COPD指南解读专家幻灯

中国COPD现状患病率：40岁及以上人群：8.2%(约4300万)诊疗率远低于患病率：仅25%主动就诊仅35.1%明确诊断仅30%接受规范治疗1.钟南山.早发现、早诊断和早干预应是我国COPD防治的主要研究方向.2.白晶.医学与社会.2010;7(23):30-34.男性：12.4%女性：5.1%城镇：8.8%农村：7.8%COPD第一页，共42页。我国COPD流行病学特点FangXetal.Chest2011;139;920-929WHO：世界卫生组织

我国各地区间COPD发病率(%)2002-2004年一项对COPD流行病学研究显示：我国人群＞40周岁，罹患COPD患者为8.2%，即我国4,300万COPD患者各地区研究显示：多数地区发病率高于WHO预估中国的COPD发病率6.7%第二页，共42页。COPD造成极大危害COPD是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者生命质量，病死率高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。3致死因素th经济负担5th4致死因素th我国全球1.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.2.单淑香等.国外医学呼吸系统分册.2005;25(6):440-442.3.FangXetal.Chest2011;139;920-929为了全面、系统规范COPD诊治策略，提供合理、科学的诊治方案，包括我国在内的多个国家权威机构陆续制定了COPD诊治指南中国卫生组织统计：城市COPD造成患者死亡的第4位；农村COPD造成患者死亡的第3位第三页，共42页。众多国家均制定了适合本国国情的COPD诊治指南地区年份医学组织2010ACP/ACCP/ATS/ERS2011ACP/ACCP/ATS/ERS2010JRSACP:美国医师学会ACCP:美国胸科医师学会ATS:美国胸科协会ERS:欧洲呼吸病协会

JRS:日本呼吸病协会慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)由美国国立心、肺、血液研究所和世界卫生组织于2001年4月首次发表，GOLD每5年修订1次，每年进行更新中华医学会呼吸病学分会组织我国有关专家参照国际经验，并结合我我国实际情况，制定了慢性阻塞性肺疾病诊治指南，于1997年首次发表，每5年修订1次，至今已发布1997版、2002版、2007版、2013版、第四页，共42页。GOLD变迁首次发表，内容包括对COPD定义、诊断、分级及治疗等对COPD进行新定义，强调可治疗可预防+新分级方法：按肺功能指标分级－

不再建议根据气流受限可逆程度来鉴别COPD和哮喘

强调COPD全身效应和并发症对COPD进行新定义，将急性加重和并发症写入+COPD评估测试（CAT）或英国医学研究理事会（MRC）呼吸困难指数（mMRC），评估患者危险程度+COPD治疗目标：短期—迅速缓解；长期—降低未来恶化风险。+COPD末期患者姑息治疗、临终关怀2001200620112001、2006、2009、2011版GOLD提醒对成年人COPD进行诊断（尤其是老人），单纯使用FEV1/FVC值存在缺陷+COPD临床研究最新进展2009第五页，共42页。中国指南的变迁2002、2007、2013版慢性阻塞性肺疾病诊治指南版本定义评估稳定期药物治疗急性加重期抗菌治疗患者管理合并症2002COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关以FEV1为重要依据支气管舒张剂、糖皮质激素、祛痰药、抗氧化剂、免疫调节剂、疫苗、中医治疗根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素2007可以预防和治疗，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关以FEV1为重要依据，但测试需在吸入支气管舒张剂后联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂，比各自单用效果好结合患者所在地区致病菌及耐药流行情况，参考选择敏感抗生素2013持续气流受限为特征的与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关①症状评估：采用改良版mMRC或CAT问卷②肺功能评估，以FEV1占预计值%为分级标准③急性加重风险评估、涵盖以上方面④综合评估对FEV1占预计值＜60%的患者有益，规律吸入激素和长效β2-受体激动剂联合制剂①选择抗生素要考虑有无铜绿假单胞菌感染的危险因素②病情较轻者尽量口服给药目标管理：①减轻当前症状：缓解症状，改善运动量和健康状况②降低未来风险：防治疾病进展、防止和治疗急性加重和减少病死率对心血管疾病、糖尿病、骨质疏松等合并症提出治疗建议第六页，共42页。现今随着对疾病的认识的深入，对COPD的定义更准确，分级评估方法更严谨更科学，对合并症和患者感受非常关注，更注重患者病情管理早期对COPD进行定义，以及诊断方法、分级方法、治疗方法的初步指导中期对COPD定义的进行进一步解释，分级方法、治疗方法随着最新临床研究结果的发布，不断更新完善。开始关注COPD合并症指南变迁要点《2001年GOLD指南》《2002年慢性阻塞性肺疾病指南》《2006年GOLD指南》《2007年慢性阻塞性肺疾病指南》《2011年GOLD指南》《2013年慢性阻塞性肺疾病指南》第七页，共42页。2013年中国COPD诊治指南变迁变迁一、COPD定义及诊断变迁二、COPD的评估方法变迁三、AECOPD的管理变迁四、COPD与合并症第八页，共42页。持续存在的气流受限是诊断COPD的必备条件应用短效支气管扩张剂后FEV1/FVC%＜70%即明确存在持续气流受限肺功能检查是诊断COPD的金标准变迁一、指南对COPD的定义及诊断COPD是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应1.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.2.姚婉贞.慢性阻塞性肺疾病诊治指南修改的说明与思考3.AgustiAG.RespirMed.2005Jun;99(6)670-82.Epub2005Jan8.

