(课件)抗菌药物临床合理应用以与分级管学习

抗菌药物临床应用管理的背景（1）抗菌药物不合理使用导致的问题不良反应增多细菌耐药性增长医疗费用增多治疗失败第一页，共25页。抗菌药物临床应用管理的背景（2）卫生部加强监管抗菌药物临床应用指导原则（04年285号）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（09年38号文）抗菌药物临床应用专项整治（2011年至今）第二页，共25页。抗菌药物使用原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物危重患者先给予抗菌药物经验治疗：根据发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病推断最可能的病原菌；结合当地细菌耐药状况获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案第三页，共25页。抗菌药物使用原则抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感单一抗菌药物不能控制的混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少

第四页，共25页。抗菌药物分级原则根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及药品价格等因素，将抗菌药物分为三类：非限制使用限制使用特殊使用第五页，共25页。抗菌药物分级原则非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

第六页，共25页。抗菌药物分级原则特殊使用不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

第七页，共25页。抗菌药物分级管理医疗机构可以根据实际情况调高抗菌药物的管理级别，但不得降低其管理级别。

在使用过程中如果发现有严重不良反应、耐药率增高、具有潜在用药风险的，经医院药事管理与药物治疗学委员会确定，可提高抗菌药物级别。第八页，共25页。临床分级使用原则一般对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗。对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对限制使用抗菌药物敏感的患者，可使用限制使用抗菌药物治疗。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。第九页，共25页。使用权限临床医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”抗菌药物处方。患者病情需要应用“限制使用”抗菌药物时，应经主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。第十页，共25页。使用权限“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理与药物治疗学委员会认定、具有抗感染临床经验的专家及临床药师会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。第十一页，共25页。使用权限紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，且需及时补办相关审批手续。并做好相关病历记录。第十二页，共25页。“特殊使用”抗菌药物举例头孢菌素：头孢噻利碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能）大环内酯类：硫酸依替米星针(悉能)青霉素类：哌拉西林钠他唑巴坦钠针(康得力)第十三页，共25页。“特殊使用”抗菌药物举例糖肽类与其他抗菌药物：万古霉素、利奈唑胺抗真菌药物：伏立康唑第十四页，共25页。各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素 阳性菌 阴性菌第一代 +++ +第二代 ++ ++第三代 + +++第四代 ++ ++++第十五页，共25页。常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第十六页，共25页。常见手术预防用抗菌药物表（续）手术名称抗菌药物选择结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第十七页，共25页。常见手术预防用抗菌药物表（续）手术名称抗菌药物选择泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第十八页，共25页。常见手术预防用抗菌药物表（续）注：1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。第十九页，共25页。预防用抗菌药物的给药方法接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第二剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。第二十页，共25页。预防用抗菌药物的给药方法手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。清洁-污染手术：预防用药时间亦为24小时必要时延长至48小时。污染手术：可依据患者情况酌量延长。第二十一页，共25页。严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药第二十二页，共25页。围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准

（参照《抗菌药物临床应用指导原则》制定）合理不合理适应证有无术前给药时间术前2h内术前＞2h或术后术中追加手术时间≥3h即追加手术时间＞4h未追加术