾阳虚，水气凌心）第48页/共551页3、头发发黑浓密润泽——肾气盛，精血充足发黄稀疏干枯——精血不足片状脱发——血虚受风白发——肾虚禀赋小儿发结如穗——疳积第49页/共551页（二）望目第50页/共551页五轮学说：

心──内外眦的血络──血轮

肝──黑睛──风轮

肺──白睛──气轮

脾──眼胞──肉轮

肾──瞳人──水轮第51页/共551页

目部色诊

目赤肿痛──热证

眦赤：心火 白睛赤：肺火 全目赤肿：肝火、肝经风热上攻 眼胞红肿湿烂：脾火白睛黄──黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着目眦淡白──血虚、失血目胞色黑晦暗──肾虚第52页/共551页目形主病目胞浮肿──水肿 老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束目窠凹陷──伤津耗液，气血不足眼球突出──瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧）第53页/共551页目形主病针眼、眼丹──风热邪毒或脾胃蕴热上攻眼生翳膜──

（白内障）、胬肉攀睛昏睡露晴──脾虚、疳积第54页/共551页目态主病瞳孔缩小──肝胆火炽、中毒（川乌、有机磷农药）瞳孔扩大──肾精耗竭、中风、绿风内障

目翻上视、瞪目直视、戴眼反折──危重眼睑下垂──脾肾双亏、外伤第55页/共551页（三）望耳

正常人──耳廓红润，

厚薄适中

（肾精充足）第56页/共551页

1、色泽变化：

润枯——润：肾气充足枯：先天肾阴不足淡白──气血亏虚，白而薄肾败（垂危）青黑──痛、寒干枯焦黑──肾精亏耗红肿胀大──肝胆湿热、热毒上攻耳背络红、耳根发凉──小儿麻疹先兆第57页/共551页

2、形态变化：

肉厚润泽──先天之肾精充足耳薄干枯──肾精不足耳廓甲错──久病瘀血、肠痈第58页/共551页

3、耳道分泌物脓耳──耳内流脓：肝胆湿热，肾阴不足、虚火上炎第59页/共551页(四)望鼻1、五色变化鼻头色青——腹中冷痛鼻头色黄——里有湿热鼻头色白——亡血鼻头色赤——脾肺二经有热鼻头色微黑——有水气鼻头色明润——无病或病将愈第60页/共551页（四）望鼻

2、形态变化与意义：鼻红肿生疮──胃热、血热鼻端色红生粉刺──酒齄鼻：肺胃蕴热鼻柱塌陷，眉毛脱落──麻风恶候鼻煽──肺热、哮喘、肺气将绝（久病）第61页/共551页鼻流清涕──外感风寒或阳气虚弱鼻流浊涕──外感风热鼻流腥臭脓涕（鼻渊）──肝胆湿热鼻衄──肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络第62页/共551页（五）望口与唇1、色泽

唇色红润：胃气充足，气血调和

淡白──血虚、气血两虚（血不上荣）

深红──实热深红而干──热盛伤津赤肿而干──热极

紫暗或暗黑──瘀血第63页/共551页2、形态变化与意义（1）口唇干裂──热盛伤津，阴虚火旺（2）口角流涎──小儿脾虚湿盛或成人中风（3）口唇靡烂──色红：脾胃积热淡红：虚火鹅口疮：心脾积热（4）口唇生疮──疔、疮：火毒郁结（5）口腔粘膜斑点──麻疹粘膜斑第64页/共551页口撮──上下口唇紧聚：小儿脐风、破伤风口僻──口角向左或右歪斜：中风口角掣动──动风之象第65页/共551页（六）望齿与龈

1、望齿牙齿洁白润泽──津液内充，肾气充足干燥如枯骨──阴液已伤（胃阴或肾精）牙齿松动──肾虚咬牙啮齿──动风、小儿虫积、胃有积滞第66页/共551页2、望龈

正常──色淡红而明润：胃气充足，气血调匀淡白──血虚、失血牙龈肿痛──胃火上炎齿衄──兼红肿：胃火上炎红肿不甚：脾虚失摄第67页/共551页

（七）望咽喉1、红肿痛：红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾）──实热（肺胃热毒壅盛）红色娇嫩，肿痛不甚──虚热（肾水亏少，虚火上炎）2、伪膜

松厚、易剥、不出血——肺胃热盛

坚韧、着实、刮不去、出血——白喉第68页/共551页3、辨脓液咽喉局部红肿高大，有波动感——脓已成压之坚硬——脓未成第69页/共551页（八）望下窍阴囊肿

水疝：阴囊水肿狐疝：疝气阴挺──子宫下垂：脾虚下陷阴部湿疹──肝胆湿热下注1、望前阴

第70页/共551页（二）后阴肛痈──湿热下注或外感热毒肛裂──燥热痔疮──风燥湿热肛瘘──同肛痈、痔疮脱肛──中气下陷第71页/共551页五、望皮肤（一）色泽发赤──丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹）发黄──黄疸：阳黄、阴黄发黑──肾阳虚衰白斑──白殿风：风湿侵袭，气血不荣（二）润枯皮肤润燥──干涩：津液已伤如鱼鳞片：肌肤甲错第72页/共551页（三）肿胀肿胀──近按之如泥：水肿（阳水、阴水）按之随手而起：气胀（气机不畅）

