PBL护理教学查房-骨盆骨折合并浅静脉血栓

PBL护理教学查房—

骨盆骨折合并浅静脉血栓第一页，共25页。

病例介绍

患者：陈鸣凤女性、82岁

诊断：右股骨头假体脱位现病史：患者主因右人工股骨头置换术后3月余，出现右下肢疼痛伴活动受限1月余于2015-8-16日入院。既往史：17年前行左股骨头置换术并于12年前行左髋关节翻修术、16年前行左桡骨远端骨折切开复位内固定术、腰椎压缩骨折、双膝骨性关节炎10年。过敏史：无药物、食物过敏。第二页，共25页。

病例介绍

查体：病人神志清醒、精神好。体温:37.3℃

脉搏:76次/分呼吸:18次/分血压:140/80mmHg。专科检查：右髋关节外旋畸形，右髋部压痛，屈伸、外展均受限，右足背动脉未触及、足背伸功能正常。辅助检查结果：X线：右股骨头假体脱位心电图：窦性心律、房性早搏第三页，共25页。病例介绍8-21血常规：红细胞2.47x10^12/L、血红蛋白81g/L血凝三项：部分凝血活酶时间46.8秒、D-二聚体0.94ug/ml生化示：总蛋白43.8g/L白蛋白24.3g/L钾3mmol/l8-25血常规：红细胞2.38x10^12/L、血红蛋白79g/L9-10血常规：红细胞3.25x10^12/L、血红蛋白107g/L6-05尿常规：潜血阳性、细菌12496/U白细胞计数92/UL镜检白细胞10-15个镜检红细胞10-15个第四页，共25页。病例介绍5-29患者饮食少，自受伤后未排便，留置尿管、尿色黄，夜间睡眠易醒。右下肢股骨髁上牵引，牵引重量7Kg。右髋部略肿胀，未见皮下瘀斑。右下肢肌肉无萎缩，髋关节伸曲活动障碍。右足趾感觉运动正常，足背动脉搏动好。遵医嘱一级护理、消炎、消肿、抗血栓、止痛、改善血循环治疗。完善术前检查，超声示右下肢血栓形成，患肢制动，禁忌按摩，勿抬高患肢。5-30遵医嘱给予患者使用开塞露20毫升入肛后排少量褐色便。主诉右下肢疼痛，医嘱强痛定100毫克肌肉注射后疼痛缓解。6-02患者今日在全麻下行右下肢血管造影+下腔静脉滤过器植入术，骨盆骨折切开复位+钢板螺钉内固定术，术中出血约1000ml，输液1600ml，输悬浮红细胞2单位，尿量约250ml,术后收入ICU。第五页，共25页。病例介绍6-03患者转入病房一般状况可，右颈内静脉置管通畅接镇痛泵治疗，伤口引流管通畅，引出少量血性液，术处敷料干洁，右足背动脉搏动好，右足趾感觉运动正常。诉右腹部缝合伤口略痛，右髋部疼痛、活动受限。医嘱一级护理心电监测、鼻导管吸氧、记录24小时出入量，补血、消肿、镇痛、抗血栓、促进愈合、防消化道出血治疗。6-05拔除伤口引流管。6-08遵医嘱停心电监测及氧气吸入、停记出入量，改二级护理。

6-17遵医嘱拔除尿管。患者自行排尿。6-20遵医嘱肥皂水500毫升灌肠一次，排出大量褐色便。第六页，共25页。病例介绍6-30患者在局麻下行右下肢血管造影+下腔静脉滤过器取出术。术中见下腔静脉滤器远端可见大面积椭圆形充盈缺损，考虑静脉血栓形成，过滤器未取出。监测凝血功能，局部加压包扎。遵医嘱氯化钠500毫升加尿激酶50万单位，股静脉持续泵人3小时，氯化钠3毫升加肝素钠注射液4166U（0.66ML)封管。7-09D二聚体0.91μg/m，无手术禁忌。医嘱停尿激酶静脉泵入。在局麻下行右下肢血管造影+下腔静脉滤过器取出术。术后注意观察的事项：双下肢有无肿痛，有无胸痛、呼吸困难。7-10

