根本原因分析和原因界定探讨

根本原因分析和原因界定探讨俗话说：家家有本难念的经。在企业运营活动中也有“难念的经”，存在问题是不可避免的。不论是行业领先的企业，还是企业内部的各个车间或部门，都是包裹着问题与时俱进的生存和向前发展。问题不可怕，可怕是你没有发现、认识到问题（包括界定问题），尤其时当发生事故后没有找到根本原因，并针对根本原因提出切实可行的治理措施，有计划、有步骤的持续改善，把问题控制在可接受的范围之内。所以，才会看到不期望发生的事故在社会上，在车间或班组内部重复发生。在现代企业管理中都会用到根本原因分析工具（英文缩写RCA），对事故开展调查，找原因并分析原因，提出改善措施，防止事故再次发生。标准的根本原因分析流程请参阅表一。步骤名祢主要工作任务和要求1指话一名负责人1、 学;:」过ROA分析工具的皱址、蛆长或工程师.2、 如果负责人迎少经验.应由安全协调员参与调直辆助全过程2黛定田瓯成员1、 事忤蒙事诙的当事人；或同班组的现场见i正人■:2、 事故责任人的直接瓶导和间接貌导.3、 涉及二个部时，克住中立的安全部豢上词直'4、 涉及重大伤土率坟时，政府安监部门会参与倜查。3现场走访1、马上组织当事人和调查小组回到事件亟事故现场，模拟至现事故经过，同时戚一次J■曙风险成评工作.呈、对模拟经过逮行视频量埋或拍电职证，例如三起国物，致害物和人员受怖都位.设备或工具损坏部位，作业指导刁和培训记录。记录过程中美槌步雅的时间，大员和相关设各的位置图，步骤的时序图：4、 与相美的管坦人员交流人员培训情况、作业指导书N岗位J驴评估情况，了解人员资质｛工作年限，转岗和转岗培训情况》弁记录好：4定义问近［-大类）召•项会议，展示现场调查发现的何题图片、资料和相美作土标港文件及培训记录，而后进行总结阳夷，界定事故等段和界定问叛腐性，并做好会议记录.1、人的不安全行为类〔主旺堂扇的津章违规、依习惯操作和非主观意愿的疏忽遗忘）O如物的不安全状态类r作业场所的设备、设施，物质、原材料和个人防护装备的3、管坦就陷类（预砰成陷.标准被陷.配置缺陷，变更缺陷.培训缺陷）5分析弁创建因果美素图1、可从人机料法环五个方面分别持续提问欹』为什么？”如建立时序图、鱼骨图等等可以说明因果关系的系统图.3、技出直接原因（人及物的不安全妥因）和间接原国（五类管坦藏陷｝。1、晡定事故性质「行为类,技术类，管理类和环境类〕6制定解襁方案L、制定上马上行动的短期措施和有效的班组构通，创建或优化相董的作业规程文件、培训教材，并开展培训。3、 需要时间和资金投入的长期措施〈工程技术上的舫错防呆措暗〉。7FD6跟进弁关闭问题L、P（计划）；从问题的定义到行动计划D（实施，：实祗行幼计划3、 C（检查1:评估结果4削处理，：标准化和进一步推广一些企业在实际事故调查中：对“未遂事故”这类小事故不重视，提交未遂事故报告的模板并没有按照事故报告调查需要的关键信息设计，省略填写与作业标准相关的内容要求，例如：作业指导书名称。因此造成前线管理和作业人员不重视作业标准的创建及优化工作，管理者不留意员工实际操作与标准指引的差距，不能及时纠正前线员工不良作业习惯和错误。使员工在事故隐患中侥幸平安的作业生产，一天二天，一年二年，直到发生一起领导重视的事故为止……才会进入一个正确的调查报告和分析的流程中。“隐患零容忍”停留在一线员工的不安全行为中、口号中……没有认真对待每一次事故，把每一次事故当做是学习、培训员工练习和掌握根本原因RCA分析工具的机会，发现根本原因，纠正根本原因。