（四）痘疮1、天花2、水痘第73页/共551页（五）斑疹斑──色深红或青紫，点大成片平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。

阳斑、阴斑疹──形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色

麻疹、风疹、瘾疹第74页/共551页（六）与水疱————湿温等患者皮肤上出现的白色小颗

粒，多由湿郁，汗出不畅所致痱子──湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）热气疮──外感风热或肺胃蕴热缠腰火丹——多为肝火所致湿疹──湿热蕴结，复感风邪第75页/共551页（七）痈疽疔疖痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证）疽：漫肿无边，皮色不变（阴证）疔：形小根深，麻木痒痛疖：形小而圆，红肿热痛不甚第76页/共551页六、望络脉（一）望小儿食指指纹食指络脉三关定位

风关、气关、命关观察方法第77页/共551页正常络脉：

色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。其形态多为斜形、单支，粗细适中。形色主病浅浮──主表（邪浅、病轻）沉滞──主里（邪深、病重）第78页/共551页（二）色泽辨寒热紫热红伤寒，青惊白是疳鲜红──外感表证紫红──里实热紫黑──血络闭郁、危重青──惊风、痛证淡白──脾虚疳积第79页/共551页三关测轻重风关──邪浅病轻气关──邪深病重命关──危重透关射甲──凶第80页/共551页（二）望鱼际络脉（三）望指甲形色第81页/共551页七、望排出物与分泌物望痰涎望呕吐物望大便望小便第82页/共551页（一）望痰涎涕唾1、痰与涕

痰黄粘稠成块──热痰痰白清稀，灰黑点──寒痰痰清稀而多泡沫——风痰痰少而粘难咯──燥痰痰白滑量多易咯出──湿痰痰中带血、鲜红──热伤肺络脓血腥臭痰──肺痈第83页/共551页咳吐涎沫，口张气短——肺痿鼻流浊涕——外感风热鼻流清涕——外感风寒久流浊涕——鼻渊第84页/共551页2、涎与唾口流清涎量多──脾胃虚寒（脾冷）口中时吐粘涎──脾胃湿热（脾热）不自主流涎──中风后遗症

“滞颐”（小儿口角流涎）──脾虚、胃热虫积第85页/共551页（二）望呕吐物呕吐物清稀无臭──寒呕呕吐物秽浊酸臭──热呕呕吐物酸腐食物──食积呕吐黄绿苦水──肝胆湿热呕吐清水痰涎──痰饮呕血──胃热、瘀血、肝火犯胃第86页/共551页小结名词解释：1、解颅囟填囟陷2、瘿瘤瘰疬3、斑疹痈疽疔疖简答：1、何谓“五轮学说”2、试述痰的性状与病机3、试述小儿指纹色泽的临床意义第87页/共551页八、望舌概念：是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法目的要求：1、掌握舌色、苔色的主病及其机理2、掌握舌态、苔质的主病及其机理3、了解相兼舌的分析方法重点：舌色苔色主病难点：舌态、苔质变化与主病第88页/共551页舌诊历史简介1、《黄帝内经》2、张仲景《伤寒杂病论》3、宋代有了我国第一部舌诊专著

《敖氏伤寒金镜录》4、叶天士《温病条辨》注重“温病察舌”第89页/共551页（一）舌诊的临床意义1、判断正气的盛衰2、分辨病位深浅3、区别病邪性质4、推断病情进退第90页/共551页（二）舌与脏腑的关系及舌诊原理1、舌的结构与舌象的物质基础舌是由横纹肌组成的肌性器官，附着于口腔底部、下颔骨、舌骨，呈扁平而长形第91页/共551页舌的结构第92页/共551页舌的结构舌正面图第93页/共551页舌的显微结构丝状乳头：占舌面的主要部分，是构成舌苔的主要组织，中医认为与胃气有关。第94页/共551页2、脏腑经络与舌象（1）舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本第95页/共551页（2）舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本，散舌下第96页/共551页（3）肾藏精，足少阴肾经挟舌本第97页/共551页精气神与舌象舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关唾为肾液；涎为脾液（金津、玉液）第98页/共551页3、舌诊脏腑部位分布图第99页/共551页（三）舌诊的方法和注意事项（一）望舌的体位和伸舌姿势1、坐位或卧位2、自然伸出（二）望舌的方法1、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根部2、刮舌：以鉴别舌苔真伪第100页/共551页诊舌的注意事项1、光线影响：变色2、饮食或药品影响：染苔3、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等第101页/共551页舌象的生理差异1、年龄因素：儿童多淡嫩；老人多紫暗2、体质因素：有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，但无任何临床表现3、性别因素：无明显差异4、气候因素：夏季炎热潮湿，舌苔略黄厚腻秋季气候干燥，舌象微干而欠润第102页/共551页（四）舌诊内容正常舌象：淡红舌、薄白苔舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀干湿适中－－为气血充足，阳气旺盛第103页/共551页1、望舌质概念：即舌体的颜色、形态的变化分类正常舌象：淡红舌病理舌象：舌色变浅—淡白舌舌色加深—红绛舌、青紫舌

