2015年欧洲急性心力衰竭院前和院内管理专家共识

心血管疾病

硬技术

软着陆第一页，共33页。第二页，共33页。本共识对AHF的认识大部分AHF为慢性心力衰竭急性加重或者伴随显著血压增高的突发呼吸困难。和急性冠脉综合征非常相似，AHF应该有一个“及时治疗”（timetotherapy）的概念。和低心排出量导致症状性低血压或低灌注的症状和体征不同，这部分患者相对较少，但预后极差。

第三页，共33页。急性心力衰竭定义急性心力衰竭是指心衰症状急性发作或加重，伴有血浆利钠肽水平的升高。威胁生命，需要立即处理，通常导致紧急入院。大多数急性心力衰竭患者的血压正常或升高，伴有肺淤血的症状和体征，而不是低心输出量。第四页，共33页。第五页，共33页。

急性心衰院前及早期诊疗策略急性冠脉综合征合并急性心衰的患者，“及时治疗”（timetotherapy）的理念是极其重要的。因此，所有的急性心衰患者应尽可能早地接受适宜的治疗。第六页，共33页。院前阶段可以从如下方面获益

尽早进行无创监测，包括脉搏血氧饱和度、血压、呼吸频率及连续心电监测等；可能的话，在急救车上开始。根据临床情况决定是否氧疗，若血氧饱和度<90％，常规氧疗。呼吸困难的患者给予无创通气。第七页，共33页。根据血压和/或充血的程度决定是否应用药物血管扩张剂和/或利尿剂（如呋塞米）。尽快转运至最近的有心血管病房、CCU/ICU的医院。一旦进入急诊科/CCU/ICU，立即开始初步临床体检、临床评估及治疗。第八页，共33页。到达急诊科/CCU/ICU后即刻行初步临床评价、处理

客观的评估呼吸困难的严重程度，包括呼吸频率，对仰卧位的耐受程度，呼吸费力及缺氧的程度。收缩压与舒张压心率和节律客观的评价体温和低灌注的症状或体征（手足发冷，脉压变小，精神状态）检查充血包括外周水肿，可闻及湿罗音（尤其是没有发热）以及升高的颈静脉压力第九页，共33页。可能有助的额外的检查

心电图，在急性心力衰竭心电图常常异常且无特异性的临床价值，但是必须排除ST段抬高急性心肌梗死如果技术可以达到可床旁胸部超声检查间质水肿的征象，腹部超声检查下腔静脉直径（腹水）胸部X线片排除其他原因导致的呼吸困难，虽然有接近20％的患者正常，限制了总体敏感性。即时的心脏超声检查在绝大多数病例的初始评估中并不需要，除非发生血流动力学不稳定。然而，心脏超声影像在病情稳定后仍然需要，尤其是初发疾病。应尽量避免导尿术除非获益大于感染的风险、以及长期制动导致的并发症。第十页，共33页。注明

第十一页，共33页。实验室检查

检测血浆脑钠肽（BNP、NT-proBNP或者MR-ProANP）水平，把急性心力衰竭从非心源性引起的急性呼吸困难患者鉴别开来。肌钙蛋白，BUN（或尿素），肌酐，电解质，血糖和血常规。D-二聚体在怀疑急性肺栓塞患者中应该进行检测。常规血气分析是不需要的。然而对于精确测量氧气和二氧化碳分压动脉血气分析是可能有用的。静脉血样本也可以提示pH值和CO2结合力。第十二页，共33页。护理管理

分流到适宜的医疗单元或区域，以便安全的临床护理。客观的监测各种症状和体征对治疗的反应和变化。制定出院计划和多学科疾病的处理方案。对于焦虑的患者，应及时回答患者及家属的问题并提供明确临床的信息。有关临床情况的变化应及时处理和汇报给主管医生。应保持与病人和/或家属有效沟通。第十三页，共33页。氧疗和/或机械通气支持

通过监测脉搏血氧饱和度（SpO2）确定氧合状况。作为对SpO2监测的补充，在入院时应当采静脉或动脉血（尤其对于合并心源性休克的患者）进行酸碱平衡检测，合并急性肺水肿或既往有慢性阻塞性肺疾病史的患者更应如此。急性心力衰竭患者SpO2低于90％时应考虑氧疗。出现呼吸窘迫的患者建议尽早给予无创机械通气（NIV）。无创通气可改善呼吸窘迫，并降低机械通气气管插管率。第十四页，共33页。第十五页，共33页。早期静脉应用利尿剂及血管扩张剂

