(上)肾脏CTA影像诊断

泌尿系统CTA应用体会龙岩人民医院CT室陈恩明2008-12-051第一页，共61页。上集

正常解剖及变异2第二页，共61页。右肾A起点多稍高于左肾A右肾动脉50%以上为下降型，其次为水平型，右肾动脉长于左肾动脉左肾动脉主要为水平型和上升型（占83%）3第三页，共61页。肾A距肠系膜上A开口约1.5cm，位于L1-2之间。左肾V有可能被肠系膜上A和腹主动脉压迫，造成回流不畅。4第四页，共61页。普通增强扫描动脉期（偏晚扫描，非正规CTA）亦可清楚显示肾动脉干及前后分支，但段、叶间动脉以下显影较差。5第五页，共61页。注意：正常的肾动脉走行于肾静脉的后方变异6第六页，共61页。肾动脉MIP-CTA可显示肾叶间动脉（第三级）以上血管MIP造成的视觉假象：似乎左肾动脉在肾静脉“前方”，真实是在后方7第七页，共61页。VR图MIP图8第八页，共61页。VR图MIP图9第九页，共61页。10第十页，共61页。11第十一页，共61页。(前支)(后支)叶间动脉弓形动脉（沿皮髓质交界线行进）前支较粗，分上中下段动脉，支配肾脏的上段、前上段、前下段和下段后支较细，为后段A，支配肾后段（尖段可发自前支或后支）（在肾盏旁进入肾柱实质）小叶间动脉12第十二页，共61页。入球小A肾段A（第2级分支）叶间A（第3级分支）弓形A（第4级分支）小叶间A（第5级分支，常规造影难以显示）肾小球出球小A末支穿至纤维囊下，与包膜A吻合肾乳头仅终末供血，因此容易缺血坏死！直小A及次级毛细血管（包绕肾小管）13第十三页，共61页。肾动脉MIP-CTA可显示肾叶间动脉（第三级）以上血管14第十四页，共61页。15第十五页，共61页。肾动脉的变异颇多，最常见者为副肾A或肾迷走A。副肾A指一侧肾有一支以上的额外A；肾迷走A指肾动脉的肾前分支。迷走肾A可起于腹主A或腹主A的分支，如肝总A、肠系膜上或下A、肾上腺A、髂总A或精索内A。迷走A多数直接同肾上或下极入肾，前者多见。[此段摘自书本，不一定正确？]肾动脉还可发出许多分支供应邻近的组织器官，常见的有：①膈下A；②肾上腺上A（约1/6起于肾A）；③肾上腺中A（有时可起于肾A）；④肾上腺下A（97%为肾A的一个分支，并有一个分支至肾包膜）；⑤肾盂输尿管A；⑥睾丸A（有时起于肾A或副肾A）；⑦肾包膜A。16第十六页，共61页。副肾动脉：指一侧肾有一支以上的额外A17第十七页，共61页。18第十八页，共61页。19第十九页，共61页。20第二十页，共61页。21第二十一页，共61页。22第二十二页，共61页。马蹄肾右侧四支、左侧三支肾动脉23第二十三页，共61页。男性，24岁，UPJO（Ureteropelvicjunctionobstruction，肾盂输尿管连接部梗阻）。两支右肾动脉，另外，扩张的肾外肾盂呈泪滴状附：UPJO病因：先天性肾盂输尿管连接处狭窄、迷走血管压迫、纤维束带牵拉、输尿管高位开口、输尿管瓣膜形成、息肉、上尿路结石、肿瘤等。冠状MPR冠状MIP肾门斜矢状位（时钟面）肾动脉位于移行区的前上方，未压迫24第二十四页，共61页。副肾动脉下肾静脉干下肾静脉干正常输尿管左肾静脉走行于腹主动脉后方（变异）女性，71岁，UPJO（下肾静脉干压迫）左肾门斜矢状位（时钟面）25第二十五页，共61页。男，54岁，UPJO右肾下极动静脉位于移行区的后上方，并未压迫26第二十六页，共61页。UPJO（肾盂输尿管连接部梗阻）查找病因：肾门斜矢状位（时钟面）为必做后处理技术之一！27第二十七页，共61页。肾迷走动脉：指肾动脉的肾前分支28第二十八页，共61页。29第二十九页，共61页。肾包膜上动脉肾包膜中A肾包膜下A肾上腺上、中、下动脉30第三十页，共61页。肾段动脉的分支在肾内没有吻合，为终末动脉，但存在肾内外侧支吻合。1、肾外侧支吻合：主要的是肾上、下包膜动脉之间的吻合，构成肾周动脉弓。此外，还有很多动脉也参与这个侧支吻合，如肾上腺上、中、下动脉、膈下动脉、肾盂输尿管A、肋间A、睾丸A，甚至肠系膜上下A。2、肾内侧支吻合：由叶间A、小叶间A发出的穿支血管、通过肾实质同肾包膜A吻合沟通。正常情况下，穿支A的血流方向从肾内流向肾外。一旦肾A主干发生供血不足，穿支内血流倒向，从肾外流向肾内，以维持肾实质的血供。31第三十一页，共61页。