气流受限粘液纤毛功能障碍结构改变气道炎症全身效应肺功能测定第九页，共42页。2013年中国COPD诊治指南变迁变迁一、COPD定义及诊断变迁二、COPD的评估方法变迁三、AECOPD的管理变迁四、COPD与合并症第十页，共42页。变迁二、慢阻肺的综合评估肺功能是诊断COPD气流受限的必查项目，能反映COPD气流受限程度。根据气流限制严重度分级可评估患者肺功能情况FEV1/FVC<70%的患者肺功能分级气流受限程度FEV1占预计值%Ⅰ级轻度FEV1≥80%Ⅱ级中度50%≤FEV180%Ⅲ级重度30%≤FEV1<50%Ⅳ级极重度FEV1<30%中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.肺功能评估仍然保留原有肺功能分级的分界点，即以FEV1占预计值百分比<80%、50%和30%作为气流受限的分级标准第十一页，共42页。变迁二、通过mMRC/CAT问卷进行症状评估呼吸困难评价等级呼吸困难严重程度0级只有在剧烈活动时感到呼吸困难1级在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3级在平地行走约100m或数分钟后需要停下来喘气4级因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难mMRC问卷改良版英国医学研究委员会呼吸问卷CAT评分慢阻肺患者自我评估测试问卷(分)我从不咳嗽我总是在咳嗽我一点痰也没有我有很多很多痰我没有任何胸闷的感觉我有很严重的胸闷感觉当我爬坡或上1层楼梯时，没有气喘的感觉当我爬坡或上1层楼梯时，感觉严重喘不过气来我在家里能够做任何事情我在家里做任何事情都很受影响尽管我有肺部疾病，但对外出很有信心由于我有肺部疾病，对离开家一点信心都没有我的睡眠非常好由于我有肺部疾病，睡眠相当差我精力旺盛我一点精力都没有123456123456123456123456123456123456123456123456症状评估中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.通过mMRC问卷或CAT问卷对患者主观症状做出评估，更加关注患者的感受第十二页，共42页。风险(每年急性加重次数)mMRC0-1mMRC≥2CAT<10CAT≥10