所有急性心力衰竭患者均可以考虑静脉给予20~40mg呋塞米作为初始治疗。(DOSE)若存在容量超负荷，静脉用利尿剂的剂量可根据急性心力衰竭的类型决定（初发心衰所需剂量低于慢性心力衰竭急性加重所用剂量）。第十六页，共33页。收缩压正常或轻度升高（≥110

mmHg）时，可静脉给予血管扩张剂作为初始的对症治疗，亦可选择舌下给予硝酸酯类药物。

第十七页，共33页。慎用的药物

不推荐常规使用阿片类药物。(ADHERE)拟交感神经药物或血管加压药物在急性心力衰竭患者（心源性休克除外）中作用有限，仅适用于虽血容量充足但仍有持续性低灌注状态的病人。

第十八页，共33页。循证口服药物治疗

对于因慢性心衰失代偿而出现急性心衰的患者，应尽力维持改善患者病情的循证口服药物治疗。(特别是Β受体阻滞剂，除心源性休克外的急性心力衰竭患者可安全地继续应用。

)对新发心力衰竭患者，应在血流动力学稳定后尽快启用循证口服药物治疗。

第十九页，共33页。初始化治疗反应良好可考虑急诊科出院的指标

患者自觉症状改善静息心率小于100次/分无直立位低血压

尿量正常不吸氧时氧饱和度>

95％无或适度的肾脏功能恶化（慢性肾脏病者可能存在）从急诊快速出院后应启动医院的慢性疾病管理计划，一旦有失代偿征象即开始早期管理。

第二十页，共33页。初发急性心力衰竭患者不宜由急诊科直接出院。值得注意的是,静息心率<100次/分表明症状改善，治疗反应良好。

高危，低危，AHFU…..第二十一页，共33页。病房/ICU/CCU住院标准

有严重呼吸困难和血流动力学不稳定的患者应分拣到一个如果需要就能够立即提供复苏支持的单元

。急性心衰患者应由专业医护人员管理。高危患者初始救治应在监护病房（ICU/EICU/CCU）进行。急性心衰伴ACS患者应收入CCU。第二十二页，共33页。ICU收治标准呼吸频率大于25次/分，血氧饱和度低于90％，辅助肌参与呼吸，收缩压低于90mmHg。需要气管插管（或已插管）、或低灌注征象（少尿、外周低温、意识改变、乳酸大于2mmol/L，代酸、静脉血氧饱和度低于65％）。第二十三页，共33页。院内监护

患者应每日称重且有完备的液体精确出入量记录表。应予以常规无创监护，包括心率、呼吸频率、血压。应每日检查肾功和电解质。出院前检查脑钠肽水平有利于出院后医嘱的制定。第二十四页，共33页。出院标准及高危患者随访

出院标准出院前24小时血流动力稳定、容量正常、有循证医学口服治疗且肾功能正常;已被告知自我护理相关内容。

第二十五页，共33页。对于出院的急性心衰患者，应做到以下几点：注册疾病管理系统;出院一周内全科医生随访;如有条件，出院两周内心脏病学的团队随访。慢性心衰患者应给予多专科心衰随访。

第二十六页，共33页。心源性休克的定义、初始处理及监测

定义尽管充分充盈，但仍存在低血压（SBP<90mmHg）及其征象（少尿、四肢湿冷、精神状态变化、乳酸>2mmol/L，代谢性酸中毒，SvO2<65％）

第二十七页，共33页。可疑心源性休克患者需立即评估可疑心源性休克患者需立即进行心电图及心脏超声检查需要进行经动脉管路的侵入性监测对评估及治疗心源性休克患者其血流动力学监测的最佳方法仍无定论，包括肺动脉导管第二十八页，共33页。如患者无体液过量的征象，推荐液体疗法作为一线治疗（盐水或者乳酸林格液>200ml/15-30min）可用多巴胺增加心排，可考虑应用左西孟旦，尤其是口服倍他乐克的慢性心衰患者当有持续性低灌注需要严格的维持收缩压时可用血管升压药，如需要，可联用去甲肾上腺素和多巴胺第二十九页，共33页。所有心源性休克患者均应转诊至有全天候心导管治疗及专业重症监护室（可短期机械循环治疗）的三级医院。主动脉内球囊反搏不作为常规推荐（IABP-SHOCK

II）在难治性心源性休克患者，考虑年龄、致残率及神经功能等方面后可短期应用机械循环治疗基于现有证据，我们不优推任何一种短期机械循环治疗第三十页，共33页。未知及展望生物标记物在危险分层及指导治疗方面的应用，而其是严重程度最重要的指标，并可判断治疗效果，其应用需进一步研究。细化急性治疗临床症状改善的标准、再入院的类型、近期及远期的死亡率。呼吁心衰组进行“家访”以避免或减少终末事件及住院治疗。近期的III期或IV期临床研究提供了急性心衰的临床管理的有希望的前景。包括RELAX-AHF,ATOMIC-AHF,PRONTO,TRUE-AHF,ARTS-HF研究等。

第三十一页，共33页。小结急诊和院前ＡＨＦ患者不同于住院患者的临床特征，绝大多数血压升高或正常。急救战线前移的理念：强调尽早开始治疗