AA老年人肝硬化

第七节老年人肝硬化概述不同病因引起的以肝组织弥漫性纤维化、假小叶形成及再生结节形成为主要特征的慢性进行性肝病。临床表现肝功能损害、门静脉高压伴发多系统受累、并发消化道出血、肝性脑病、继发性感染特点起病隐匿，并发症和伴发病多，合并多器官功能衰竭，病死率高临床流行病学肝硬化在人类主要死亡原因中居第4或第6位，被视为人类健康的主要“杀手”，从世界各地汇集的25万尸体解剖中，死于肝硬化者（死亡率）占2%-3%；肝硬化的发病率及死亡率与种族、性别、年龄及职业均有不同程度的关系在西方发达国家的肝硬化病人中，男：女之比为1．1：1，而在我国和南亚国家中则为3．68：1；美国肝硬化男性患者的死亡率为女性患者的2．3倍。临床流行病学在欧美发达国家，由于有大量酗酒者，酒精性肝硬化的发病率很高，约占肝硬化的2/3；在亚非发展中国家，由于乙肝病毒感染流行，肝炎性肝硬化占50%以上据美国国家健康与营养检查的调查研究，1976-1980年期间，如果粗略地将40%的无症状肝硬化患者也考虑在内，那么肝硬化的发病率为360/10万人口（0．36%）。在西方发达国家，肝硬化发病高峰年龄为53-61岁，在我国和南亚地区国家中，其发病高峰年龄为35-48岁。病因病毒性肝炎酒精中毒非酒精性脂肪性肝炎化学毒物或药物长期胆汁淤积遗传和代谢疾病肝脏淤血免疫紊乱隐源性病毒性肝炎全世界约有20亿人感染过HBV,有近3.5亿HBV慢性携带者。我国为病毒性肝炎高发区,年平均发病约为140万,居法定传染病的第2位。乙肝病毒的感染率为42.40%～80.77%,HBsAg阳性携带率为10.1%据WHO最新公布的资料,全世界目前有1.7亿丙肝病毒感染者,我国抗-HCV阳性率约为3.2%(0.9%～5.1%)。急性HCV感染者中有50%～70%将转为慢性,其中20%慢性丙肝在20年后进展为肝硬化。HDV是一种缺陷病毒,须在HBV感染的基础上才能复制,以慢性病人与携带者为主。乙型、丙型和丁型病毒性肝炎可以发展成肝硬化大多呈慢性演变过程病程：数月~20-30年酒精性肝硬化欧美国家，酒精性肝硬化约占全部肝硬化的50%~90%，我国有上升趋势，占同期住院肝硬化总数的10%左右每天摄入乙醇50g10年以上者8%~15%可导致肝硬化发病高峰在40～55岁,男女比例为2∶1,嗜酒者较不饮酒者发病率高6～8倍合并HCV感染,会使乙醇性肝硬化的发病率成倍增加。非酒精性脂肪性肝炎（NASH）单纯肝脂肪变性到非酒精性脂肪性肝炎以致最终的肝硬化的脂肪肝病谱是一种近年来逐渐被广泛认识的慢性肝脏疾病，我国酒精性脂肪肝发病率较欧美国家低，而非酒精性脂肪肝的发病率相对较高单纯肝脂肪变性呈现良性、非进展性经过，而NASH则可演进为肝硬化、肝衰竭甚至肝癌与代谢综合征密切相关，也与空回肠分流术、药物、全胃肠外营养、营养不良相关长期胆汁淤积分肝内胆汁淤积性和肝外胆管梗阻性肝内与自身免疫有关者称为原发性，肝外多继发于肝外胆管阻塞称为继发性原发性胆汁性肝硬化多见于35~65岁女性，男女发病率之比为1：9肝脏淤血病因：慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎和肝静脉阻塞综合症、肝小静脉闭塞病心脏引起称为心源性肝硬化分类

小结节肝硬化：D<3mm大结节肝硬化：3mm<D<5cm大小结节混合型肝硬化病理生理门静脉高压症侧支循环的建立与开放腹水形成内分泌变化血液改变肝性脑病门静脉高压症肝血流量1500ml/min，2/3血液和1/2氧来自门脉门静脉高压：>6~10mmHg（0.8~1.3KPa）侧支循环的建立与开放

