从利尿剂治疗优势,看老年盐敏感高血压管理

病例描述-患者基本情况患者男性，60岁。患者有高血压病史，平素使用氨氯地平5mg，每日一次治疗，血压长期控制在120/80mmHg左右。近日感觉头晕明显，血压升高达140/110mmHg。患者平素体健，否认有高血压家族史。第一页，共20页。病例描述：

体格检查及相关实验室检查结果身高：170cm 体重：63kg BMI：21.8kg/m2血压：140/110mmHg 心率：律齐，68次/分基本体格检查结果实验室检查异常结果检验项目结果血红蛋白(HGB)13.6g/L甘油三酯(TG)2.3mmol/L总胆固醇(TC)4.6mmol/L高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.9mmol/L低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.2mmol/L空腹血糖(FPG)4.9mmol/L肌酐(Cr)76.6umol/L尿素氮(BUN)9.7mmol/L第二页，共20页。实验室检查结果24h收缩压24h舒张压白天收缩压dSBP白天舒张压dDBP夜间收缩压nSBP夜间舒张压nDBPSBP夜间下降%DBP夜间下降%138mmHg84mmHg130mmHg86mmHg122mmHg82mmHg7%4%24h动态血压参数结果24hNa白天尿Na夜间尿Na夜间Na占全天百分比211mmol103mmol108mmol51%24h尿钠排泄量第三页，共20页。问题一：如何诊断A原发性高血压B盐敏感性高血压C单纯收缩期高血压第四页，共20页。关于盐敏感性高血压？

盐敏感性高血压是指相对高盐摄入导致的血压升高，是原发性高血压的一种中间遗传表型。

盐负荷后血压升高者——盐敏感者；

盐负荷后血压升高不明显或下降者——盐不敏感者；

盐敏感性高血压的诊断：

（1）急性盐负荷试验

短时间内静脉输入0.9%氯化钠，再用利尿剂，观察血压的反应。

（2）慢性盐负荷试验常用方法包括：导入期——高盐期——洗脱期——低盐期四部分。诊断学理论与实践.2012,11(6):543-546第五页，共20页。正常人或高血压患者

高钠摄入均可显著降低肾素活性一项研究纳入35例正常血压和19例高血压(BP>145/95mmHg)受试者，每日摄入200mmol钠高盐食物。7天后测量血浆肾素活性；或改为低盐饮食(钠含量为10mmol)7天，并再次测量血浆肾素活性。LaineJ.etal.JPharmacolExpTher.2004Mar;308(3):1046-52血压正常者高血压患者血浆肾素活性(Ng/ml/h)0.713.620.963.14两组低盐饮食vs.高盐饮食均具有显著性P＜0.01低盐摄入高盐摄入N=35N=1980.4%69.4%第六页，共20页。随着盐摄入的增加，血压也随之升高这是一项国际多中心临床研究，共纳入来自32个国家的10079名受试者。研究24小时尿钠排泄量与血压升高之间的关联(INTERSALTStudy)。BMJ.297:319-328,1988盐排泄量(mmol/24h)盐排泄量(mmol/24h)收缩压舒张压第七页，共20页。盐敏感性高血压

是心血管事件独立危险因子

两项分别随访长达27年和18年调查研究发现：与盐不敏感性高血压患者相比，盐敏感性高血压患者心血管事件发生率及死亡率显著升高。1.MorimotoA.etal.Lancet1997;350:1734;2.WeinbergerMH,etal.Hypertens2001;37(2):429-432累积生存率随访年随访年盐不敏感性盐敏感性N+R：盐不敏感性的非高血压人群N+S：盐敏感性的非高血压人群H+R：盐不敏感的高血压人群H+S：盐敏感性高血压人群第八页，共20页。问题二：选择何种治疗原则限盐+补钾利尿降压药以上都是第九页，共20页。盐敏感性高血压的治疗原则生活方式干预减少饮食中钠盐的摄入量；适当增加钾和钙的摄入量；增加蔬菜和水果的摄入量；…

药物治疗利尿剂是治疗盐敏感性高血压的首选药物李玉明,杨宁.中国实用内科杂志,2015,4:010.第十页，共20页。噻嗪类利尿剂：作用于远曲小管始端，阻断Na+-Cl-

同向转运体、减少NaCl和水的重吸收而利尿。保钾利尿剂：一类抑制远曲小管和集合管的Na＋-H＋共同转运体，抑制Na＋再吸收和减少K＋分泌；另一类为醛固酮受体拮抗剂，可与醛固酮受体结合，竞争性拮抗醛固酮的排K＋保Na＋作用，袢利尿剂：主要作用于髓袢升支粗段髓质部，阻断Na＋-K＋

-2Cl-共同转运体，抑制氯化钠（NaCl）的主动重吸收，导致外髓部的渗透梯度难以形成，影响尿液的浓缩过程。利尿剂降压的作用机制1.郭艺芳等.中国处方药.

2014,3:

15-172.

药理学（第七版），人民卫生出版社利尿药作用于肾脏，增加Na+、Cl-等电解质和水的排出，产生利尿作用。临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可用于某些非水肿性疾病，如高血压等的治疗。第十一页，共20页。Cochrane荟萃分析显示：

小剂量噻嗪类利尿剂降压有效*该项荟萃分析共纳入24项临床研究CochraneDatabaseSystRev.2012Aug15;8:CD003825SBPDBP第十二页，共20页。问题三：选择何种药物治疗利尿剂血管紧张素受体拮抗剂(ARB)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)联合利尿剂

第十三页，共20页。ARB+HCTZ适合高盐摄入/盐敏感性高血压MichihiroYoshimura,etal.,JournaloftheRenin-Angiotensin-AldosteroneSystem2010;11:124-126.容量增加循环RAAS激活组织RAAS激活低肾素型高血压高肾素型高血压高盐摄入应激ARB+HCTZ有效ARB有效HCTZ有效第十四页，共20页。UedaT,KaiH,ImaizumiT.HypertensRes.2012Jul;35(7):708-714.无论是清晨高血压还是盐敏感性高血压，

ARB+HCTZ均可实现倍增性降压效果诊室血压降幅（mmHg）ARBARB/利尿剂相乘效果-16-7P<0.001 第十五页，共20页。ARB+HCTZ联合应用+限盐，降压效果更好这是一项随机、交叉、对照临床研究。共纳入34名受试者，包括高盐摄入者（200mmolNa/日：相当于盐12g/日）和低盐摄入者（50mmolNa/日：相当于盐3g/日

）。随机交叉接受(1)安慰剂、(2)ARB(氯沙坦)100mg、(3)ARB100mg/HCTZ25mg治疗。收缩压对照组单独使用ARBARB联合HCTZVogtLetal.JAmSocNephrol2008;19:999-1007.*P<0.05,

6周治疗后与基线相比;#P<0.05高盐和低盐组相对比;†P<0.05与ARB组同样饮食情况组相比;‡P<0.05与同样饮食情况的安慰剂组相比第十六页，共20页。ARB+HCTZ降低尿蛋白排泄VogtLetal.JAmSocNephrol2008;19:999-1007.尿蛋白对照组单独使用ARBARB联合HCTZ*P<0.05,

6周治疗后与基线相比;#P<0.05高盐和低盐组相对比;†P<0.05与ARB组同样饮食情况组相比;‡P<0.05与同样饮食情况的安慰剂组相比第十七页，共20页。本例患者治疗方案改变生活方式和饮食习惯厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪12.5mg,QD药物治疗低盐高钾低蛋白饮食运动锻炼第十八页，共20页。本例患者治疗