风险(气流受限分级)(A)(B)(D)(C)1234≥2变迁二、慢阻肺的综合评估＜2组别特征肺功能分级急性加重(次/年)呼吸困难分级CAT评分风险症状A组低少I—II级＜2＜2＜10B组低多I—II级＜2≥2≥10C组高少III—IV级≥2＜2＜10D组高多III—IV级≥2≥2≥10实验室肺功能检查患者病史询问mMRC问卷CAT问卷综合评估1.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.2.钟南山.早发现、早诊断和早干预应是我国COPD防治的主要研究方向.中国CD患者不30%目标：延缓AB患者向CD患者发展第十三页，共42页。2013年中国COPD诊治指南变迁变迁一、COPD定义及诊断变迁二、COPD的评估方法变迁三、AECOPD的管理变迁四、COPD与合并症第十四页，共42页。变迁三、COPD患者急性加重期管理Goal改善患者生命质量改善肺功能改善轻当前症状降低病死率了解急性加重病因主要为病毒、细菌感染掌握急性加重诊断和评估诊断发现呼吸系统异常恶化，综合病史、特征、实验室检查来评估辅助治疗注意水电解质平衡、注意营养支持氧疗治疗急性加重患者重要部分治疗目标最小化本次影响、预防再次发生药物治疗如支气管舒张剂、全身应用激素和抗生素，使用抗生素考虑铜绿中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2012;36(4):1-10机械通气依据指征决定，考虑患者感受第十五页，共42页。COPD急性加重定义正常波动呼吸功能时间急性加重COPD急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.第十六页，共42页。COPD急性加重危害Butorac-PetanjekBetal.JChemother.2010;22(5):291-7.AECOPD诸多危害AECOPD是COPD病程中重要事件，常导致肺功能进行性下降，是病死率和病残率升高、生活质量下降相关的主要因素COPD患者平均每年1-3次急性加重住院率高，约1/3患者需住院治疗死亡率高，院内死亡率约为3-4%，ICU死亡率为24%预后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年死亡率约为23-36%第十七页，共42页。急性加重症状加剧的气道炎症反应诱发因素细菌病毒污染COPD炎症性气道共同作用效果全身性炎症心血管疾病动态性肺过度充气呼吸性气流受限支气管狭窄、水肿、痰液WedzichaJA,etal.Lancet.2007Sep1;370(9589)786-96.炎症反应是导致急性加重的主要发病机制第十八页，共42页。即使在COPD早期就存在炎症急性炎症细胞百分比(%)COPD早期即可检出急性炎症细胞，并随病情严重程度加重而增加HoggJC,etal.NEnglJMed.2004Jun24;350(26)2645-53.第十九页，共42页。细菌感染是COPD加重的重要原因SethiSetal.NEnglJMed.2008;359(22):2355-65.收集点患病率的痰细菌培养和血清试验等研究显示：约50%COPD加重是由细菌感染所致54%COPD加重患者，细菌浓度显著增加87%COPD加重的插管患者，支气管粘膜活检标本检出流感嗜血杆菌，而COPD稳定期患者和健康人群分别为33%和0%COPD加重与细菌感染的关系20%-30%10%-15%分离于重症，重要性无法评估1%-2%占引起COPD发作病原体比例（%）10%-15%5%-10%3%-5%第二十页，共42页。COPD细菌感染发病机制——细菌阈值理论

在COPD稳定期，气道内存在负荷量的细菌定植，当细菌负荷到一定程度后，患者将表现出急性加重症状应用抗菌药物(AB)治疗后，细菌负荷下降，当达到临床阈值，患者症状消失如果抗菌药物杀菌活性强，并且起效快，则迅速缓解急性加重症状，并延长发生下一次恶化的时间(见水平箭头)细菌负荷量(CFU/ml)临床阈值修正因子时间(天)AB1AB2AB3急性加重期AB治愈治愈治愈停用AB*AB:抗菌药物治疗MiravitllesMetal.EurRespirJ.2002;20(Suppl36):9s–19s.复发时间第二十一页，共42页。细菌感染是下呼吸道感染的一个动态，多相过程新型菌株感染在COPD加重的发病机制中起主要作用新型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等感染往往都伴随着COPD加重的情况产生新型细菌感染

