处方医嘱用药质控点评英

处方医嘱用药质控点评英第1页/共60页一、医疗统计指标二、医疗质量与安全管理工作三、等级医院初评有关医疗质量方面存在的问题四、有关等级医院评审当前的工作第2页/共60页一、2015年各科统计指标分析第3页/共60页2014－2015各科出院病人人数对比第4页/共60页2014－2015年手术次数对比第5页/共60页2014－2015年平均住院日对比第6页/共60页2015年各科药占比和基药比

（除康复科外药占比都超标）第7页/共60页二、医疗质量与安全管理方面第8页/共60页（一）医疗文书书写方面1.医疗文书书写的及时性仍未达到相关要求，病案延时归档现象明显。第9页/共60页第10页/共60页第11页/共60页2.病历拷贝现象

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近年来，我院发生的医疗纠纷中的病历均有不及时书写和拷贝现象，希望得到彻底扭转。第14页/共60页中华人民共和国侵权责任法第五十八条

患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第六十一条

医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第15页/共60页《江西省医疗纠纷预防与处理条例》

第十八条医务人员在医疗活动中不得有下列行为：（三）隐匿、篡改、伪造、损毁、丢失病历资料；第二十条患者及其近亲属或者其代理人，有权查阅、复印或者复制患者门（急）诊病历和住院病历……。第二十四条医疗纠纷发生后，病历资料应当在医患双方当事人在场的情况下进行确认，签字或者盖章后封存。第二十一条患者及其近亲属或者其代理人依照第二十条规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者及其近亲属或者其代理人在场。第16页/共60页《江西省医疗纠纷预防与处理条例》第五十六条医疗机构有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门给予警告，责令改正；拒不改正或者造成严重后果的，依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（三）违反本条例第二十一条、第二十四条规定，未提供病历资料复印或者复制服务、未在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记、未按照规定封存病历资料的；第17页/共60页《江西省医疗纠纷预防与处理条例》第五十七条医务人员违反本条例第十八条规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门依照《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国药品管理法》和国务院《护士条例》等有关法律、法规予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（三）隐匿、篡改、伪造、损毁、丢失病历资料的；第18页/共60页3.知情告知同意方面《江西省医疗纠纷预防与处理条例》第十七条医疗机构及其医务人员在医疗活动中应当遵守下列规定：（四）向患者如实告知病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等情况，耐心解答其咨询，做好心理疏导；如实告知患者可能对其产生不利后果的，应当如实告知患者近亲属。（五）需要实施手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗的，应当征得患者或者其近亲属书面同意。抢救生命垂危的患者等紧急情况不能取得患者及其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第19页/共60页中华人民共和国侵权责任法第五十五条

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第20页/共60页

我院在知情同意书签署方面存在的问题：1.应签署而未签署：病重、病危的、病情出现重大变化的、需转院的、有创操作、特殊检查和特殊贵重药品等2.患者或授权委托人未及时签名的，医务人员未签名（病程记录、麻醉前知情同意书、麻醉后访视）等，特别引起注意的是，我们很多的上级医师在术前小结、知情同意书上未签名第21页/共60页3.等级医院评审标准中对病历有如下几个方面的特别要求：（1）诊疗方案由高年资主治医师以上人员负责评价和核准签字，在病历中体现（2）二级以上手术必须进行术前讨论；手术计划记录于病历中，包括术前诊断、手术名称、可能出现的问题和对策；手术知情同意书内还需注明其他可供选择的诊疗方法；手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下，一助书写，主刀签字；参加手术医师术后即时完成术后首次病程记录；术后再评估方案（3）对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术有预防“深静脉栓塞”

“肺栓塞”的常规与措施第22页/共60页（4）对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法进行麻醉前讨论；变更麻醉方法要有明确理由，并获上级医师指导和同意，家属知情。（5）时限要求：入院记录等应当于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；主治医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成；转诊记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后30分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录；出院小结应当于患者出院后24小时内完成；明确急诊检验报告时间，临检项目30分钟内出报告，生化免疫2小时内出报告。医学影像诊断报告有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。第23页/共60页（二）病案管理方面第24页/共60页

A.主要诊断选择存在问题第25页/共60页1.同时几个并列诊断,只给出一个编码例:出院诊断 疾病编码主要诊断胸痛待查:食管炎?主动脉夹层? R07.400其它诊断高血压3级(很高危)高血压性心脏病心功能III级

I10.X003(高血3级I10.X00高血压性心脏病

I11.90心功能III级I50.90)第26页/共60页2.已有明确诊断,但仍以症状为主要诊断例1:行腹腔镜下阑尾切除术出院诊断 疾病编码主要诊断腹痛 R10.400其它诊断急性阑尾炎 K35.900第27页/共60页例2:剖腹探查术(术中行穿孔修补)出院诊断 疾病编码主要诊断腹痛 R10.400其它诊断十二指肠球部溃疡伴穿孔 K26.501第28页/共60页例3:经尿道膀胱镜碎石出院诊断 疾病编码主要诊断血尿 R31.X00其它诊断前列腺增生 N40.X00

