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文档简介

Ⅰ级应急响应期间出行审批表(保洁)本通行证办理要求:1、需持有24小时内核酸阴性证明;2、现居住地(仅办理柯城(不含巨化)、衢江两地)——衢州新农都市场;不符合如上要求不能办理。身份证号码手机号码人员类别,注意:小工须由所属单位业主或经营户代为填报,自行填报无效!○公司员工(含食堂工作人员)○经营户○小工(填写隶属的店铺名或交易区+摊位号)_________________○三轮车工(填写车身喷码编号)_________________○保安○保洁○其他_________________所属区域,在交易区后面填写店铺或摊位号○蔬菜交易区_________________○水果交易区_________________○副食、餐饮交易区_________________○水产、冻品交易区_________________○综合(建材)交易区_________________○猪肉交易区_________________○保安(金盾)○保安(银剑)○保洁○其他_________________居住地所在区(如衢江区、柯城区)居住地所在街道/乡镇(如樟潭街道)居住地所在村/小区居住地详细地址健康状况○健康○有干咳、鼻塞、流涕、咽痛等呼吸道症状○有发烧、乏力、肌痛、结膜炎、嗅觉味觉减退等症状○有呕吐、腹泄等消化道症状本人现居住地状态○正常区○封控区○管控区○防范区○临时管控区(暂未明确)近14日有无到过疫情中高风险地区或接触过疫情中高风险地区人员○无○有到过中高风险区域本人所属防疫群体○无接触者○一般接触者○次密接○密接本人隔离情况○无隔离○医学隔离○居家健康观察○限制出行隔离结束日期当前健康码状态○绿码○黄码○红码当前核酸检测信息○24小时内核酸阴性证明○无核酸检测证明○阳性有无24小时内核酸阴性证明○有○无上传核酸检测阴性证明截图(务必是24小时内核酸证明,否则无法办理通行证)[上传文件题]新冠疫苗接种情况○已接种第一针○已接种第二针○已接种加强针○未接种家人/同住人员有无出现发热、干咳等症状者○无○有家属/同住人员所属防疫群体○无接触者○一般接触者○次密接○密接是否为本人填报○是○否本人承诺:本人对上述提供的资料信息、健康信息真实性负责,如因信息不实导致疫情传播或扩散,愿承担由此带来的全部法律责任。请在下方签名框中签名,签名完成后点击确认上传[上传文件题]代办人承诺:本人对上述提供的委托人资料信息、健康信息真实性负责,如因信息不实导致疫情传播或扩散,愿承担由此带来的全

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