门静脉血进入体循环可引起肝性脑病、败血症等并发症食管下段与胃底静脉曲张（胃冠状静脉—肋间静脉、膈静脉、食管静脉和半奇静脉）脐周皮下静脉（皮下静脉—脐静脉）痔静脉（上痔静脉—中、下痔静脉）所有腹腔器官与腹膜后组织接触或与腹壁粘连的部位均有侧支循环的建立腹水形成门静脉高压：>12mmHg血浆胶体渗透压降低：<30g/L肾脏因素导致钠水潴留：有效血容量减少；肾血管收缩；肾血流量重新分配内分泌因素：RAAS活力增加；ADH增多；心钠素的减少；雌激素增加；其他（前列腺素A、E减少；血管活性肠肽增加）内分泌变化性激素紊乱：雌激素增加，雄激素减少垂体后叶分泌的抗利尿激素增加皮质醇：多数正常，部分减低或提高甲状腺激素：总T3、游离T3减低，游离T4正常或偏高，严重者也降低。与肝病严重程度具有相关性。TSH增高。血液改变脾功能亢进凝血障碍：凝血因子合成减少；凝血因子消耗过多；原发性纤维蛋白溶解；血小板质和量的改变贫血：2/3为轻至中度，主要为正常细胞性或小细胞性贫血，偶见巨细胞性贫血肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病症临床表现：神经和精神方面的异常，如意识障碍、行为失常和昏迷病因；肝硬化（70%）；重症病毒性肝炎，中毒性肝炎，药物性肝病所至肝衰；原发性肝癌，妊娠急性脂肪肝，严重胆道感染等临床表现代偿期占30%~40%，表现症状较轻，缺乏特异性；老年人肝硬化起病隐匿，可潜伏数年至数十年，有时仅有脾大唯一体征，多数以失代偿期为就诊首发症状肝触诊：质地变硬、边缘较薄、晚期可触及结节或颗粒状。肝功能减退临床表现全身症状：肝病面容、低热、夜盲及水肿消化道症状：黄疸发生率高，持续时间长且较深出血倾向与贫血内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌；皮肤色素沉着门静脉高压脾大侧支循环建立与开放腹水：老年人发生率高，多为顽固性腹水；有时可形成脐疝或膈肌抬高出现呼吸困难和心悸；可伴发胸水，多见于右侧DevelopmentofherniasRuptureofumbilicalhernia并发症上消化道出血肝性脑病感染功能性肾功能衰竭原发性肝癌电解质和酸碱平衡紊乱肝肺综合症门静脉血栓形成上消化道出血主要原因：食管、胃底静脉曲张破裂其他原因：消化性溃疡、门脉高压性胃病、急性出血糜烂性胃炎、贲门黏膜撕裂综合症诱因：粗糙食物、化学刺激及腹内压增高诱发腹水和肝性脑病，出血后脾脏可缩小老年人最常见并发症老年患者出血量小，但症状重，预后差，死亡率高感染原因：脾亢，机体免疫力降低，门体侧支循环增加病原体进入人体机会自发性腹膜炎：肝硬化患者腹腔内无脏器穿孔的腹膜急性细菌性感染。细菌来源—肠腔内细菌易位进入循环系统老年人易发自发性腹膜炎症状不典型可导致感染性休克、肝性脑病或肝肾综合症及时抽腹水送检

