鼓楼医院进修体会PS

进修汇报

当前1页，总共65页。医院简介病房环境ABP镇静EOCM医院感染护理安全目录当前2页，总共65页。鼓楼医院图景当前3页，总共65页。历史传承：又名南京大学医学院附属鼓楼医院；前身是1892年由美国基督会资助的加拿大籍传教士威廉•爱德华•麦克林医学博士（WilliamE.Macklin，中文译音“马林”）创建的一所“基督医院”，马林任首任院长，民间又称“马林医院”，至2012年已经建院120周年。医院规模：

一所集医疗、教学、科研为一体的综合性大型三级甲等医院。由建院时50张病床，百余名员工，发展到现在已拥有开放床位1800张，在岗职工2700余名其中：卫生专业技术人员2300余人，正、副主任医师300余人，正、副教授180余人，博士、硕士生导师120余人，38位著名专家享受国务院特殊津贴医院理念：无损于患者为先，医者仁心、博爱；尊精神重病人，关爱、方便、服务病人医院精神：奉献精神、集体主义精神、敬业精神、拼搏精神、科学精神人文精神大局精神医院价值观：一切以病人为中心，爱院敬业，忠诚事业，关爱生命，崇尚真理鼓楼医院简介当前4页，总共65页。护士风采当前5页，总共65页。目录医院简介病房环境ABP镇静EOCM医院感染护理安全当前6页，总共65页。缓冲间就餐室当前7页，总共65页。过道当前8页，总共65页。中央监护当前9页，总共65页。单人间、双人间、大通铺当前10页，总共65页。目录医院简介病房环境ABp镇静EOCM医院感染护理安全当前11页，总共65页。方法优点缺点NIBP无创，重复性好易于掌握，适用范围广测平均动脉压尤为准确不能连续动态监测血压；易受肢体活动和袖带压迫影响；并发症：肢体神经缺血、麻木有创血压监测持续血压监测监测数据准确采集血标本有创，应从严掌握指征；并发症：血管阻塞（最主要）出血、动脉瘤、感染和动静脉瘘等当前12页，总共65页。有创测压时防止感染保持动脉穿刺通畅观察肢端温度,颜色观察动脉穿刺部位有无红肿、出血等情况血压监测中的注意事项当前13页，总共65页。当前14页，总共65页。动脉测压部位桡动脉、肱动脉、股动脉Allen’stest：同时压迫桡、尺动脉不断抓握动作直至手指发白放开尺动脉肢端色泽在5-7秒恢复当前15页，总共65页。Swan-Ganz导管结构位置当前16页，总共65页。Swan-Ganz导管放置当前17页，总共65页。解剖胸锁乳突肌的胸骨端胸骨锁骨胸锁乳突肌的锁骨端静脉内静脉颈外静脉当前18页，总共65页。胸锁乳突肌的锁骨端内侧缘胸骨切迹乳突当前19页，总共65页。Swan-Ganz导管并发症导管打结气囊破裂瓣膜损伤血小板减少症心动过缓血栓形成导管移位当前20页，总共65页。心脏内的压力梯度当前21页，总共65页。目录医院简介病房环境ABp镇静EOCM医院感染护理安全当前22页，总共65页。

手术切口或伤口的疼痛刺激护理操作、监测设备的干扰持续的声光、陌生的环境长期卧床等构成不良的刺激代谢异常、伴有中枢神经系统改变ICU中约有:

70％的病人存在焦虑，50％病人经历烦躁当前23页，总共65页。需要使用镇静镇痛合理使用镇静镇痛十分重要！当前24页，总共65页。睡眠障碍定向力障碍肺功能障碍躁狂应激反应术后并发症增多肌肉强直疼痛当前25页，总共65页。

中枢或外周神经系统μ和k阿片受体激动药使用最广泛的镇痛药物无催眠作用包括半合成和合成两大类常用药包括：吗啡、芬太尼、哌替啶纳络酮是最常用的阿片类受体拮抗剂，但不推荐用于对抗长时间使用阿片药的患者（撤药反应）1-阿片类镇痛药当前26页，总共65页。

特点为价廉、强效、欣快感脂溶性相对与合成药低，可使用高浓度的水溶液经过肝脏代谢,肾脏排泄静注后15-30分钟达到高峰，30-60分钟产生呼吸抑制,半衰期1.5-2h