第104页/共551页（1）舌神有神无神第105页/共551页（2）舌色淡白舌红舌绛舌紫舌青舌第106页/共551页（1）淡白舌舌象特征：舌色浅淡临床意义：气血两虚、阳虚机理：气血不足，血脉不充阳虚失温，血不上荣形成：

1、淡白而瘦小——气血两虚2、淡白而胖嫩——阳虚第107页/共551页（2）红舌舌象特征：较正常红者为红舌临床意义：主热证（实热、虚热）机理：热盛血涌形成：

1、舌质红而粗糙——邪热亢盛（实热）

2、舌质红而光洁——阴虚火炎（虚热）实热虚热（阴虚）舌红粗糙有苔舌光红，少苔或无苔第108页/共551页（3）绛舌舌象特征：较红舌更深者临床意义：主热入营血、阴虚火旺机理：热盛伤阴，血瘀形成：热入营血，伤及阴分，营阴被耗，阴虚火旺第109页/共551页（4）紫舌舌象特征：全舌或局部出现青或紫色临床意义：主瘀血（气血运行不畅）机理：气血行不畅，瘀积于局部形成：1、寒凝血瘀：阳气不足，不能温运——淡紫而瘀点或瘀斑2、热盛血瘀：热入营血，营阴受灼——绛紫3、气滞血瘀：气机不畅，血行受阻第110页/共551页淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致绛紫舌：热盛伤津，血凝所致淡红瘀点：气滞血瘀所致

注意点：青紫舌主病的两重性绛紫舌色红，干枯少津－－热盛血瘀淡紫舌色白，湿润多津－－寒凝血瘀第111页/共551页（3）望舌形老舌、嫩舌胖大舌、肿胀舌瘦薄舌点剌舌裂纹舌第112页/共551页（1）老嫩老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗－－

主实证嫩：纹理细腻，舌色浅多津－－主虚证

（2）肿胀：舌体较正常大而厚淡白而胖大－－气虚、阳虚；红肿而胖大－－心脾积热；第113页/共551页（3）瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄淡白而瘦小－－气血两虚；红绛而瘦小，少苔或无苔－－阴虚火旺；（4）裂纹舌：舌表面有各种形状的裂纹红而干燥有裂－－热盛伤津；淡白有裂－－阴血不足；（5）芒剌：舌乳头增生，肥大，高起如剌邪热亢盛；

舌尖－－心火亢盛

舌中－－胃火亢盛第114页/共551页（4）望舌态（1）强硬：热入心包痰浊内阻中风先兆（2）痿软：气血两虚阴液枯竭（3）震颤：气血亏虚肝风内动（4）吐弄：心脾有热动风先兆（5）歪斜：肝风内动痰瘀阻络（6）短缩：寒凝经脉热灼筋痿第115页/共551页2、望舌苔舌苔为胃气上蒸所形成。

正常为薄白苔舌苔的变化

苔色的变化

苔质的变化第116页/共551页白苔黄苔灰黑苔望苔色第117页/共551页（1）白苔：主表证、寒证白而干裂如积粉－－内热伤津，瘟疫暴起（2）黄苔：主里证、热证黄色有浅黄与焦黄的不同

黄色越深则表示热越深第118页/共551页（3）灰苔：主热证、寒湿证灰而干燥－－热甚伤津灰而滑润－－有寒湿（4）黑苔：主里证（热极或寒极）多由灰苔发展而来热极津枯－－黑而干燥寒湿内盛－－黑而滑润第119页/共551页望苔质厚薄润燥腻腐剥落有根无根第120页/共551页（1）厚薄：

薄苔－－主表证，轻证；

厚苔－－主里证，内有积滞；

由薄变厚－－病情加重；

由厚变薄－－病情减轻；第121页/共551页（2）润燥：反映津液状况

润苔－－为津液未伤，过润则为水湿内停；

燥苔－－为津液已伤，主热盛；

由润变燥－－病情加重；

由燥变润－－病情好转；第122页/共551页（3）腐腻：

腐苔－－如豆腐渣，主胃气衰败；

腻苔－－如油状物，主湿浊内盛；

（4）剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损全部脱落－－镜面舌、猪腰舌部分脱落－－地图舌

第123页/共551页淡白舌红舌绛舌：青紫舌小结舌诊的内容：舌质

舌苔舌质白苔黄苔灰苔黑苔舌苔老嫩胖瘦裂纹瘀点芒剌厚薄润燥腐腻剥脱第124页/共551页小结淡白舌：主虚寒证红绛舌：主热证（有实热与虚热之分）青紫舌：主瘀血证（有寒热之分）灰黑苔：主热极又主寒极第125页/共551页（五）舌质和舌苔的综合诊察舌质-----脏腑气、血、阴、阳的盛衰舌苔-----邪气的浅深（水湿、痰饮、寒热等）

胃气的存亡一般情况下舌质与舌苔的变化是统一的。不一致时应分别观察，综合判断。第126页/共551页举例：舌质淡白，舌苔黑厚本：气血不足，阳气虚弱标：脾胃运化不良，痰饮湿浊内聚胃肠第127页/共551页舌色的现代研究1、淡白舌：与红细胞减少、白蛋白合成障碍、血浆蛋白偏低、组织水肿有关。2、红绛舌：

