孤独症儿童发展评估评估表

孤独症儿童发展评估评估表《孤独症儿童发展评估表》(试行)1.《孤独症儿童发展评估表(试行)》应按照使用手册的要求，每学年评估三次，每次评估结束，须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。(康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学)次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束3.本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结1.孤独症儿童发展评估表2.孤独症儿童发展评估记录表3.孤独症儿童康复训练效果评估表4.孤独症儿童康复训练效果折线图症儿童感知觉评估表评估次数评估次数第一次第二次第三次儿童年龄岁月岁月岁月评估员123579整注视光线刺激 (P、E、F或第一第二次次第三次龄月月月月月月月月月月月月月月源源源列列月月月0月月月月月月0月月月淡(如：甜味)月月月月0月月月0月月月★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目通过(P)——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过(F)——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________间项未通过 、孤独症儿童粗大动作评估表____ 、孤独症儿童粗大动作评估表评估次数评估次数第一次第二次第三次评估员序号评估范围13爬爬坐月坐姿双手离地，转地流岁月岁第一第二第三龄月月月月月月-52月月月月月月月月(不扶物)(不扶物)米月月月月月月月月月月月月月月月月0月0月月月月跑推端抛击杆处米标月月月0月0月月月月0月月月月月月月月0月月0月月月标月月月月月月月月月月月踢接拍★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目通过(P)——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过(F)——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目间项未通过三、孤独症儿童精细动作评估表评估次数第一次第二次第三次序号评估范围▲3摆弄物品45基本操作双手配合岁月岁月岁月用掌心抓握物品用拇指、食指和中品用拇指和食指捡拾把物品放入大容器中把小物件放入小瓶中具推动玩具车伸手入容器中取物瓶中取小粒食物用食指按动玩具开关把形状块插入形状板标准位置敲打物品扭动玩具发条用双手把玩物品积木互击第第第一二三次次次龄月月月月月月月月24-36月24-36月24-36月备注子里鸦月月月月月月月月月月月月月月月月月-53月月月月月线线月月月月-50月月月月月月月月月月月月月月月月月月内月月月★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目通过(P)——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过(F)——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________间项未通过评评估次数第一次第二次月岁月(P、E、F或第二次迎合的头部与身体抗拒的头部与身体12345力龄6-12月6-126789语动词词crshzh“鹅”的发音模仿“大”“好”“爬”、“打”的左、右、里、外”月6-12月6-12月月月月月月月月月月月月月月指令理解常见物品名称他”令令脚”、“眨眨眼”“推车”并做动作理解“宝宝睡觉”6-12月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月题语理解最系他”48-60月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月觉求句“为什么”情月月月月月月月月月月月子通过(P)——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过(F)——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________间项未通过 症儿童认知评估表岁月岁月岁月征序号123456789按照指令交出物件在口头命令下，指出指出玩具动物的身体示范使用物品指认男孩和女孩说出图片中东西遗漏出图片名称知道动作引起的直接物品图片分类(功能完成简单拼图物品图片分类(概念两种质地物品配对指出第一、第二和最置依长短排列小木棍说出一周包含哪些天能分辨图片中的时间(早上、晚上)出四季名称评估记录 