功能性肾功能衰竭（肝肾综合症）

终末期肝硬化最常见而严重并发症少尿（<500ml/d)或无尿、氮质血症(血清肌酐>132.6mmol/L或24小时肌酐清除率<40ml/min)、低血钠（<130mmol/L）与低尿钠（<10mmol/L）肾脏无器质性病变原发性肝癌发生率：10%~25%乙型、丙型、血色素性及酒精引起的肝硬化易发线索：病情恶化；进行性肝大；肝痛；血性腹水；不明原因发热；AFP持续升高；发现占位性病变老年人易发肝肺综合症定义：进展性肝病伴肺内血管扩张和呼吸室内空气时肺泡-动脉氧差增加（>20mmHg）三联征50%动脉氧分压降低<70mmHg，血氧饱和度<94%原因：肺动静脉瘘形成；胸腹水压迫；气体弥散功能下降门静脉血栓形成10%结节性肝硬化可并发原因：门静脉阻塞时门静脉内血流缓慢、门静脉硬化、门静脉内膜炎突然产生完全性梗阻，可出现剧烈腹痛、便血、呕吐、休克等。脾脏迅速增大，腹水加速形成，可诱发肝性脑病实验室和其他检查血常规、尿常规、肝功能试验、免疫功能检查腹水检查、超声显像、食管吞钡X线检查、内镜检查、放射性核素检查肝穿刺活组织检查、腹腔镜检查。血常规代偿期正常失代偿期贫血脾亢时白细胞和血小板均降低骨髓涂片见造血细胞增生，粒细胞左移尿常规乙肝合并乙肝相关性肾炎时尿蛋白阳性尿胆原增加，胆汁淤积尿胆红素阳性，尿胆原阴性尿17-羟、17-酮类固醇减少，雌激素及酚类固醇增高腹水时尿钠排出降低，肝肾综合症时<10mmol/L，尿钠/尿钾<1肝功能试验胆红素代谢：失代偿期血清结合胆红素与总胆红素均升高脂肪代谢：胆固醇低，胆汁酸代谢异常蛋白质代谢：白蛋白降低，球蛋白升高，前白蛋白下降50%左右肝纤维化检测：血清Ⅲ型前胶原肽、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白、脯氨酰羟化酶、透明质酸、金属蛋白酶抑制物定量肝功能试验：吲哚氰绿试验、利多卡因代谢物生成试验血清酶学试验：ALT、AST、ADA（腺苷脱氨酶）、r-GT、AKP、AFP（<200ug/L）、IgG、IgA、IgM升高，ChE（胆碱酯酶）明显下降其他腹水检查超声波检查食管钡餐X线检查胃镜检查放射性核素检查CT、MRI肝活检腹腔镜选择性肝动脉造影门静脉测压诊断和鉴别诊断主要依据病史、临床表现、肝脏质地变硬、肝功能检查、肝活检鉴别诊断与表现为肝肿大的疾病：慢性肝炎、原发性肝癌和肝脂肪浸润与引起腹水和腹部胀大的疾病：缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹膜癌肿及卵巢癌与表现为脾肿大的疾病：特发性门静脉高压（斑潜综合症），晚期血吸虫病与表现为上消化道出血的疾病：消化性溃疡、胃炎等治疗一般治疗药物治疗腹水的治疗食管-胃底静脉破裂出血的处理肝性脑病的处理肝肾综合症的处理继发感染的处理脾功能亢进的处理肝移植手术一般治疗休息饮食：高热量、高蛋白质、维生素丰富而易消化；禁酒、忌动物脂肪；肝功能显著减退及肝性脑病先兆时严格限制蛋白质食物；腹水者低钠饮食；食管-胃底静脉曲张者避免坚硬、粗糙食物药物治疗抗纤维化药物：秋水仙碱（主要用于血吸虫肝硬化）；肾上腺皮质激素（用于自身免疫性肝炎）；中药门静脉高压症的药物治疗：肾上腺受体阻断药；扩血管药保护肝细胞：熊去氧胆酸（主要用于原发性胆汁性肝硬化），甘草甜素（早期肝硬化），还原型谷光甘肽等维生素类：维生素B、C、B12和叶酸、维生素K1、E中医治疗：活血化淤、软坚消滞、健脾理气腹水的治疗

一般治疗消除诱因：钠过多摄入、感染、肝病加重、门静脉栓塞、并原发性肝癌控制钠、水摄入利尿剂；醛固酮利尿剂首选，与袢利尿剂合用。出现肝性脑病、低钠血症停用提高血浆胶体渗透压