A、高热、脱水、维生素缺乏，电解平衡失调等造成体内“阴”不足；可作为弥漫性血管内凝血早期诊断的参考；B、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔，舌体瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎缩、变性所致；3、青紫舌：与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增高、毛细血管扭曲畸形、微循环障碍因子有关。多见于肝胆系疾病和心脏病、癌肿患者。第128页/共551页病例分析张某，男，35岁，已婚主诉：咳嗽二年，咯血丝痰三个月。病史：患者于二年前开始咳嗽，时轻时重，缠绵不愈，近三个月来咳嗽加剧，出现声音嘶哑，咯痰量少痰中带有血丝，伴见口燥咽干，午后潮热，颧红，盗汗，腰酸，梦遗，大便干结，小便短赤，舌质红无苔，脉细数。辨证：肺阴虚证（虚热证）第129页/共551页复习思考题1、舌诊的内容主要分哪两个部分？2、舌面分部与脏腑的关系？3、舌色的变化与主病？4、舌苔的变化与主病？5、词解：腐苔腻苔老舌嫩舌芒剌地图舌

第130页/共551页第二节闻诊概念：听声音、嗅气味【目的要求】1掌握呼吸、语言、咳嗽、发声等变化及其临床意义。2熟悉呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等变化的一般临床意义，口气、汗以及病室气味等变化及其临床意义。第131页/共551页一、听声音声音的产生除了发音器官外，还与脏腑功能有关“言为心声”“气动则有声”“音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声”“听声审音，可察盛衰之存亡”第132页/共551页（一）正常声音发声自然声调和谐柔和圆润言与意符第133页/共551页语声变化与情志的关系喜——发声快乐而和缓怒——发声急厉哀——发声悲惨而断续敬——发声严肃爱——发声温柔而愉悦第134页/共551页（二）病变声音1、语声

（1）语声重浊：外感风寒，肺气失宣

（2）声音嘶哑

音哑——发音困难

失音——完全不能发音

实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣）虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣）妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣第135页/共551页病变声音（3）鼾声：（4）呻吟：痛楚结合姿态来判断（护处必痛）（5）惊呼：

小儿－惊风、惊恐、疼痛、食积等成人－剧痛，病位在骨节、脏腑

“喜惊呼者，骨节间病”

痫病－口中如作猪羊声

第136页/共551页2、语言（1）谵语：神识不清，语无伦次，声高有力

---热扰神明（实证）（2）郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱

---心气大伤（虚证）（3）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续，见人则止

——气郁痰结（癫症）第137页/共551页（4）错语：语言错乱，说后自知

——心脾两虚（5）狂言：语无伦次，骂詈不避亲疏

——痰火扰心（6）语言謇涩：吐字困难，思维正常

——中风先兆和后遗症第138页/共551页3、呼吸虚、寒：气微而慢实、热：气粗而快喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧实证：病邪壅塞于肺，气道不畅虚证：肺虚不能主气，肾虚不能纳气哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止

宿痰内伏，复感外邪

“喘不兼哮，哮必兼喘”第139页/共551页短气：呼吸急而短，数而不能接续，似喘而不抬肩，主症有虚实之分少气：呼吸微弱，短而声低，气少不足以息，多见于虚证。气虚所致

“短气者，气短不能续息也；少气者，气少而不能称形也”第140页/共551页4、咳嗽咳：有声无痰；嗽：有痰无声；

“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”

实证：咳声重浊虚证：咳声无力，声低气怯

外感：风寒、风热、燥邪内伤：阴虚、痰湿、留饮，表现为肺失宣降，

脾失健运，肾失摄纳第141页/共551页咳声紧闷：多属寒湿咳声清脆：多属燥热咳声不扬，痰稠而黄：热证燥咳：干咳无力，痰少而粘湿痰咳嗽：痰白量多而易咳顿咳：阵发，气急，连声不断，终止作鹭鸶叫（百日咳）白喉：咳声如犬吠（白喉）第142页/共551页5、呕吐实热—声大、势猛、黄绿苦水

虚寒—声小、势缓、清水

“朝食暮吐”“暮食朝吐”6、呃逆实热—呃声频作、声高有力

虚寒—呃声低沉、气弱无力7、嗳气食滞胃脘—嗳气酸腐，

肝气犯胃—嗳气频作与情绪相关

脾胃虚弱—嗳声低沉，纳呆乏力第143页/共551页8、太息：又称叹息肝气不舒9、喷嚏：新病为风寒侵袭，阳气无所发越久病突发喷嚏为阳气回复之证10、鼻鼾：肥胖气道不利,痰湿内停热入心包或中风入脏11、肠鸣如囊裹水，振动有声－－痰饮

饥肠漉漉，得食则减－－中气不足

肠鸣消失，腹胀痛拒按－－腑气不通第144页/共551页第二节嗅气味（一）病体之气1、口气秽臭----胃热

酸臭气---胃有宿食

腐臭---牙疳或内痈2、汗气汗出腥膻---湿热久蕴汗出臭秽---热毒内盛腋下汗气膻臊---狐臭第145页/共551页其它气味：

鼻臭

身臭

痰涕之气

呕吐物之气

排泄物之气清稀无味者－－寒证浓浊臭秽者－－热证酸腐气胀者－－食积第146页/共551页（二）病室气味臭气触人——多为瘟疫病尸臭味——

脏腑败坏血腥味——失血腐臭——疮疡尿臊味——水肿晚期烂苹果味——消渴病第147页/共551页闻诊小结1、闻诊包括听声音和嗅气味两方面2、“金实不鸣”“金破不鸣”3、语言病变多属心，为神明失守所致