呼吸症状增加，伴/不伴全身症状

特殊菌株免疫应答，或抗菌药物治疗清除病菌感染致病菌的毒性，宿主防御能力

气道和全身性炎症改变COPD细菌感染发病机制——新菌株感染理论SethiS,MurphyTF.[J]NEnglJMed.2008;359(22):2355-65.第二十二页，共42页。COPD易感细菌原因1.VeeramachneniSB.COPD,2006;3(2):105-15.2.孙永昌.中华医学会第六届中青年呼吸医师论坛论文汇编.2009;29-30.天然肺防御（健康肺维持无菌环境的天然防御系统）COPD患者黏液纤毛清除功能损伤清除细菌功能受损气道上皮细胞受损、肺泡巨噬细胞吞噬功能受损对细菌抗原性反应降低COPD易感染细菌原因：天然肺防御受损，导致细菌慢性感染1,2加重黏液分泌、破坏正常纤毛活性加重气道损伤加重黏液纤毛清除功能损伤恶性循环慢性感染持续发展被破坏感染细菌（流嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等慢性致病菌）呼吸道病原菌进一步破坏第二十三页，共42页。AECOPD病原菌与肺功能的关系

CHEST：研究显示，FEV1值＞50%时，病原菌多为G+菌；35%＜FEV1值＜50%时，革兰氏阳性菌、流感和卡他莫拉菌、革兰氏阴性菌三者感染比例相当。FEV1值≤35%时，病原菌多为革兰氏阴性菌。EllerJ,etal:Chest1998;113（6）:1542-8FEV1≤35%FEV1≥50%35%＜FEV1＜50%病原菌比例（%）一项目的在于研究革兰氏阴性菌与AECOPD关系的研究，随机纳入211例AECOPD患者，其中112例符合标准，具有可靠的微生物检查结果和可重复的肺功能结果。将患者按FEV1值分为三类第二十四页，共42页。流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及卡他莫拉菌是AECOPD患者主要致病菌检出率(%)TheEuropeanrespiratoryjournal.2012;40:17–27.正确的抗菌治疗从认识AECOPD主要致病菌开始，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及卡他莫拉菌是AECOPD常见致病菌第二十五页，共42页。AECOPD患者多有吸烟史，而烟草中的尼古丁能刺激流感嗜血杆菌生长吸烟增加流感嗜血杆菌感染风险RobertsDetal.JournalofClinicalPathology.1979;32:728-737.一项对照研究，将流感嗜血杆菌分别接种至底部放有烟草碎片、底部含有0.1%尼古丁的培养皿中，观察流感嗜血杆菌的生长情况加入烟草碎片：观察到流感嗜血杆菌在烟草碎片上直接生长，不过离烟草碎片越远，菌落越小加入纯尼古丁（0.1%）：观察到流感嗜血杆菌的生长情况得非常良好第二十六页，共42页。病毒感染是否增加COPD中感染流感嗜血杆菌风险？1.ArrevillagaGetal.Interrridogy.2012;55:442-450.2.SajjanUetal.AmJRespirCritCareMed.2008;178(2):1271-1281.；129(2):317-324.一项纳入56例COPD急性加重病人研究，目的在于验证细菌与病毒之间相互作用对炎性反应和气道细菌负载的影响气道细菌负载量（logcfu/ml）9.008.508.007.507.00流感嗜血杆菌感染伴病毒感染症状无流感嗜血杆菌的感染流感嗜血杆菌感染流感嗜血杆菌合并鼻病毒感染*：表示与无流感嗜血杆菌感染组存在显著差异CHEST：流感嗜血杆菌合并鼻病毒感染，与单一感染相比，气道流感嗜血杆菌细菌负载量增加病毒感染是COPD患者急性发作原因之一，研究证实病毒能降低巨噬细胞对流感嗜血杆菌杆菌吞噬能力,调低ICAM-1