第第第一二三次次次空间概念颜色概念形状概念数前概念数概念巾体按要求放置物品(上(里、外)按要求取物品(前配对红、绿颜色(外配对黄、蓝颜色(外西按指示拿一定数目(1—5个)的物品50唱数48-60月52认读数字(1-10)60-72月54简单加法运算60-72月55简单减法运算60-72月通过(P)——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过(F)——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目中间项未通过 总分___________________ 六、孤独症儿童社会交往评估表序号评估范围评估项目12345目光注视社交对象内身体接触陌生人走近儿童的体陌生人走近儿童的体龄月24-36月月 第一次第二第三次次6789动评价画画(或其他行为)很好对别人的问候(你好)表示惊讶问候(你好)人的问候(你好)的问候(你好)的问候(你好)24-36月月月月月月月月月月月月月月月手被动介绍，“XX”“叔叔好，我叫XX”见妈妈离开时，说“拜拜”但表情显妈妈离开时，说“拜拜”并挥手妈妈离开时，说但对妈妈提出某些用“妈妈，再见”月月月月月月月月月月月月月 (代替亲妈妈)表用“妈妈，再见”念“想你”表示感谢感谢拿到别人给的东西”抱歉会说“对不起”表示时，口头称赞别人称赞或通过动作称赞别人月月月月月月通过(P)——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过(F)——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目_______________级别通过中间____________七、孤独症儿童生活自理评估表岁月岁月(P、E、F或X)参考年龄备注第第二第三月67喝一次料要号次次脱擦洗手会擦干刷刷洗洗毛巾★★发(家★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目通过(P)——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目应项(E)——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作不通过(F)——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目_______________级别通过中间____________八、孤独症儿童情绪与行为评估表岁月(A、M、S)备注第二次★1依回应行对成人的行为作出反附为反应应别人绪绪用近应与照顾者分离时的反应分辨成人的语气理解成人的表情安慰和帮助别人分享别人的快乐用行动表达正面情绪用行动表达负面情绪用语言表达正面情绪用语言表达负面情绪调节正面情绪调节负面情绪忍受挫折，寻求帮助要求得不到满足时忍耐对镜中自己影像的反应对身体接触的反应对测试员的声音的反应变体应对社交奖励(赞赏)趣惯★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目没有(A)——孩子的行为是与其年龄相适应的轻度(M)——孩子的行为明显不适应，但很可能在比他年龄小的儿童身上看到这些重度(S)——孩子的行为在强烈程度、性质、特点上明显地表现出不同与特异微微微微题数_______________没有轻_______________没有轻_______________没有轻_______________没有轻_______________没有轻重_______________没有轻重_______________没有轻重孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表领领域能力现状描述优劣分析训练目标认知为第二次评估：孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表领领域能力现状描述优劣分析训练目标认知为孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表领域认知为孤独症儿童康复训练效果评估表一、孤独症儿童感知觉训练效果评估表123456789评估员项目线刺激色刺激动物体快速运动物体悉人物的面孔(如：爸己的影像物品两种不同的的的项目第月天月天训练项目训练效果第二第一次次显效有效无效显效有效无效训练项目训练效果第一第二第一次第二次次次显效有效无效显效有效无效16颜色积木配对17杯下寻物18对图画感兴趣19表现出使用惯用眼20母亲叫名有反应21对突发声作出反应23注意声音24专心聆听音叉响声25专心聆听秒表26别人叫自己名字声36对自己的衣物湿项目次次第一次第二次显效有效无效显效有效无效37凭触觉配对物品38凭触觉挑选常见39凭触觉区分轻重40凭触觉区分干湿41触摸物体的形状42触摸物体按大、43触摸物体按轻、45分辨酸、甜味道46分辨咸、苦味道47辨别食物的冷热48辨别各种味道的浓和淡(如：甜49辨别食物的软、50识别混合味道的52分辨香、臭气味53依气味配对54根据气味，指出出常见的食物55根据气味，说出果的名称2、在第一次、第二次对应训练效果(显效、有效、无效)下打“√”，表示此项目的训练效果。