实、热：狂言、谵语

虚、寒：郑声、独语、错语4、喘、哮、咳嗽与肺病有关5、呕吐、呃逆、嗳气与胃气上逆有关6、尿臊味（水肿病晚期）7、烂苹果味（消渴病晚期）第148页/共551页第三节问诊问诊的概念及方法问诊的概念：通过询问患者或者陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过等有关情况，以诊察疾病的方法。“诊病之要领，临证之首务”明·张景岳第149页/共551页问诊的方法1、有目的，有步骤，重点突出；2、医生要高度热忱，态度要亲切、认真;3、用语通俗，少用医学术语；4、避免套问、暗示；5、危重病人要先抢救；问诊的水平体现了一个医生的综合素质第150页/共551页问诊的内容一、一般情况主诉：例：①发热、咳嗽三天。②发热、咳嗽三月。③发热、咽痛伴颜面浮肿一周。病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间第151页/共551页二、问生活史三、家族病史和既往病史四、问起病

（一）发病情况：时间、起因等（二）病变过程：病情演变情况（三）诊治经过：检查与治疗的情况第152页/共551页五、问现在症状

《十问歌》（明·

张景岳）一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。第153页/共551页（一）问寒热寒—怕冷：

“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减

——外邪侵袭，卫阳被遏

“畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解

——阳气不足，失去温煦热—发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热常见的寒热症状有四个证型第154页/共551页1、恶寒发热

——恶寒发热并见，多见于外感表证机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热根据恶寒发热的轻重分为表寒证—

恶寒重，发热轻

表热证—

发热重，恶寒轻

表虚证—

发热、恶风、汗出第155页/共551页2、但寒不热

——只怕冷而不发热，有虚实之分实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）--畏寒第156页/共551页壮热：持续高热，体温超过39℃以上

多见于里热实证，为阳盛热实，邪正剧争的表现常伴有大汗出、大渴饮冷、脉洪大俗称为“四大症状”大热大汗

大渴脉洪大3、但热不寒

——只发热不怕冷，见于里热证根据发热的特点分为三种类型：第157页/共551页阳明潮热-----热结于大肠

湿温潮热-----湿遏热伏

阴虚潮热-----阴虚生内热潮热：发热象潮水一样有一的定规律第158页/共551页潮热第159页/共551页微热：热势较低，多在37--38℃之间见于阴虚证、气虚证或疰夏病小儿夏季热第160页/共551页4、寒热往来

—

恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里少阳病：寒热往来无定时

——外感病达半表半里阶段疟疾：寒热往来，发有定时

——邪伏膜原，定时而发

疟疾是一种因蚊虫虰咬引起传播的一种传染病，其表现类似中医描述的少阳病第161页/共551页（二）问汗概念“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。意义诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。内容1、辨汗出有无2、辨汗出时间3、辨汗出部位“阳加于阴谓之汗”

《素问·阴阳别论》第162页/共551页1、表证辨汗表证无汗－－恶寒发热，肌肤无汗出，脉浮紧

外感寒邪引起的感冒

寒主收引，毛孔郁闭故无汗表证有汗－－恶风发热伴有汗出，脉浮缓外感风邪为主引起的感冒

风性开泄，毛孔疏松故有汗“表实证”“伤寒感冒”“表虚证”“伤风感冒”第163页/共551页2、里证辨汗自汗：气虚或阳虚盗汗：阴虚或气阴两虚大汗：里热证亡阳证战汗：邪正相争之转折点汗出脉静身凉-------为正胜邪去第164页/共551页3、局部辨汗第165页/共551页课堂小结：寒热症状的四个类型：1、恶寒发热：外感表证

2、但寒不热：恶寒

畏寒

3、但热不寒：壮热

潮热

4、寒热往来：少阳病疟疾问汗：自汗

盗汗阳明潮热阴虚潮热湿温潮热第166页/共551页（三）问头身疼痛的病机

实——邪气壅盛，阻滞气血、经络；

“不通则痛”

虚——阴阳气血不足、脏腑经络失

于濡养；

“不荣则痛”疼痛是最为常见的症状补充内容第167页/共551页疼痛性质胀痛——痛而有胀感，多为气滞刺痛——疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致走窜痛——疼痛部位游走不定，或走窜攻痛胸胁脘腹部多为气滞；四肢关节为行痹固定痛——脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳灼痛——疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致补充内容第168页/共551页问疼痛的性质绞痛——痛势剧烈如刀绞；有形实邪阻碍气机隐痛——疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致重痛——疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致空痛——气血精血亏虚掣痛－经脉失养，多与肝有关酸痛——疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚瘀血、结石、虫积等补充内容第169页/共551页（1）头痛头痛的部位与经络的关系：（从部位分）头痛连项——太阳经

