2015年01护理查房骨盆

查房内容

病例介绍临床检验条形码技术34526骨盆骨折的定义及解剖骨盆骨折病因及发病机制围手术期护理

骨盆骨折常见并发症出院指导1第一页，共47页。查房目标

了解骨盆骨折的发病机制熟悉骨盆骨折临床表现掌握骨盆骨折围手术期护理掌握骨盆骨折的常见并发症第二页，共47页。一、病例介绍91桑胜富，患者老年男性69岁，患者因外伤致右髋部及，头部外伤4天，于2015-8-30由外院转入我科治疗，入科后给予右下肢骨牵引，髋部腹带固定。待病情稳定后于9-15在气管插管全麻下行骨盆骨折切开复位内固定术。

X线示：1右骨盆骨折（右髂骨、耻骨、坐骨、髋臼骨折）CT示：1双额颞部硬膜下积液

2蛛网膜下腔出血第三页，共47页。病例介绍

诊断依据：1、外伤史2、根据临床表现可诊断3、特殊检查（1）骨盆挤压分离试验（2）“4”字试验（3）测量脐部至双下肢内踝长度（4）肛指检查（5）X线检查（是骨盆骨折的重要依据）前后位X线片入口位X线片出口位X线片④合并髋臼骨折的患者，应补拍闭孔斜位X片和髂骨斜位X线片⑤CT扫描⑥其他检查如磁共振等。第四页，共47页。潜在并发症：

定义：以外伤致局部疼痛、肿胀、会阴部、腹股沟部或腰部可出现皮下瘀斑，下肢活动和翻身困难，患侧下肢可有短缩畸形为主要表现，发生在包括骶骨、尾骨、髋骨、趾骨、坐骨等部位的骨折。作用：传递躯体重量，支持脊柱，保护盆前内器官。二、定义及解剖第五页，共47页。第六页，共47页。解剖第七页，共47页。解剖第八页，共47页。骨盆内脏的器官女性第九页，共47页。三、病因、分类、临床表现直接暴力其他因素间接暴力第十页，共47页。病因：多为直接暴力、挤压暴力及高处坠落冲撞所致。分类：按骨折位置与数量分类1、骨盆边缘撕脱性骨折2、骶尾骨骨折3、骨盆环单处骨折骨盆环是一个骨性环，右后方正中的骶尾骨与两侧各一块的髋骨组成，髋骨有髂骨、趾骨和坐骨三部分组成，三股交汇处形成髋。4、骨盆环双处骨折伴骨盆变形病因及分类第十一页，共47页。临床表现1症状：局部肿胀、压痛、畸形、骨盆反常活动、会阴部瘀斑、肢体不对称。严重时出现血压下降或休克、2体格检查：骨盆分离实验和挤压实验（禁用于严重检查严重骨折）3并发症：1腹膜后血肿。2腹腔内脏损伤。3膀胱和后尿道损伤。4、直肠损伤。5神经损伤。如膀胱和尿道损伤可出现血尿，腹内脏器损伤可出现急腹症状和休克症状。直肠损伤较少见。第十二页，共47页。第十三页，共47页。第十四页，共47页。骨盆环双侧骨折第十五页，共47页。骨盆环单侧骨折第十六页，共47页。怎么治疗四、治疗第十七页，共47页。治疗1、非手术治疗（1）卧床休息：骨盆边缘性骨折、骶尾部骨折应根据骨折损伤程度卧硬板床休息3-4周，以保持骨盆的稳定性。（2）复位与固定：不稳定性骨折可用骨盆兜带悬吊牵引、髋人字石膏、骨牵引等方法达到复位与固定的目的。第十八页，共47页。骨盆兜带第十九页，共47页。骨盆内固定术第二十页，共47页。第二十一页，共47页。骨盆外固定术

第二十二页，共47页。围手术期护理

骨盆骨折一般出血较多，且多伴有休克征象。急诊入院时，病情急，变化快。接诊人员首先应迅速、敏捷、沉着冷静地配合抢救，及时测量血压、脉搏以判断病情，同时输氧、建立静脉通道，并备好手套、导尿包、穿刺针等，以便待病情稳定后配合医生检查腹部、尿道、会阴及肛门。一术前护理1第二十三页，共47页。若有膀恍、尿道、直肠、血管损伤需要紧急手术处理者，护士应迅速做好术前准备：备皮(范围：平脐到大腿内侧)、留置尿管、配血、抗休克、补充血容量、做各种药物过敏试验。操作时动作要轻柔，以免加重损伤、同时要给病人以心理安慰，解除其紧张恐惧情绪。对病情较轻者，除密切观察生命体征的变化外，还要注意跟部、排尿、排便等情况，警惕隐匿性内脏损伤发生。一术前护理2第二十四页，共47页。牵引治疗其间，要观察病人的体位、牵引重量、肢体外展角度，保证牵引效果，耍将患者躯干、骨盆、患肢的体位联系起来观察。要求躯干要放直，骨盆要摆正，脊柱与骨盆要垂直。同时要注意倾听病人的主诉，如牵引针服疼痛、牵引肢体麻木、足部背伸无力等，警惕因循环障碍而导致的缺血性痉挛，或因排总神经受压而致的足下垂发生。