膀胱结石 N21.000第29页/共60页例4:经尿道膀胱病损切除术出院诊断 疾病编码主要诊断血尿 R31.X00其它诊断膀胱肿瘤 D41.401第30页/共60页例5:出院诊断 疾病编码主要诊断发热 R50.900其它诊断急性上呼吸道感染 J06.900第31页/共60页例4:出院诊断 疾病编码主要诊断发热 R50.900其它诊断急性上呼吸道感染 J06.900第32页/共60页3.主次诊断顺序不符例:内外痔环切术出院诊断 疾病编码主要诊断重度贫血 D64.900其它诊断环形痔 I84.900第33页/共60页4.能合并编码却分开编码例1:出院诊断 疾病编码主要诊断胆囊结石K80.200其它诊断胆囊炎K81.900

二者可合并诊断胆囊结石并胆囊炎 K80.000第34页/共60页例2:出院诊断 疾病编码主要诊断腹膜炎K65.900

急性阑尾炎K35.900二者可合并诊断为急性阑尾炎并腹膜炎K35.901

第35页/共60页B.主要诊断的选择第36页/共60页1.总则在本次医疗事件中,选择对健康危害最严重,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断作为主要诊断.2.对于复杂诊断的主要诊断选择,如果病因诊断能够包括一般的临床表现,则选择病因诊断.如果出现的临床症状不是病因的常规表现,而是疾病某种严重后果,是疾病发展的某个阶段,那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断,但不选择疾病的终末情况,如呼吸衰竭作为主要诊断.第37页/共60页3.对已治和未治的疾病,选择已治的疾病为主要诊断。4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院,治疗时仍未能确诊,那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。5.因怀疑诊断住院,在出院时仍没有确诊,怀疑诊断要按肯定诊断编码,而且可作为主要诊断。第38页/共60页6.当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现有合并编码时,就要选择合并编码作为主要诊断.7.多处损伤主要诊断的选择:如能确定哪一个最严重,则以最严重的损伤作为主要编码.8.内部损伤伴有表浅性损伤或开放性伤口时,以内部损伤作为主要编码.第39页/共60页9.颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤,以颅内损伤作为主要编码.10.颅内出血伴随有头部其他损伤,以颅内出血为主要编码.11.骨折伴同一部位的开放性损伤,以骨折为主要编码.第40页/共60页12.妊娠、分娩、和产褥期主要诊断选择:主要诊断的选择是对妊娠、分娩、和产褥期并发症情况的选择,也就是选择影响妊娠、分娩、和产褥期处理的最主要并发症.第41页/共60页13.恶性肿瘤主要诊断的选择●原发肿瘤伴有转移,如系首次就医,且不是专门对继发部位进行治疗,选择原发肿瘤为主要诊断,否则按治疗的情况选择.●未指明原发部位的继发性肿瘤,选择继发肿瘤为主要编码。●肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗,如果是首次就诊,按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码.如果是再次住院的维持性治疗,选择化疗或放疗的情况为主要编码.化疗或放疗的病人在治疗期间死亡,选择肿瘤的编码为主要编码。第42页/共60页2015年病历归档统计

第43页/共60页第44页/共60页第45页/共60页（三）输血病历质量管理检查中发现的主要问题及反馈（Check）1.本次检查中输血知情同意书签署率100%，有2份未及时签，后与相关医生沟通已签。2.本次检查中发现一例（8216800）术中出血400ml，输红细胞4U超剂量输血。第46页/共60页输血病历质量管理（1）大部分病历书写不及时（2）大部份输血病程记录填写不完整，无输注效果评价、无输血方式的选择记录等（3）大部分输血病程记录书写格式不一样（4）输血病程记录存在“输血浆目的补充白蛋白”3.本次检查中输血病程记录书写仍然不规范，未按“二甲”要求书写第47页/共60页输血病历质量管理4、本次检查中按要求进行输血前相关感染筛查检测100%5、本次检查输血申请单填写100%

，逐项填写完整率较低；其中3例未填写输血目的（内二科8230156、妇科8220141、内一科8223838）；大部分申请单感染筛查项目未填写；上级医生审核或科主任签名不及时，代签名现象依然存在，如申请医生签名、上级医生审核签名、科主任签名全是一种笔迹。6、输血记录单中输血不良反应栏未填写第48页/共60页（四）核心制度落实情况第49页/共60页

在核心制度落实方面，我院存在很多问题，特别表现在首诊负责制、三级查房制度、查对制度和交接班制度上，甚至有些科室的医师交接班记录基本空白。第50页/共60页临床“危急值”制度落实不到位。接获危急值报告的医护人员应完整准确记录患者识别信息危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。医师接获危急值报告后就及时追踪处置并记录，在病历中有处理措施。第51页/共60页三、等级医院评审初检中发现我院在医疗质量控制方面存在的问题1.运行病历即时打印问题已解决。2.手术安全核查制度未落实到位，麻醉前、手术前未核查，麻醉前谈话未签名。医务科经过几次督导检查，有明显好转，将持续改进。3.病历拷贝问题。4.各种制度预案流程等不健全，正在完善中。5.手术、麻醉分级管理工作不到位，相关授权工作正在落实。6.科室质量安全管理小组、工作记录等不健全。7.危急值制度落实不到位。第52页/共60页四、