两侧头痛——少阳经

前额痛——阳明经

巅顶痛——厥阴经1、问头部第170页/共551页（2）头晕：有晕眩之感，视物旋转，站立不稳肝阳上亢—晕眩伴见头胀，耳鸣，腰膝酸软，颜面烘热，舌红少苔，脉细数气血亏虚—头晕面白，神疲体倦，每因劳累加重，舌淡，脉细痰湿内阻—头晕且重，如物裹首，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉弦滑肾精不足—伴耳鸣腰酸，遗精健忘；第171页/共551页2、胸痛（1）肺热——胸痛发热，咳喘，吐黄痰（2）气滞证——胸胀痛走窜，太息善怒（3）瘀血证——胸部刺痛，固定不移（4）胸阳不振，痰浊内阻，气虚血瘀——胸痛憋闷，痛引肩背（5）真心痛——胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝第172页/共551页3、胁痛多属肝胆病变4、脘痛

“脘”是胃所在的部位，其病变有虚实之分5、腹痛（1）腹痛——脐以上部位疼痛，多属脾胃病变（2）小腹痛——脐以下部位疼痛，多属膀胱、大、小肠及胞宫病变（3）少腹痛——小腹两侧痛，多属肝胆病变第173页/共551页6、背痛：7、腰痛

“腰为肾之府”实证－寒湿、瘀血阻滞经络虚证－肾虚及肾的实质性病变8、四肢痛：四肢关节疼痛多属痹证，因感受风寒湿邪所致；独见足跟疼痛，甚者引腰背，或胫膝酸痛者，多属肾虚9、周身疼痛：第174页/共551页问头身胸腹不适（二）胸闷：与心、肺有关（三）心悸：心悸—心中悸动不安

怔忡—心跳剧烈（四）胁胀：肝胆病变（五）脘痞：脾胃病变（六）腹胀：喜按—属虚：脾虚不能运化

拒按—属实：气机阻塞不通

（七）身重：与脾肺有关，水肿，湿困等（八）麻木：气血亏虚，肝风内动，痰饮瘀血（九）乏力：第175页/共551页五、问耳目（一）问耳1、耳鸣：实证—突发、声大，按之不减；肝胆火炎虚证—渐觉、声小，按之鸣减；肾精亏虚2、耳聋：“精脱者耳聋”实证—暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞

虚证—渐聋；年老精衰气虚，脑海失充3、重听：年老肾之精气虚衰第176页/共551页（二）问目1、目痛：红肿疼痛明显——肝火上炎，暴发火眼等

微痛并感干涩——阴虚火旺2、目眩：眩晕症3、目昏——视物不清（视力减退）

雀盲——每至黄昏视物不见

歧视——视一为二第177页/共551页七、问饮食口味（一）口渴与饮水：

1、口不渴：多见于寒证、湿证

2、口渴多饮：伴壮热、口渴喜冷饮——阳明经证

伴小便量多，体渐瘦——消渴病3、口渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证渴欲饮但水入即吐：饮停于胃渴但欲漱水不咽：内有瘀血第178页/共551页（二）食欲与食量：1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运

纳少—脾虚；纳呆—湿邪困脾2、厌食：食积－“伤食必恶食”厌油腻—湿热

妊妇—胃失和降3、消谷善饥：胃火炽盛4、饥不欲食：胃阴不足5、偏嗜食物：小儿虫积等6、除中：脾胃之气将绝

第179页/共551页(三）问口味1、口淡：脾胃气虚，寒证2、口苦：热证3、口甜：湿热蕴脾4、口酸：消化不良，肝气犯胃5、口涩：燥热伤津6、口咸：肾虚及寒水上犯7、口粘腻：湿浊，痰饮第180页/共551页六、问睡眠（一）失眠：难入睡浅睡眠早醒多梦

心肾不交，虚火上扰—烦躁多梦，难入睡

心脾两虚，血不养心—浅睡眠，早醒

胆郁痰扰，神志不宁—易惊醒，口苦

食滞胃脘，上干心神—腹胀，难入眠

“胃不和则卧不安”第181页/共551页（二）嗜睡：气虚痰湿阳衰饭后易困—气虚，阳虚

易困倦，体胖脘痞—痰湿困脾

精神极度疲乏，似睡非睡—心肾阳衰第182页/共551页八、问二便（一）问大便

1、便次异常

（1）便秘—秘结不通或排便时间延长

热秘：热伤津液冷秘：阴寒凝滞

气秘：气虚无力推动虚秘：血虚肠道失润

第183页/共551页（2）泄泻—脾失健运，水走肠间

水样泄：脾失健运

五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温

湿热泄：饮食不洁，湿热内蕴第184页/共551页问大便2、便质异常完谷不化——大便中有较多未消化的食物

脾肾阳虚，不能腐熟水谷溏结不调——

大便时干时稀，稠结不爽

肝郁脾虚，肝脾不调脓血便——大便中夹有脓血粘液

痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损第185页/共551页

问大便3、排便感异常肛门灼热—大肠湿热里急后重—痢疾，湿热内阻肠道气滞排便不爽—肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减

伤食：酸腐臭秽，泻后痛减

湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽滑泻—肾阳虚衰肛门气坠：脾虚中气下陷第186页/共551页（二）问小便1、尿量异常：