排放腹水、输注白蛋白：无肝性脑病、消化道出血自身腹水浓缩回输：严重心肺功能不全、近期消化道出血、严重凝血障碍、感染或癌性腹水者不宜腹腔-颈内静脉分流术：并发DIC、败血症、低血压（内毒素）及导管堵塞并发症胸导管颈内静脉分流术：淋巴瘘、喉返神经损伤并发症经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：并发肝性脑病和肝功能减退肝移植顽固性腹水治疗食管-胃底静脉破裂出血的处理1.休息、禁食、监测及镇静2.纠正低血容量，避免诱发肝性脑病3.急性出血的治疗：血管加压素生长抑素及类似物奥曲肽三腔管填塞内镜下治疗经皮经肝栓塞术（PTE）经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）外科手术肝性脑病的处理消除诱因：慎用麻醉、止痛、安眠、镇静等药物；控制感染和出血；避免大量利尿和放腹水减少肠内毒物生成和吸收：饮食；灌肠和导泻；抑制肠道细菌生长（乳果糖）；降氨药物：鸟氨酸-门冬氨酸、鸟氨酸-a-酮戊二酸、谷氨酸钾、精氨酸、苯甲酸钠、苯乙酸、支链氨基酸GABA/Bz复合受体拮抗剂促使肝细胞再生人工肝支持治疗肝移植堵塞或减少门体分流其他对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调；保护肝细胞功能；保持呼吸道通畅；抗感染，控制内毒素血症；防止出血和休克；预防和治疗肾功能、呼吸和心力衰竭；腹膜或肾脏透析肝肾综合症的处理早期预防和消除诱发肝肾衰竭的因素：感染、出血、电解质紊乱、大量放腹水、利尿避免使用伤肾药物输注右旋糖苷、血浆、白蛋白等提高血容量，改善肾血流，适当利尿腹水浓缩回输血管活性药物内科治疗效果差，唯一有效方法是肝移植Child-pugh分级

项目分级

123肝性脑病无I-IIIII-IV腹水无易消退顽固胆红素（umol/L）〈3434~51〉51白蛋白（g/L）≧3528~35≦28PT（秒）≦1415~17≧18A：5~8分；B：9~11分；C：≧12-15分肝硬化（cirrhosisofliver）肝硬化（cirrhosisofliver）Child-pugh分级A级预后好，可进行各种手术；B级要积极治疗，设法将其转变成A级；C级预后最差，死亡率高，常死于并发症。预后与病程早晚有关与病因、年龄和性别有关：病毒性肝炎肝硬化预后差；年龄大、男性预后差合并并发症预后差Child-PughC预后差

谢谢附录资料：不需要的可以自行删除儿童孤独症早期筛查名称问题自闭症、孤独症、kanner综合征婴儿精神分裂广泛性发育障碍：孤独症、阿斯伯格综合征、雷特综合征、退化性精神病、不能分类的广泛性发育障碍孤独症谱系障碍（ASD）：包括孤独症、阿斯伯格综合征、未分类的广泛性发育障碍。孤独症的主要表现1、交流障碍2、语言障碍3、狭隘兴趣和重复刻板行为孤独症的语言障碍