间接原因（管理缺陷既是根本原因）安全管理责任不明确；风险管理预评缺陷；管理制度SOP缺陷；操作指引文件缺陷；间接原因（管理缺陷既是根本原因）安全管理责任不明确；风险管理预评缺陷；管理制度SOP缺陷；操作指引文件缺陷；安全文档管理缺陷；应急响应预案缺陷；变更设计配置缺陷；变更过程管理缺陷；设备维保标准缺陷；培训或培训资料缺陷；现场监管缺陷；危化品管理缺陷；承包商管理缺陷；事故隐患整改缺陷。表四直接原因（人的不安全行为）违章违规错误操作；违章指挥规则错误；没有标准依习惯操作；人员非意向疏忽遗忘；表二直接原因（物的不安全状态）设备机械防护缺陷；设备用直接原因（物的不安全状态）设备机械防护缺陷；设备用电安全缺陷；消防逃生应急设备缺陷；作业面行走面缺陷；职业健康设备缺陷；物品摆放堆叠缺陷；生辅设备工具缺陷；危化品储运设备缺陷；节能减排环保配置缺陷；表三直接原因一“人的不安全行为”：用“行为缺陷”概括常见的四种类型（参阅表二）。直接原因二“物的不安全状态”：用“机器缺陷，原料缺陷，环境缺陷”概括三大类型。细分为9项（参阅表三）。间接原因既是根本原因一一管理缺陷：用“预评缺陷，标准缺陷，培训缺陷，配置缺陷和变更缺陷”五大类分为14项（参阅表四）。随着网络技术应用大数据到来，设备故障原因和事故根本原因细分情况并没有被界定区分，笼统的原因或隐患数据与“垃圾不分类”一样不会产生价值。丛观网络上及微群里分享的相关安全资料，大部分企业并没有对事故的原因进行细分归类，分享的安全培训资料中也只介绍“人的不安全行为”是占事故直接原因94%，没有细分“人的不安全行为”的种类和和各种原因所占的百分比情况？从附件（图表一）中可以看到“人的不安全行为”次数最多是“人员非意向疏忽行为”。为什么是这类行为？根本原因是什么？我认为其根本原因之一是“配置缺陷”，机器设备没有应用成熟“防错防呆”技术；之二是“标准缺陷”，作业标准本身有漏洞缺失，员工在长期的工作中都是带着事故隐患操作，侥幸没有发生事故；之三是“预评缺陷”，没有对每项业务活动进行评估分析，或评估了，但是仍存在残余风险（事故隐患）。之四是“培训缺陷”，员工并没有因为参加培训在行为上有所改变。附件（图表二）为什么要把“违章指挥和规则错误”绑在一起？因为分析员工生产这项行为的直接原因是“管理者行为”造成的。例如：1、 违章指挥：管理人员不按法规、标准和SOP/WI指引文件组织员工作业；2、 规则错误类：编写的指引文件本身存在规则型错误/规则用错/规则不良/知识型失误，员工就是按“有缺陷的标准”作业仍会发生事故；如果管理者如果不依照文件管理体系标准规定的频率定期认真回顾检查指引文件，不定期对关键岗位做JSA复评工作就无法发现规则本身错误或没有识别出作业标准与实际操作存在的差距一一“残余风险“的问题。所以，将上述二种直接原因的违规行为统一在一个原因概念里，便于我们大数据库中发现一前线作业工人和管理人员的违规作业情况。3、 为什么要建立“没有标准依习惯操作”的原因？因为集团EOHS管理体系标准》第

3.5.3条款规定：“所有工厂都必须针对常规作业和关键性的非常规作业制定标准作业流程，并严格执行和维护这些标准作业流程（既作业标准）……”如果发生事故，事故调查时首先应问“有无作业标准”？如果找不到相关岗位的作业标准文件，其直接原因就属于'没有标准依习惯操作”，说明责任部门没有按集团规定创建相关岗位的作业标准，其背后连带的根本原因（管理缺陷）是“操作指引文件缺陷“；如果是涉及公司级的作业流程，连带的根本原因是公司的“管理制度SOP缺陷”。凡是涉及“EOHS系统的62条安全标准”的根本原因均属于“标准缺陷”。在事故调查和原因分析中还发现部分岗位作在事故调查和原因分析中还发现部分岗位作业标准文件在编写之前并没有对相关岗位开展岗位JSA风险评估，编写作业标准的人员并没有参加或参考JSA评估报告中的风险隐患，将相关的安全防护措施、安全注意事项写入作业标准中。所以，在事故调查中我们还要问“有无JSA评估报告？如果没有JSA评估报告，“预评缺陷”也是根本原因之一。“配置缺陷”的根本原因是指变更项目中现有安全技术及新科学技术应用缺失的问题，还会同时涉及到“变更缺陷“原因，证明变更设计配置有缺陷。“培训缺陷”的根本原因是指安全和技能培训不到位，缺少培训项目、培训计划和记录，作业人员没有掌握相关知识和技能的问题。“变更缺陷“的根本原因是指包括变更项目中的人员、设备、软件和技术配置应用，包