要达到中、重度疼痛的镇痛效果，需单次肌肉注射5-10mg或静脉注射负荷剂量维持量：1-3mg/h肌注不推荐用于循环不稳定的患者吗啡当前27页，总共65页。

呼吸抑制：最大的毒副作用，与剂量正相关恶心、呕吐：小剂量兴奋延髓呕吐中枢大剂量抑制该中枢诱发哮喘：释放组胺作用与支气管平滑肌尿潴留和便秘：使尿道和胃肠道平滑肌张力增加其他：局部瘙痒和红疹、成瘾、产生幻觉副作用当前28页，总共65页。镇痛强度是吗啡的１/10作用持续时间为吗啡的1/2~3/4成瘾性较其他阿片类镇痛药强小剂量可控制寒战哌替啶当前29页，总共65页。

合成类阿片制剂用于血流动力学不稳定的危重患者镇痛强度是吗啡的75~125倍起效快，半衰期短（30~60分钟）负荷剂量：1~3μg/Kg，维持剂量：1~3μg/（Kg.h）芬太尼当前30页，总共65页。阿片类药物的镇痛剂量、峰值效应、作用持续时间和主要特点药名等效剂量（mg)峰值时间（min）持续时间（h）主要特点吗啡1020-303-4呼吸抑制派替啶805-72-3禁与单胺氧化酶抑制剂合用芬太尼0.13-50.5-1易蓄积镇痛新6015-302-3不易成瘾曲马多5020-304-5无平滑肌痉挛和呼吸抑制当前31页，总共65页。目录医院简介病房环境ABP镇静EOCM医院感染护理安全当前32页，总共65页。女，24岁，扩张性心肌病23年，入院23天心源性休克、恶性心律失常、肝、肾功能衰竭转入ICU12天后经抗休克、机械通气、CVVH、IABP和血浆置换等治疗后病情稳定神志清楚呼吸机和血管活性药物撤离IABP辅助下MAP60~70mmHg凝血功能恢复正常、胆红素缓慢下降病人情况当前33页，总共65页。适应症移植脏器衰竭：心、肺、心肺心源性休克：AMI及并发症心血管手术后不能脱离体外循环脓毒败血症严重抑制心脏药物过量严重心脏抑制重症心肌炎慢性心肌病：作为长期心脏辅助装置植入或移植的桥梁肺栓塞心脏大血管创伤严重咯血肺创伤严重急性过敏反应当前34页，总共65页。导管位置记录外露钢丝管长度（引血管外露14cm，回血管外露9cm）ECMO监测当前35页，总共65页。无菌贴膜管路固定导管管理当前36页，总共65页。当前37页，总共65页。ECMO转机后在静脉端管路连接CVVH血流通畅回输端压力低导致血滤机频繁报警，忽略后CVVH可继续运行静脉端压力突然改变时血滤机仍会报警

CVVH连接当前38页，总共65页。停用IABP后心率、血压下降——心功能无法脱离辅助无尿、持续CVVH治疗——肾脏灌注差？暂无心脏移植供体——等待的希望病人情况12-30ECMO当前39页，总共65页。目录医院简介病房环境ABP镇静EOCM医院感染护理安全当前40页，总共65页。1．ICU病室应设单间用以收治严重创伤、感染及免疫力低下的病人，应有较好的空气净化装置，入口处铺设吸尘胶垫。

正负压病房ICU感染控制措施当前41页，总共65页。当前42页，总共65页。随处可见的提醒标识当前43页，总共65页。随处可得的手卫生设施当前44页，总共65页。当前45页，总共65页。当前46页，总共65页。根据不同操作要求选用不同种类口罩操作种类纱布口罩外科口罩医用防护口罩一般诊疗活动√√手术室工作√护理免疫功能低下患者√进行体腔穿刺等可能发生血液、体液喷溅的操作时√接触经空气传播的传染病患者√近距离接触经飞沫传播的传染病患者√当前47页，总共65页。目录医院简介病房环境ABP镇静EOCM医院感染护理安全当前48页，总共65页。1.基本生命体征：HR,BP,SPO2,尿量，神志2.诊断,治疗,阳性检查结果(血气分析、X片)3.各置管位置,名称,刻度,标识,敷料外观,如为引流管(量、色、性质)4各系统异常状况呼吸：人工气道：通畅程度，痰量，性质无人工气道：自主咳嗽能力，辅助吸痰循环：血管活性药，监测CO的病人，肺水，阻力，心排情况胃肠：营养方式，相关并发症：血糖，储留，腹泻，便秘等。皮肤：清洁，完整，潜在的危险，压疮的处理。ICU护士交班要求内容当前49页，总共65页。5.其他相关内容药品：使用与记录的相符性，待用药品的名称，数量，有效期，贵重药品。物品：简易呼吸器各设备参数设置与记录的相符性：包括呼吸机和微量泵报警开关符合要求：HR上一班心率平均值的上下20次。BP上下的,20mmHgSPO₂上下5%；R上下10次。有创压力监测方面：压力袋，标识，冲刷顺畅成一条直线ICU护士交班要求内容当前50页，总共65页。ICU护士岗位职责人员轮转与培训制度