mRNA和蛋白的表达1。还能损伤气道上皮细胞，增加流感嗜血杆菌粘附和转移2第二十七页，共42页。肺固有的防御体系对于保持肺部无病原体环境有着极其重要的作用但是在COPD患者中，肺功能受损严重，如肺泡巨噬细胞对流感嗜血杆菌吞噬作用受损，并流感嗜血杆菌抗原保持低反应特性SethiS,MurphyTF.[J]NEnglJMed.2008;359(22):2355-65.COPD患者肺损伤导致对清除流感嗜血杆菌力度下降第二十八页，共42页。胞外多糖复合物(藻酸盐)阻止/妨碍抗生素渗入生物被膜,致细菌周围药物浓度较低,达不到有效杀菌浓度含有较高浓度,使抗生素无法作用于菌体的降解酶流感嗜血杆菌可在体外形成生物被膜，从而引发迁延不愈，反复发作的慢性感染AECOPD的反复发生可能与流感嗜血杆菌在气道表面形成生物被膜有关生物被膜1流感嗜血杆菌2AECOPD反复发作与生物被膜的关系1.李鸿雁等.中国抗感染化疗杂志.2004:4(3):190-192.2.王东等.中华医院感染学杂志.2009;19:731-733.第二十九页，共42页。一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析，共入选586例患者，276例患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌LiXJ,etal.RespirCare2011;56(11):1818–1824.我国不同严重程度AECOPD病原菌构成不同检出率(%)值得我们注意的是，在AECOPD主要致病菌中，铜绿假单胞菌在极重度患者中检出率为22%，轻中度患者中AECOPD患者无检出第三十页，共42页。COPD加重与细菌感染的关系微生物在AECOPD感染地位致病菌流感嗜血杆菌在感染COPD加重患者中，导致20-30%的COPD加重肺炎链球菌在感染COPD加重患者中，导致10-15%的COPD加重卡他莫拉菌在感染COPD加重患者中，导致10-15%的COPD加重铜绿假单胞菌在感染COPD加重患者中，导致5-10%的COPD加重，且多发于重症肠杆菌分离于重症，但其重要性无法鉴定非典型病原体肺炎衣原体在感染COPD加重患者中，导致3-5%的COPD加重肺炎支原体在感染COPD加重患者中，导致1-2%的COPD加重SethiS,MurphyTF.[J]NEnglJMed.2008;359(22):2355-65.细菌感染导致COPD加重的主要致病菌为流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉菌等铜绿假单胞菌感染导致COPD感染多发于重症患者，比例低(约为5-10%)08年NEJM:AECOPD患者中铜绿假单胞菌的地位地位高低第三十一页，共42页。铜绿假单胞菌感染危险因素

临床上选择抗生素要考虑有无铜绿假单胞菌感染的危险因素：-近期住院史-经常（＞4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史-病情严重（FEV1占预计值%＜30%）-应用口服类固醇激素（近两周服用泼尼松＞10mg/d）中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2012;36(4):1-10第三十二页，共42页。目录目录页第一章第二章第三章第四章第五章第六章第七章第八章这里输入第一章的标题这里输入第二章的标题这里输入第三章的标题这里输入第四章的标题这里输入第五章的标题这里输入第六章的标题这里输入第七章的标题这里输入第八章的标题有效的抗菌治疗是控制AECOPD的关键1.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.2.Butorac-PetanjekBetal.Antibiotic

therapy

for

exacerbations

ofCOPD.JChemother,2010;22(5):291-7.急性加重患者使用抗生素对治疗有益，可促进病情缓解1恰当的抗菌药物治疗方案有效缩短临床AECOPD症状，降低AECOPD恶化，包括COPD的合并症情况2抗菌药物治疗可延长AECOPD间隔时间，同时减少炎症因子和细菌增殖2第三十三页，共42页。选择抗菌药物的原则——无铜绿假单胞菌感染危险因素抗菌药物推荐建议指南对无铜绿假单胞菌危险因素者，推荐使用氟喹诺酮类病情轻重指南推荐用药病情较轻青霉素、阿莫西林(加或不加用克拉维酸)、大环内酯类、氟喹诺酮类(莫西沙星)、第1代或第2代头孢菌素类抗生素病情较重β-内酰胺类/酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类(莫西沙星)和第3代头孢菌素类中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.第三十四页，共42页。选择抗菌药物的原则——有铜绿假单胞菌感染危险因素抗菌药物推荐建议指南对有铜绿假单胞菌危险因素推荐用药方案给药方式指南推荐用药口服可选择环丙沙星静脉给药可选择环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类，不加或加用酶抑制剂，同时可加用氨基糖苷类药物中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.第三十五页，共42页。根据患者病情严重程度和临床状况选择给药剂型2013版《慢阻肺诊治指南》指出：根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择口服或静脉用药，静