肾动脉还可发出许多分支供应邻近的组织器官，常见的有：①膈下A；②肾上腺上A（约1/6起于肾A）；③肾上腺中A（有时可起于肾A）；④肾上腺下A（97%为肾A的一个分支，并有一个分支至肾包膜）；⑤肾盂输尿管A；⑥睾丸A（有时起于肾A或副肾A）；⑦肾包膜A。肾上腺A32第三十二页，共61页。33第三十三页，共61页。肾静脉通常位于肾动脉的腹侧，较粗大，直径约为动脉的两倍。右肾静脉较短，直接汇入下腔静脉。左肾静脉较长，在汇入下腔V之前，左肾V还接受来自肾上腺和性腺的静脉血流。左肾V有可能被肠系膜上A和腹主动脉压迫，造成回流不畅。肾内血液回流：自肾皮质的毛细血管起始，分两个静脉系，即皮质浅静脉系和皮质深静脉系。前者收集表浅肾皮质的毛细血管网，向肾表面注入星形V，再汇入小叶间V和弓形静脉。深V系收集近髓肾皮质的毛细血管网，注入弓形V。弓形V汇入叶间V，再注入肾窦内的静脉干，肾内V与肾内A伴行，但无一定节段性，有广泛吻合。34第三十四页，共61页。肾V还有分支收集其它器官的血液。左肾静脉：左肾上腺V、左肾包膜V、左肾盂输尿管V、左睾丸V，并同左腰升V吻合。右肾V：右包膜V、右肾盂输尿管V，同右腰升V吻合。肾V有丰富的侧支通路：①包膜下V——输尿管V——髂内V②包膜下V——膈V——腰V③右侧的睾丸V④肾V——腰V⑤脾肾V吻合⑥此外，同腹壁后V、肠系膜上下V之间均有吻合，为门静脉侧支循环通路之一。35第三十五页，共61页。肾囊、集合系统及输尿管动脉；肾上腺及性腺动静脉36第三十六页，共61页。37第三十七页，共61页。肾囊动脉（Renalcapsulearteries)，即肾包膜动脉：在肾脂肪囊内，有多支动脉形成一血管网，称为Schmerber肾外血管弓（网），包绕肾脏。这些动脉包括：①肾囊上部A：起源于肾上腺A；②肾囊中部A：起源于肾A主干分支的回返支，向后回返至肾窦，然后由肾窦进入肾脂肪囊。起源于小叶间A的穿支动脉，穿过纤维囊也并入肾囊血管网。③肾囊下部A：起源于睾丸A或卵巢A的近端，向外侧行走进入肾脂肪囊。肾囊A在血管造影时并不能全部显示，由于其血流灌注较慢，常在肾血管造影后期才有对比剂充盈。但在肿瘤或脓肿病人，这些血管常有扩张并提前显示。38第三十八页，共61页。输尿管血管输尿管各部血供来源不同，但主要来自其外膜上的动脉侧支血管网，这些侧支血管接受下列不同的血供：①输尿管上1/3段：来自肾A分支。肾肿瘤或肾动脉狭窄时，还可出现扩张。②输尿管中1/3段：来自睾丸A或卵巢A。③输尿管中下1/3交界部：来自髂内A，管径较粗。④输尿管下1/3段：主要来自膀胱A的分支。输尿管V位于输尿管外膜内，分别汇入与其动脉血供相对应的静脉系统，如肾V、性腺V、髂内V、膀胱V丛等。39第三十九页，共61页。膀胱血管膀胱动脉：①膀胱上动脉：起源于脐A，后者起源于髂内A，主要供血膀胱体部，其管径较细，由外上向内下走行。②膀胱下动脉：起源于髂内A，由下内方向走向膀胱颈部并供应该区域。③其他动脉：有几支髂内动脉的分支，如闭孔A、输精管A及直肠A等，也参与膀胱的血供。膀胱静脉分别引流至前列腺旁和阴道旁静脉丛，最后汇入髂内V。40第四十页，共61页。41第四十一页，共61页。42第四十二页，共61页。43第四十三页，共61页。A管径4mm(2-7)、长度12mm(0.5-15)；B管径5mm（3-8）；C43mm（20-60）；D43mm（20-65）；E26mm（18-40）；F21mm（18-32）；G80°（10%为90°、10%为锐角）肾上腺静脉解剖示意图右肾上腺V直接开口于下腔V44第四十四页，共61页。VR图45第四十五页，共61页。VR图46第四十六页，共61页。VR图47第四十七页，共61页。左肾上腺静脉汇入左肾静脉左性腺静脉汇入左肾静脉VR图48第四十八页，共61页。左肾上腺静脉汇入左肾静脉VR图49第四十九页，共61页。增粗的腰升静脉汇入左肾静脉50第五十页，共61页。增粗的盆腔静脉曲张引流入增粗的左性腺静脉51第五十一页，共61页。52第五十二页，共61页。侧面观53第五十三页，共61页。上面观54第五十四页，共61页。55第五十五页，共61页。女性，35岁，慢性盆腔疼痛。FSE，T2WI示子宫旁血管扩张盆腔静脉淤血症（又称卵巢静脉综合征）56第五十六页，共61页。与前图同例，CE-MRA减影：由于左肾静脉狭窄，血液逆流入左卵巢静脉致盆腔静脉曲张，图例另可见右卵巢静