二牵引的护理第二十五页，共47页。预防并发症。长期卧床病人要加强基础护理，预防褥疮及呼吸、泌尿系统并发症发生。尤其是年老体弱者，长期卧床，呼吸变浅，分泌物不易排出，容易引起坠积性肺炎及排尿不全，尿渣沉淀。要鼓励病人加强深呼吸，促进血液循环。病情充许者利用牵引架向上牵拉抢起上身，有助于排净膀胱中尿三术后护理第二十六页，共47页。常见护理问题（一）潜在并发症---休克（二）疼痛（三）感染的可能（四）有牵引效能降低或失效的可能（五）潜在并发症---膀胱、尿道的损伤（六）潜在并发症---神经损伤（七）潜在并发症---会阴部或直肠损伤（八）有便秘的可能（九）有皮肤受损的危险（十）恐惧、焦虑（十一）潜在并发症---ARDS（十二）躯体移动障碍（十三）潜在并发症---肺部脂肪栓塞第二十七页，共47页。康复与健康教育1、不影响骨盆环完整的骨折：(1)单纯一处骨折，无合并伤，又不需要复位者，卧床休息，仰卧交替，健侧在下。早期在床上做上肢伸展运动、下肢肌肉收缩及足踝活动。（2）伤后一周后半卧位及坐位练习，并作髋关节、膝关节的伸展运动。（3）伤后2-3周，如全身情况尚好，可下床站立并缓慢行走，逐渐加大活动量。（4）伤后3-4周，不限制活动，练习正常行走及下蹲。第二十八页，共47页。康复与健康教育2、影响骨盆环完整的骨折：（1）伤后无合并症者，卧硬板床休息，并进行上肢活动。（2）伤后第2周或内固定术后5-7天可半坐卧位，进行下肢肌肉收缩锻炼，如股四头肌收缩、踝关节背伸和跖曲、足趾伸曲等活动。（3）伤后第3周在床上进行髋、膝关节的活动，先被动，后主动。（4）伤后第6-8周（即骨折临床愈合期）拆除牵引固定，可扶双拐下地。（5）8-12周后可由部分负重逐渐过渡到完全负重，并弃拐负重步行。（6）扶拐的方法（7）注意活动强度从小到大，活动时间从短到长，使患者逐步适应。（看病情，遵医嘱下地/负重练习）第二十九页，共47页。第三十页，共47页。第三十一页，共47页。1．腹膜后血肿骨盆各骨主要为松质骨，邻近又有许多动脉、静脉从，血液供应丰富。骨折可引起广泛出血，血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区与隔下，还可向前至侧腹壁。如为腹膜后主要大动、静脉断裂，可迅速导致伤者失血性休克而死亡。骨盆骨折常见并发症第三十二页，共47页。

2．腹部脏器损伤骨盆骨折常合并肝、肾、脾等实质性脏器损伤，表现为腹痛与失血性休克。空腔脏器如胃、小肠损伤仅是偶发，常发生在骨盆和腹部振动伤时．表现为急性弥漫性腹膜炎。骨盆骨折常见并发症第三十三页，共47页。3．尿道及膀胱损伤耻骨联合分离和耻骨支移位骨折常合并尿道、膀胱损伤。尿道损伤后，尿道口有血迹，膀胱充盈不能排尿，会阴部肿胀、皮下淤血，导尿管不能顺利插入膀胱。骨盆骨折常见并发症第三十四页，共47页。4．直肠、肛管及阴道损伤耻骨下支和坐骨支骨折时可划破直肠、肛管和阴道。检查时可发现肛门有血迹，阴道有流血。肛指检查可们及骨折端．指套上有鲜红的血迹，确诊需经直肠镜、窥阴器检查。直肠、肛管或阴道损伤早期无化学性腹膜炎和盆腔炎的表现，细菌经伤口进入腹腔和盆腔才出现感染性腹膜炎和盆腔炎的表现，一般要在损伤24h以后才能出现症状，此时诊断已晚。骨盆骨折常见并发症第三十五页，共47页。5．神经损伤髋臼骨折常合并坐骨神经和闭孔神经损伤。骨盆骨折除两侧损伤可合并神经损伤外，其他类型骨折极少发生。腰及神经丛损伤预后较差；及神经损伤会发生活约肌功能障碍。骨盆骨折常见并发症第三十六页，共47页。出院指导功能锻炼指导饮食指导复诊指导用药指导第三十七页，共47页。相关知识讲解1、颈静脉置管的护理