ICU接收与转出制度

ICU合理收费标准设备使用、维修制度消毒隔离制度探视制度每日特殊治疗干预情况一览表ICU的制度、护理规范及标准规章制度当前51页，总共65页。1分2分3分4分1感知能力：对压力状况感受不舒适的反应能力完全受限：由于意识水平下降，用镇静药后，体表大部分痛觉能力受限所致，对疼痛刺激无反应非常受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟、烦躁不安表示，不能用语言表达，感受疼痛或不舒适的能力受损›一半体表面积轻微受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，有一到二个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损2潮湿度：皮肤暴露于潮湿中的程度持续潮湿：每次翻身几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿非常潮湿：皮肤频繁受潮受湿，床单至少每班更换一次偶尔：皮肤偶尔潮湿，床单大约每日更换一次罕见：皮肤通常是干的，床单按规定时间更换3活动能力：身体活动的程度卧床：被限制在床上坐椅子：步行活动严重受限，必须借助椅子或轮椅活动偶尔步行经常步行4移动能力：改变和控制体位的能力完全不能移动：在没有人帮助下，患者完全不能改变身体或四肢的位置非常受限：偶尔能改变身体或四肢的位置，但不能经常或独立地改变体位轻微受限：可经常移动或独立进行活动不受限：可独立进行活动且经常随意改变5营养摄取能力：通常摄取食物的方法很差：禁食或进清流质或静脉输液大于5天可能不足：罕见吃完一餐，接受少量流质饮食或管饲饮食充足：在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需要良好6摩擦力和剪切力存在问题：需要协助才能移动患者，坐在床上或椅子上时经常出现向下滑动。肌肉痉挛、强制性收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力潜在问题：很费力地移动患者会增加摩擦力，坐椅子时偶尔出现向下滑，约束带或其他装置产生的阻力不存在问题：在床上能够独立移动，在椅子上的所有时间都能保持良好的体位Branden评分当前52页，总共65页。1感知能力：对压力所致不舒适状况的反应能力使用减压敷料Spo2指套、耳廓、阴囊水肿病人翻身后检查各管道、导线2潮湿度：皮肤暴露于潮湿中的程度温水清洗大便水样接肛管或造瘘袋引流及时换床单使用浴巾垫吸收汗液、润肤露3活动能力：身体活动的程度4移动能力：改变和控制体位的能力予30°左右斜侧位，R形枕垫于背部，其胸背平面与床呈30双下肢屈曲错开、两膝垫软枕足跟垫软枕病情不予翻身者垫肉垫5营养摄取能力：通常摄取食物的方法营养支持方案鼻饲或静脉营养支持高蛋白、高维生素、高纤维易消化清淡饮食6摩擦力和剪切力床头抬高30°，＜45°翻身时托起骶尾部、肩部软枕垫于腘窝下屈膝30°骶尾部予透明贴处理方法当前53页，总共65页。说明：1.Branden评分总分23分≤12分为高度风险13—14分为中度风险15—16分为轻度风险年龄≥70岁评分：15----17为中度风险2.病人入室，2小时内评分，6小时复评。其中：≤16分，进行预防，白班每日评分。

＞17分，定期评估，72小时复评。3．评分≤12分，告知家属并签名，然后报告组长或护士长4．已有压疮逐级报告至压疮小组并填写压疮登记表当前54页，总共65页。当前55页，总共65页。肾上腺素受体激动药的配置方法重酒石酸去甲肾上腺素（2mg/ml）、盐酸

肾上腺素（1mg/1ml）：公斤体重×0.03，加入0.9%NS配至50ml

例如：患者体重50kgNE：50（kg）×0.03+NS：48.5ml=50ml(1ml/h=0.01ug/kg/min)多巴胺、多巴酚丁胺（20mg/2ml）：公斤体重×3，加入0.9%NS配至50ml（1ml/h=1ug/kg/min）当前56页，总共65页。多巴胺（dopamine）低浓度（

10ug/kg/min）作用肾脏α

1受体，舒张肾血管，肾血流量、肾小球滤过率增加高浓度（20ug/kg/min）作用心脏β1受体，心肌收缩力加强，心排出量增加﹥20ug/kg/min，激动血管α受体，血管收缩，血压升高剂量过大可致心动过速和心律失常当前57页，总共65页。患者入室前准备：1床位及辅助设备准备①2