不会说话或说话迟，是就诊首位原因半数以上患儿终身无语？（15%）语言倒退自言自语、听不懂或无意义的语言电视广告语言语言刻板、重复、鹦鹉式语言你我（人称代词）不分自我中心的话题语言倒退与孤独症09年的一项研究表明语言技能丧失是孤独症儿童特有的现象15%的孤独症谱系障碍儿童显示出语言丧失孤独症的交流障碍不（少）看不点头不（少）指不摇头不（少）应不寻求安慰不（少）说该怕不怕不参照不该怕却怕不炫耀该笑（哭）不笑（哭）孤独症的交流障碍缺乏目光对视，“目中无人”独自嬉玩，不合作通常不怕陌生人不喜欢拥抱或避免与他人接触无恰当的身体语言，例如点头摇头极少微笑、难相处与父母的依恋情感障碍或延缓不恰当、奇怪的或延迟的交流或情感反应孤独症的刻板行为种类繁多，各个儿童不同时期表现不一重复动作（看手、转圈、摇晃等）重复行为（开关、撕纸、看电视广告、天气预报、同一首歌、天线宝宝）重复刻板语言强迫行为（睡眠、路线、排便、座位）强迫思维（重复问题、难以摆脱的痛苦）对某些物件或事情（科学事实）不寻常兴趣孤独症儿童的智力半数以上正常或超常优秀机械记忆力音乐、绘画和艺术能力科学领域的兴趣和能力，少数在某一或几方面有特殊能力智障学者现象智力正常范围儿童智力结构显著异常，通常PIQ>VIQ孤独症儿童的感觉异常听知觉敏感，喜爱某些声音，对另一些声音特别恐惧触觉异常，表现在对物件的好恶痛觉异常，多不怕痛视觉异常：对特别图像的喜好或厌恶、喜欢斜视、倒视本体觉异常：喜欢坐车、怕坐电梯、喜旋转。运动一般十分灵活孤独症的其他表现多数儿童多动明显，来回跑动不知疲倦少数儿童有癫痫不听话、违拗、攻击、自伤、冲动、固执、激动等行为多见，可能与父母教育方式有关日常生活自理能力差孤独症的诊断没有特异性实验室诊断手段CT,MRI,SPECT,PET,脑电图，染色体等检查有助于鉴别诊断根据典型临床表现孤独症诊断不难诊断可根据DSM-Ⅳ或ICD-10为标准CHAT,CARS,ABC是国内常用筛查量表ADI-R,ADOS是诊断“金标准”，新的筛查量表如SRS考虑了谱系障碍的问题孤独症筛查的重要性孤独症流行病学研究：发病率的变迁1/110孤独症的病因学研究：尚未明了，遗传主导、环境改变表型孤独症的诊断现况：自由诊，年龄偏大孤独症的治疗研究：尚无药物，但可治早期合理系统化干预训练，绝大部分儿童会有不同程度改善，一部分孩子可能获得基本痊愈或基本具备自主生活、学习和工作能力（痊愈率为3%~25%）早期筛查的必要性大多数孤独症儿童的父母开始肯定的担心与寻求帮助是在2岁时90%的儿童在24月以内表现异常，50-60%在12月以内表现异常；出现症状到引起父母担心的时间间隙达1年，从父母开始担心到被转诊评估的时间间隙至少1年以上孤独症筛查的意义早期筛查早期诊断早期训练已证明：始于2岁以内的早期开展高强度科学行为干预，可以显著改善ASD的预后扩大公众对孤独症的认识形成合适、完善的孤独症患儿康复指导公共服务体系构建一个和谐的社会、提高我国人口素质AAP指南建议在健康儿童保健中心对18-24月龄进行ASD筛查初级保健工作者在9个月常规保健中，关注婴儿的目光接触、与母亲交往能力，建立多级的预警机制，以期早发现对于1岁左右存在可疑危险因素的儿童都应该给予干预和随访，不必追求一个精确的诊断有研究报道：1、在2岁以下诊断的ASD相对比较稳定，尤其是孤独症诊断比ASD诊断更稳定；2、在随访时不再被诊断为ASD和孤独样症状较轻、较高认知、较多语言能力、没有刻板行为、接收更多ABA训练时间有关。孤独症早期特征性症状分享注意缺陷假装游戏缺陷早期社会交流损害一岁以内孤独症表现特点极端的气质与行为，如易怒、令人担忧的被动眼神接触差对声音反应差，特别是对叫名字时互动游戏的企图差注视物体的兴趣强于注视人的兴趣对需求和分享时的手指指示延迟或缺乏反复的咿呀发声少快乐情绪的分享和互动性表达的缺乏孤独症的高危特征表现6月龄后：逗弄时不表现快乐，眼睛很少注视人10月龄：对叫自己名字没反应，听力正常12月龄：对于任何言语指令没有反应，没有咿呀学语，没有手势语言，不能进行目光跟随；对于动作模仿不感兴趣16月龄：不说任何词汇，对语言反应少，不理睬别人说话18月龄：不能用手指指物或用眼睛追随他人手指指向，没有展示盒给与行为24月龄：没有自发的双词短语任何年龄：出现语言功能倒退或社交技能倒退孤独症筛查量表的选择一级筛查工具用于在普通人群中发现ASDs可疑人群CHAT、M-CHAT、CHAT-23、CAST等二级筛查工具用于在ASDs可疑人群中排除其他发育障碍协助诊断ASDS/ABC/ASSQ/CARS/GADS/STAT/SCQ/ASQCHAT量表14个条目A部分9个：由父母回答B部分5个：由专业人员观察评定适用年龄：18-24月龄幼儿特异性高、敏感