（1）尿量增多

虚寒证——气不化津

消渴证——肾虚

（2）尿量减少

里热证——热盛伤津

水肿病——肺、脾、肾功能失常第187页/共551页2、尿次异常（1）小便频数

下焦湿热：小便频数，短赤而急

肾气不足：量多色清，夜间尤甚（2）癃闭：点滴而出为癃；点滴不出为闭虚证：阳虚气化无力，开合失司实证：瘀血、结石阻塞第188页/共551页3、排尿感异常（1）小便涩痛：湿热蕴结，膀胱气化不利（2）余沥不尽：肾气不固，膀胱失约（3）小便失禁：肾气不固，下焦虚寒（4）遗尿：肾气不固，膀胱气化失约第189页/共551页九、问经带十、问小儿第190页/共551页第四节切诊

基础医学院中医诊断教研室

陈启松第191页/共551页

一、

脉诊

概念是医生用手指切按患者动脉，根据其不同的形象来了解病情，辨别病证的诊察方法。目的要求

1、掌握诊脉的部位和方法；

2、掌握常见病脉的脉象与临床意义；3、熟悉脉诊的原理，脉象的生理变异；

4、熟悉相兼脉概念与主病规律；5、了解遍诊法、三部诊法概念、方法；

第192页/共551页脉诊简史1、扁鹊：已将脉诊用于临床实践2、《内经》：“三部九候论”“独取寸口”3、张仲景：“平脉辨证”4、王叔和：著《脉经》，记载24种脉象5、李时珍：著《濒湖脉学》，记载27种脉象6、周学霆：著《三指禅》，以缓脉为权衡标准7、黄宫绣：著《脉理求真》8、赵绍琴：著《文魁脉学》第193页/共551页一、脉象形成的原理1、心脏是形成脉象的主要脏器

“心主血，其充在脉”

“心藏脉、脉舍神”2、气血是形成脉象的物质基础

“气为血帅，血为气母”

“气行则血行”

“脉不自行，随气而至，气动脉应”3、其他脏腑与脉象形成的关系

肺主气，朝百脉脾主运化，统血，为气血生化之源；

“脉以胃气为本”肝主藏血，调节血量肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉第194页/共551页二、诊脉的部位和方法（一）脉诊的部位1、遍诊法（三部九候法）：上部、中部、下部2、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊第195页/共551页二、诊脉的部位和方法

3、寸口诊法：寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。又称“气口”

“脉口”寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？

“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？”

“气口何以独为五脏主？”第196页/共551页（1）“气口亦太阴也”“是以五脏六腑之气，皆出于胃而变见于气口”手太阴肺经起于中焦，环循胃口（2）“寸口者，脉之大会也，手太阴之动脉”

“脉会太渊”

“肺朝百脉”脏腑气血皆通过百脉朝会于肺，所以脏腑的生理病理变化能反映于寸口脉象

“营卫之气遍布周身，循行五十次复会于气口”此外，寸口脉表浅，位置固定，易于观察

寸口诊法原理第197页/共551页寸关尺的定位1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记2、再定寸、尺：

关前为寸关后为尺第198页/共551页寸口与脏腑相配配属原理：1、上竞上，下竞下：恰似一个倒立的人形

《难经•十八难》：“上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也”2、表里配：根据脏腑经络相表里的关系配属肺与大肠同归右寸，心与小肠同属左寸第199页/共551页寸关尺与脏腑配属的原理左右寸心肺关肝脾尺肾肾第200页/共551页

寸口与脏腑配属的原理左手右手

心（君火）肺（金）肝（木）脾（土）肾（水）肾（相火）

阴、血、精阳、气

第201页/共551页寸关尺与脏腑配属的原理1、此配属符合五行的原理：2、符合阴阳（气血）的原则：肺主气，脾气主升，命门之火，少火生气，故气旺于右为阳；心主血，肝藏血，肾藏精，精血同源，故血旺于左为阴

左为心肝肾，右为肺脾命第202页/共551页

脉诊的方法和注意事项1、诊脉时间：平旦为佳，安静2、体位

体位：坐位卧位与心脏等高诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉.《素问•脉要精微论》第203页/共551页

诊脉方法指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法

1、举：轻取

2、按：重取

3、寻：中取循法、推法、总按、单按第204页/共551页205总按第205页/共551页单按第206页/共551页第207页/共551页5、平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动闰以太息，命曰平人”6、五十动：“动数发息，不满五十·····”第208页/共551页（四）平脉

平脉既正常脉象的特点1、胃：脉来从容、和缓、流利

“脉弱以滑是有胃气”

“胃少为病”

“无胃为死”

《素问•玉机真脏篇》2、神：应指有力，节律整齐

“按指下之有条理，先后秩然不乱者，此有神之至。”3、根：尺脉沉取有力，按之不绝

“寸关虽无，尺犹不绝，如此之流，何忧殒灭。”

《脉经》第209页/共551页

脉象的生理变异

1、与年龄、性别、形体有关：

年龄：越小脉越快（婴儿120-140次/分）体质：身高者脉长，身矮者脉短；瘦人脉浮，肥人脉沉2、与精神情志有关：3、与季节、地理、气候有关：

春弦、夏洪、秋浮、冬沉4、几种生理变异：斜飞脉、反关脉第210页/共551页课堂小结：1、部位：寸、关、尺2、指力：举、按、寻3、平脉：胃、神、根第211页/共551页（五）病脉1、浮脉、沉脉2、迟脉、数脉3、洪脉、细脉4、长脉、短脉5、虚脉、实脉6、滑脉、涩脉7、弦脉、紧脉8、结脉、代脉、促脉第212页/共551页