患者一般状况可，医嘱今日出院，院外功能锻炼、抗凝治疗。第七页，共25页。

什么是？（定义）

骨盆骨折外伤导致局部疼痛、肿胀会阴、腹股沟、腰部可出现皮下瘀斑、下肢活动和翻身困难，患侧可有短缩畸形发生在骶骨、尾骨、髋骨、耻骨、坐骨等部位的骨折第八页，共25页。第九页，共25页。什么是？（骨盆解剖及临床表现）骨盆由骶骨、尾骨及左右髋骨连接而成。上接腰椎下连股骨，联系着躯干和下肢。骨盆对盆腔内的脏器（如生殖、泌尿器官及神经、血管等）有保护作用，由于骨盆周围肌肉众多，血液供应丰富，骨折后易于愈合。正常骨盆的性别差异：男性：狭而长，呈漏斗状。女性：宽而短，呈圆桶形。1）患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。2）可合并膀胱、尿道和直肠损伤及髂内外静脉损伤造成大量内出血，会出现血尿、尿道滴血、排尿困难、肛门及会阴流血。3）可有下肢的感觉和运动障碍体征主要有：

1.局部肿胀、畸形、压痛骨盆反常活动；

2.肢体长度不对称；

3.会阴部瘀斑：耻骨与坐骨骨折作用：传递躯体重量，支持脊柱，保护盆腔内脏器第十页，共25页。什么是？（诊断标准）1X线片、CT23以上三条WHO标准中的两条骨盆挤压或分离试验阳性下腹、腹股沟及会阴部可有腹膜后血肿及淤血斑第十一页，共25页。是什么原因？病因：直接暴力

挤压暴力

高处坠落冲撞第十二页，共25页。是什么类型？骨盆边缘撕脱性骨折骶尾骨骨折骨盆环双处骨折伴骨盆变形骨盆环单处骨折第十三页，共25页。治疗原则1.无移位、无并发损伤者，卧硬板床休息，对症治疗。2.合并有出血性休克、或内脏损伤者，首先进行抢救。3.移位明显，可行手法复位、骨盆悬吊牵引或手术复位内固定。第十四页，共25页。术前护理1）平卧位，患肢外展30度中立位2）生活护理和对症护理3）给予必要的心理安慰，解除病人的紧张与恐惧4）做好牵引护理5）完善术前各项常规准备，择期手术，手术前一日予备皮、备血，术前12小时禁食、禁水。第十五页，共25页。术前牵引护理1）保持有效牵引2）观察患肢血运情况3）预防牵引所引起的并发症①肺部感染：拍背，有效咳嗽，上肢运动②褥疮：指导并协助患者正确抬臀③克氏针眼感染：每日75%酒精纱布湿敷，观察穿刺点有无红肿。第十六页，共25页。静脉血栓的护理1、急性期嘱患者卧床休息。2、尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。3、严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。4、避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。5、给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。6、每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。第十七页，共25页。静脉血栓的护理7、预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。8、下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生、止痛、禁烟、保护患肢、患肢锻炼。第十八页，共25页。术后护理1）密切观察生命体征2）观察患肢远端血运情况3）观察引流掖的色、质、量，保持引流管通畅4）观察切口渗血情况，如渗血较多，及时通知医生。第十九页，共25页。术后护理5）用药的观察使用尿激酶溶栓期间应准确及时地执行医嘱，严格无菌操作。用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度，严密观察病情变化，随时作相关的化验。肝素首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调整剂量，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法第二十页，共25页。术前、术后护理问题P1:疼痛恐惧P2:知识缺乏P3:睡眠形态的紊乱P4:便秘P5:潜在并发症P6:有皮肤完整性受损的危险P7:躯体移动障碍第二十一页，共25页。功能锻炼（1）不影响骨盆环完整的骨折：①单纯一处骨折，无合并伤，又不需复位者，卧床休息，仰卧与侧卧交替（健侧在下）；早期在床上做上肢伸展运动、下肢肌肉收缩以及足踝活动。②伤后1周后半卧及坐位练习，并作髋关节、膝关节的伸屈运动。③伤后2-3周，如全身情况尚好，可下床站立并缓慢行走，逐渐加大活动量。④伤后3-4周，不限制活动，练习正常行走及下蹲。第二十二页，共25页。功能锻炼（2）影响骨盆环完整的骨折：

①伤后无合并症者,卧硬板床休息,并进行上肢活动。

②伤后第2周开始半坐位,进行下肢肌肉收缩锻炼,如股四头肌收缩、踝关节背伸和跖屈、足趾伸屈等活动。

③伤后第3周在床上行髋、膝关节的活动,先被动,后主动。

④伤后第6-8周（即骨折临床愈合）,拆除牵引固定，扶拐行走。

⑤伤后第12周逐渐锻炼，并弃拐负重步行。第二十三页，共25页。健康宣教及出院指导注意患肢保暖亦不可过热，冬季保持室内一定温度，以免在缺血状态下增加耗氧量。饮食宜清淡减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。给予清淡高纤维、高热量饮食。出院后仍需穿弹力袜3～6个月，做好弹力袜保养，卧床时抬高患肢；坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，以防复发；禁烟；定期门诊复查，随诊，如有不适及时就诊

做好出院