PDCA-临床检验中心

危急值制度是我科核心制度之一，危急值的定义是指检验结果的极度异常，如不及时处理随时危及病人生命，临床医生需及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能失去最佳抢救机会，威胁患者生命

然而，在2015年10月危急值报告处置检查中发现我科危急值报告并不规范背景PlanDoCheckAction第一页，共28页。

P计划PlanDoCheckAction危急值考核情况参加科室：临床检验中心考核对象：全科人员考核时间:2015.10考核内容：危急值报告处置规范考核人数：23人第二页，共28页。

P计划PlanDoCheckAction第三页，共28页。

P-计划PlanDoCheckAction第四页，共28页。分析原因人员对危急值不重视制度危急值范围及项目的合理性欠佳科室检查中未制定惩罚措施医务科监管培训力度不够lis系统对危急值无报警临床医生不重视流程管理书写不规范质量控制需加强危急值结果准确性欠佳有效沟通少门诊危急值报告可行性不高标本和患者一般资料错误科室未制定危急值报告规范化奖惩制度设备陈旧处理速度慢电脑速度慢病人增多，工作量大PlanDoCheckAction第五页，共28页。完善危急值管理制度制度人员流程管理优化报告流程加强培训制定管理考核办法执行PlanDoCheckAction第六页，共28页。初始报告生成时提醒（一）设计更合理优化的流程，LIS系统在初始报告生成到危急值处理到报告审核三个阶段均有提醒，避免了危急值漏报的情况执行PlanDoCheckAction第七页，共28页。初始报告待处理强制提醒执行PlanDoCheckAction第八页，共28页。报告审核提示执行PlanDoCheckAction第九页，共28页。报告后短信提示充分利用信息系统，建议危急值报警提示与电话报告同时进行，使临床医师能及时知晓患者危急值情况，提示医师及时处理，避免处理遗漏执行PlanDoCheckAction第十页，共28页。科室人员参加了医院组织的患者安全目标管理培训，危急值为患者十大安全目标之一，通过培训，在我科形成了安全文化执行PlanDoCheckAction第十一页，共28页。门诊患者危急值处理流程执行PlanDoCheckAction第十二页，共28页。住院患者危急值处理流程执行PlanDoCheckAction第十三页，共28页。

十二点以后的门诊危急值在门诊医生上班以后及时报告门诊医生，优化了门诊危急值报告的流程执行PlanDoCheckAction第十四页，共28页。（二）规范危急值管理，将危急值报告程序编入临床检验中心质量手册中执行PlanDoCheckAction第十五页，共28页。2（三）将以前的三个登记本保存，全科通用一个登记本，避免登错本子被划掉或漏登记的情况执行PlanDoCheckAction第十六页，共28页。（四）组织科内业务学习，对危急值报告制度、范围和流程培训执行PlanDoCheckAction第十七页，共28页。（五）利用医院组织的联科会对现有“危急值”项目进行反馈，填写“危急值”反馈表，加强与临床有效沟通执行PlanDoCheckAction第十八页，共28页。24（六）通过医务科制定的可持续改进本里的要求细则，细化危急值管理执行PlanDoCheckAction第十九页，共28页。（七）加强室内质控与室间质评，使危急值的报告更加准确执行PlanDoCheckAction第二十页，共28页。科室每月进行危急值报告规范化的检查，并在月末进行考核（内容见下表），考核低于80分的扣200元/次名称项目分值制度知晓情况（1）危急值项目范围及报告制度30登记本情况（2）1.检查危急值报告率是否为100%2.检查是否规范填写20现场考核（3）现场抽查检验技师考核危急值处理流程的操作情况20影响后果（4）本月有无由危急值处不规范引起的医疗纠纷或相关隐患，若有，此项不得分30检查考核PlanDoCheckAction第二十一页，共28页。检查中…检查考核PlanDoCheckAction第二十二页，共28页。检查情况检查考核PlanDoCheckAction第二十三页，共28页。效果评价2016年4月危急值报告处置规范与2015年10月比较登记不全漏登记不清楚流程项目值掌握不全PlanDoCheckAction第二十四页，共28页。科室自查惩罚情况及扣分项统计表时间扣款人数（1)项失分人数(2)项失分人数（3）项失分人数（4）项失分人数2016.11365312016.2734102016.3212002016.400000效果评价PlanDoCheckAction第二十五页，共28页。24经过六个月的整改，科室的考核均分成绩得到明显逐步提高2016.4成绩单姓名成绩姓名成绩谭必然98周晓玲98黄越琼98谭倩96李叶静98段雨函96张云98郑建波99李晓琴96朱高令90刘蜜92谭海蓉92陈帆90胡英90姜韵诗98肖琴92廖韦95游图南92李正梅96黄曦92涂晓雪92陈泳杞92张涛91效果评价PlanDoCheckAction第二十六页，共28页。24通过6个月的持续改进，通过完善制度和流程，制定督导计划，定期检查分析原因，提出整改措施并实施，使我科危急值管理逐渐规范化，人员对危急值重视度明显提高，安全意识大大加强，利用信息化管