1、浮脉【脉象特征】轻取即得，重按反减

举之有余，按之不足崔氏《脉诀》：“浮脉法天，轻手可得，泛泛在上，如水漂木。”《诊宗三昧》：“浮脉者，下指即显浮象，按之稍减而不空”第213页/共551页脉位分类浮脉【临床意义】主表证，亦主里虚（虚阳外越）脉理：1）主表证－－外邪侵袭，人体正气趋向于表，故脉浮2）主里虚－－久病精气衰竭，阴不敛阳，虚阳外越。

“三秋得之应无恙，久病逢之确可惊”二者的区别：表证脉浮但有根；里虚脉浮而无根“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”

《伤寒论》浮紧－－表寒浮数－－表热浮缓－－伤风浮芤－－伤暑第214页/共551页

2、沉脉【脉象特征】轻取不应，重按始得举之不足，按之有余《濒湖脉学》“如石投水，必极其底。”《脉诀汇辨》“有深深下沉之势”《脉诀刊误》“轻手于皮肤之间不可得，徐徐按至肌肉中部间应指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脉也。”第215页/共551页脉位分类沉脉【临床意义】里证常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等

沉而有力－里实：气血内困于里；多因水、寒、积滞所致（寒主收引，水性沉潜，积滞则阳气伏郁）

沉而无力－里虚：阳气虚不能升举“少阴病，身体痛，手足寒，骨节疼，脉沉者，附子汤主之。”《伤寒论》第216页/共551页3、迟脉【脉象特征】脉来迟缓，一息不足4至（一分钟不满60次）《脉诀汇辨》：“往来迟缓，三至一息”《诊家枢要》：“迟，不及也，呼吸之间，脉仅三至”第217页/共551页脉率分类迟脉【临床意义】主寒证，亦主邪热结聚里实证1）主寒证－－有力为实寒；无力为虚寒

实寒：寒邪凝滞，阳气失于宣通虚寒：阳气虚弱失于温运凡阳虚不足，命门火衰者，多见迟而无力之脉。症见畏寒泄泻，腹痛喜按口吐冷涎等“作者临床常见五更泄，多见迟而无力的脉象，特别是两尺尤甚，以四神丸补命门火，温脾阳。”刘冠军

第218页/共551页脉率分类迟脉2）亦主热证：邪热结聚，经隧阻滞多见于里热实证。（阳明腑实证、肠伤寒、脑膜炎等）《四诊抉微》“迟脉属脏主寒，此一定之理，乃其常也。若论其变，又有主热之证治，不可不知。所以然者，以热邪壅结，隧道不利，失其常度，脉反变迟矣。”《伤寒论》“阳明病，脉迟，有潮热者，……可攻里也，大承气汤主之”“又如脑膜炎，常因脑压增高，出现高热、脉迟，须脉证合参，勿作寒论。以免误诊”刘冠军长期进行体育煅炼的人，坚持练气功的人在静息状态下脉来迟缓为身体良好的表现。第219页/共551页

4、数脉【脉象特征】脉来急促，一息5－6至《濒湖脉学》：“一息六至，脉流薄疾”《脉诀启悟》：“不似滑脉之往来流利，动脉之厥厥动摇，疾脉之过于急疾。”第220页/共551页脉率分类数脉【临床意义】主热证，亦主虚证

1）主热证－－因热迫血妄行，故脉数凡外感发热、胃热、肠热、肺痈、肠痈、疮疡、或阴虚火旺等均可见数脉《难经·九难》：“数则为热”《脉药联珠》：“凡数脉总由火毒”

2）主虚证－－精血耗损，元气亏虚，脉来虚数。多见于虚劳日久之人第221页/共551页

5、洪脉【脉象特征】脉形宽大，滔滔满指，来盛去衰《诊家正眼》：“洪脉极大，状若洪水，来盛去衰，滔滔满指。”《濒湖脉学》：“洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜”《脉理求真》：“洪脉既大且数”

第222页/共551页脉的宽度分类洪脉【临床意义】主热甚（气分热甚）

里热内盛，气盛血涌故脉来洪洪大有力，此为太过，多为里热炽盛，必伴见壮热，烦躁，口渴，吐血，疮疡及暑热汗出等。《伤寒论》：“大烦渴不解，脉洪大者，白虎汤主之”《金匮要略》：“肠痈者……脉洪数者，脓已成，不可下也。”第223页/共551页脉的宽度分类洪脉亦主虚证：若洪大无力，则不主气分热盛，乃阴精耗竭，孤阳将欲外越之兆。凡久病气虚，或虚劳、失血、久泄等病证，出现洪脉则为阴损阳散之危重证候。第224页/共551页6、微脉【脉象特征】极细极软，按之欲绝，若有若无主病：气血虚甚，阳气衰微正气将绝，鼓动无力，故脉微欲绝《伤寒论》：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，……通脉四逆汤主之”《诊家枢要》：“微，……为气血俱虚之候，为崩漏败血不止，为少气”，第