(53)-尿毒症病理生理学

肾功能不全第四节尿毒症急、慢性肾功能衰竭发展过程中的最严重阶段，除水、电解质、酸碱平衡紊乱及内分泌功能严重失调外，还会出现内源性毒性物质在体内蓄积而引起一系列自体中毒症状。故又称终末期肾病。“集各系统症状于一身的综合症”尿毒症的发病机制复杂，难以用单一毒性物质去解释，很可能是各种毒性物质和代谢障碍等综合作用的结果，涉及的尿毒症毒素有甲状旁腺激素、胍类化合物、尿素、胺类、中分子毒性物质、尿酸和酚类等。尿毒症毒素的种类尿素肌酐胍类胺类细胞、细菌的裂解产物PTH等大分子物质发病机制----尿毒症毒素的作用PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征：1.可引起肾性骨营养不良；2.可引起皮肤瘙痒；3.可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成；4.血浆PTH持久异常增高，可造成周围神经损害，PTH还能破坏血脑屏障的完整性；（一）甲状旁腺激素（PTH）一、尿毒症毒素5.软组织坏死，甲状旁腺次全切除后方能治愈；6.PTH可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血内大量蓄积；7.PTH还可引起高脂血症与贫血等。（一）甲状旁腺激素（PTH）一、尿毒症毒素（二）胍类化合物

尿毒症时胍类化合物生成增多的可能途径（二）胍类化合物

甲基胍是毒性最强的小分子物质。给狗注入大量甲基胍后，可出现血尿素氮增加、红细胞寿命缩短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现。在体外，甲基胍可抑制氧化磷酸化过程。

胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功能，引起脑病变。

高浓度中分子量毒素可引起周围神经病变、中枢神经病变，抑制红细胞生长，降低胰岛素与脂蛋白酶活性，血小板功能受损，细胞免疫功能低下，性功能障碍和内分泌腺萎缩等。

中分子量毒素是指分子量在0.5～5KD的一类物质。它包括正常代谢产物，细胞代谢紊乱产生的多肽，细菌或细胞碎裂产物等。（三）中分子量毒素尿素的毒性作用与其代谢产物即氰酸盐有关，氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生物，可抑制酶的活性。突轴膜蛋白发生氨基甲酰化后，高级神经中枢的整合功能可受损，产生疲乏、头痛、嗜睡等症状。（四）尿素尿素是体内最主要的含氮代谢产物。（一）神经系统1.中枢功能障碍（尿毒症性脑病）（1）能量代谢障碍（2）毒性物质蓄积→脑水肿（3）高血压，脑血管痉挛→脑缺血2.外周神经病变（感觉异常，运动障碍）毒性物质引起髓鞘变性所致

功能代谢变化（二）心血管系统CRF晚期（尿毒症）心律紊乱心衰尿毒症性心包炎高钾干扰钙内流心肌兴奋-收缩藕联障碍酸中毒肌浆网释钙障碍肾性高血压压力负荷增加代谢毒物潴留纤维蛋白性心包炎（三）呼吸系统呼吸抑制肺通气PaCO2

呼吸兴奋PaCO2

尿毒症心衰肺静脉回流受阻代谢毒物潴留肺泡毛细血管膜通透性高血磷与钙结合潮式呼吸肺水肿肺钙化（四）消化系统氮质血症尿素弥散至消化道氨尿素酶胃肠黏膜产生炎症溃疡肾脏疾病肾实质破坏胃泌素灭活PTH胃泌素胃酸分泌（5）免疫系统主要影响细胞免疫功能，60%的患者可有严重感染，这是尿毒症病人的主要死因之一。（6）皮肤变化患者皮肤可有色素沉着、皮肤瘙痒，皮肤表面可见细小的尿素霜。（7）代谢紊乱患者可有葡萄糖耐量减低、负氮平衡、低蛋白质血症及血中甘油三脂含量增高等。二、尿毒症时的功能代谢变化及其发病机制慢