2、骨骼牵引术后的护理第三十八页，共47页。

颈静脉置管的护理

术后护理1置管24小时人内要注意局部有无肿胀，皮下气肿等异常情况。2置管后第一天换药一次，以后3-7天换药一次。3每班认真做好交接班，观察敷料有无松脱，或者卷边及时处理。4加强基础护理，保持局部的清洁干燥，禁止抓痒，做好心理护理。5更换敷料时用碘伏，酒精消毒局部3遍，敷料选用棉质透气胶贴。6每天更换输液器，三通接头及甘素帽常规消毒后每周更换一次。7每次输液前用生理盐水10ml冲洗导管，并抽回血后方可输液管输入液体，同时，如果见小血栓不得推人。8.输液结束后用生理盐水100ml加1.3ml肝素钠封管。第三十九页，共47页。牵引护理（一）凡新作牵引的病人，应认真交接班。（二）加强病人的生活护理：持续牵引的病人往往活动不便，生活不能完全自理。应协助病人满足正常生理需要。定期为病人做清洁卫生护理，如洗头、擦浴等，使病人清洁、舒适，也有利于血液循环。病情许可，可教会病人在床上借助拉手，利用便盆大小便等。冬季注意肢体保温，可用棉被覆盖或包裹患肢，防止受凉。（三）保持有效牵引每天检查牵引装置及效果、包扎的松紧度、有无滑脱或松动。

第四十页，共47页。保持牵引锤悬空、滑车灵活。嘱咐病人家属不要擅自改变体位，不能随便增减牵引重量。肢体牵引时应每日测量两恻肢体的长度，避免发生过度牵引。（四）维持有效血液循环：密切观察病人患肢末梢血液循环情况，检查局部包扎有无过紧，牵引重物是否过大。若局部出现青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛、运动障碍以及脉搏细弱时，应详细检查、分析原因并及时报告医生。第四十一页，共47页。五）预防感染：骨牵引时，穿针处皮肤应保持清洁，以无菌敷料覆盖。每日用75﹪乙醇消毒穿针处，针眼处如有分泌物或痂皮，应用棉签将其擦去，防止痂下积脓以防感染。（六）避免过度牵引：对骨折或脱位病人，应每日测量牵引肢体的长度，以免牵引过度。部位不同，牵引重量也有所不同。如股骨骨折时，为体重的1∕10～1∕7；小腿骨折为体重的1∕15～1∕10；上臂骨折为体重的1∕20～1∕15。第四十二页，共47页。（七）预防并发症：对于牵引病人应该注意观察并预防足下垂、压疮、坠积性肺炎、便秘、等并发症。⑴足下垂：腓总神经位置较浅，容易受压，引起足下垂，因此，下肢水平牵引时，应在膝外侧垫棉垫，防止压迫腓总神经。（2）压疮：由于持续牵引和长期卧床，骨隆突部位易受压形成压疮，如肩背部、骶尾部、双侧髂嵴、膝踝关节、足后跟，故应用棉垫、软枕、棉圈、气垫等加以保护。保持床单位清洁、平整和干燥。若皮肤受压发红，可贴水胶体敷料。第四十三页，共47页。⑶坠积性肺炎：长期卧床、头低脚高位，尤其是抵抗力差的老人易发生坠积性肺炎鼓励病人每日定时利用牵引架上拉手抬起上身，做深呼吸运动及有效咳嗽，以利肺部扩张。在保持有效牵引的条件下，用扶手练习起坐，协助病人每日定时变换体位。⑷便秘：与长期卧床及水分摄入不足有关。鼓励病人多饮水，进食高纤维食物。每日做腹部按摩，刺激肠蠕动：先由右下腹至右上腹，由左上腹至左下腹达耻骨联合上方。如已有便秘，可口服20％甘露醇液，每日3次，每次30ml，也可用开塞露、甘油灌肠剂或用肥皂水灌肠。第四十四页，共47页。Thanks！第四十五页，共47页。思考题1骨盆骨折常见的合并损伤有哪些？2骨盆骨折并发症有哪些？3骨盆骨折护理要点？第四十六页，共47页。

2

护理措施

2.1

预防休克骨盆骨折或合并其他脏器损伤时，必需密切观察生命体征、意识情况、表情、皮肤黏膜等。如患者感到口渴、烦躁不安、皮肤苍白、四肢湿冷等，应加快输液、输血，给予保暖，及时报告医生，给予处理。

2.2

牵引外固定的护理骨盆托带悬吊牵引者，吊带要保持平衡，以防压疮。吊带要离床面约5cm，并要保证吊带宽度、长度适宜。使用便器时，不要解掉吊带，可用便器放于托带与臀部中间，大小便污染时要及时更换。下肢牵引者，一般是双下肢同时牵引，要置双下肢外展位，不能仅牵患者一侧，使骨盆倾斜，容易造成下肢内收畸形，影响走路的功能。

2.3

心理护理意外的创伤不仅使患者承受肉体上的痛苦，而且在精