训练前“中间反应项(E)”训练后评估为“通过(P)”为“显效”；训练前评估“未通过(F)”项目，训练后评估为“中间反应项(E)”则为二、孤独症儿童粗大动作训练效果评估表评估员代号项目2扶桌子由站转至9灵活爬行10爬上楼梯11爬下楼梯12臀部移动13坐位转圈14坐姿站起16站姿动作模仿第月天月天第一次效显效显效有效无效效项目走(不扶物)(不扶物)次次显效有效无效显效有效无效代号项目米次内次米双手-手过肩次次显效有效无效显效有效无效57双手向下抛球58单手向下抛球59单手-手过肩60双手过肩抛球训练项目训练效果代号项目球次显效有效无效有效无效2、在第一次、第二次对应训练效果(显效、有效、无效)下打“√”，表示此项目的训练效果。训练前“中间反应项(E)”训练后评估为“通过(P)”为“显效”；训练前评估“未通过(F)”项目，训练后评估为“中间反应项(E)”则为“有效”；各项目训练后没有变化的为“无效”。三、孤独症儿童精细动作训练效果评估表评估员代号项目1用掌心抓握物品2用前拇指、食指抓握物品3用拇指和食指捡4把物品放入大容5把小物件放入小6摇晃玩具7推动玩具车8拉绳9伸手入容器中取物10瓶中取小粒食物11用食指按动玩具12打开盖子木第月天月天显效有效无效显效有效次次品项目玩物品装玩具显效有效显效有效无效37快速对指效效无效显代号项目在指定范围内画直线在指定范围内画曲线橡皮泥把橡皮泥搓成条状上笔套棒贴配对图形次次663剪复杂图形64用橡皮擦掉格子内65把纸张放进文件袋内2、在第一次、第二次对应训练效果(显效、有效、无效)下打“√”，表示此项目的训练效果。训练前“中间反应项(E)”训练后评估为“通过(P)”为“显效”；训练前评估“未通过(F)”项目，训练后评估为“中间反应项(E)”则为“有效”；的为“无效”。第第一次月天月天第二次有效无效评估员项目迎合的头部与身体抗拒的头部与身体对声音的位置、音量、音调作出反应舌头的运动(打响123456789次r、sh、zh17模仿爸爸、妈妈18模仿嘟嘟代号项目19模仿“猫”、“鹅”的发音20模仿“大”“好”21模仿数量“1—22模仿“跑”、“爬”、“打”的发音23模仿动物的叫声与24模仿“上、下、左、右、里、外”25对自己名字有反应26理解常见物品名称27理解“你、我、他”28指认身体部位29指认食物30指认家具31指认餐具32指认家庭成员次次第一次第二次有效无效显效有效无效代号令令脚”、“眨眨眼”理解“宝宝睡觉”并做动作项目系他”次次第一次第二次显效有效无效显效有效无效代号冷项目觉求次次第一次第二次显效有效无效显效有效无效句“为什么”情2、在第一次、第二次对应训练效果(显效、有效、无效)下打“√”，表示此项目的训练效果。训练前“中间反应项(E)”训练后评估为“通过(P)”为“显效”；训练前评估“未通过(F)”项目，训练后评估为“中间反应项(E)”则为“有效”；的为“无效”。五、孤独症儿童认知训练效果评估表第第一次月天月天次显效有效评估员项目指令交出物件在口头命令下，指出自己的身体部位指出玩具动物的身物品女孩中东西遗直显效有效无效123456789次物品图片分类(功物品图片分类(概项目列小木棍哪时间(早上、晚题掀开盖着自己脸模仿将物件放进寻隐藏的物体伸手抓握视线内物品置物品次次第一次第二次显效有效无效(里、外)(前面、后面)(外形相同)(外形、大小不状项目行画出出大小半和整个一定数目(1—5个)的第一次第二次无效显效无效52认读数字(1-54简单加法运算55简单减法运算2、在第一次、第二次对应训练效果(显效、有效、无效)下打“√”，表示此项目的训练效果。训练前“中间反应项(E)”训练后评估为“通过(P)”为“显效”；训练前评估“未通过(F)”项目，训练后评估为“中间反应项(E)”则为“有效”；的为“无效”。六、孤独症儿童社会交往训练效果评估表第第一次月天月天第二次次有效显效有效无效评估员项目认识镜子中的自己识自己的衣服的123456789评价画画(或其他行为)很好项目对别人的问候(你好)表示惊讶问候(你好)人的问候(你好)的问候(你好)的问候(你好)次次显效有效无效第二次效无效手被动介绍，“XX”“叔叔好，我叫XX”代号项目见妈妈离开时，说“拜拜”但表情显出不愿意妈妈离开时，说“拜拜”并挥手妈妈离开时，说但对妈妈提出某些要求次次有效有效用用“妈妈，再见” (代替亲妈妈)表用“妈妈，再见”念“想你””会说“对不起”人2、在第一次、第二次对应训练效果(显效、有效、无效)下打“√”，表示此项目的训练效果。训练前“中间反应项(E)”训练后评估为“通过(P)”为“显效”；训练前评估“未通过(F)”项目，训练后评估为“中间反应项(E)”则为“有效”；的为“