中山医院 术后PCA镇痛常规操作

第三十三篇术后PCA镇痛常规术后镇痛是提高患者围术期生存质量的重要措施之一，同时良好的术后镇痛可以在很大程度上减少围术期呼吸系统和心血管系统的并发症。病人自控镇痛（PCA）技术是随着科技发展衍生出的新事物，它将微量注射技术和程序控制技术集于一身，让患者根据自身的需要注射一定量的镇痛药物，以缓解围术期的疼痛。但是由于目前所使用的镇痛药物其药理特性还不完美，存在一定的不良反应，因而要求麻醉医生必须正确掌握PCA的药物配比和PCA装置的设置，以确保PCA实施的有效性和安全性。根据我院实际的手术情况，制定以下术后PCA镇痛常规，便于管理，推广。目前我院采用的PCA镇痛目前仅有两种途径即硬膜外自控镇痛（EPCA）和静脉自控镇痛（PCA）一、硬膜外自控镇痛（一）适应证：颈4平面以下的手术切口的镇痛（二）禁忌证.有硬膜外阻滞禁忌证的：穿刺部位感染，畸形或止凝血功能障碍;.确认或怀疑硬膜外穿刺过程中误入蛛网膜下腔；.术后循环不稳定有严重容量缺失。（三）实施方法通常是将低浓度长效局麻药与阿片类镇痛药物配成混合液，总量可根据临床具体需要增减，如：0.125%-0.15%布比卡因+2-3|jg/ml芬太尼/250ml0.125%-0.15%布比卡因+5mg吗啡/250ml0.15-0.25%罗吡卡因+2-3pg/ml芬太尼/250ml0.15-0.25%罗吡卡因+5mg吗啡/250ml背景剂量：3-5ml/hrPCA剂量：3-5ml安全时间间隔：8-10min每小时极量控制：15-20ml另外可根据临床的需要单选低浓度长效局麻药或阿片类镇痛药物。比如在某些下肢手术的硬膜外镇痛可以单给低浓度长效局麻药；在某些情况下为了获取较为广泛的硬膜外阻滞效果，可以单采用3pg/ml芬太尼进行硬膜外镇痛，如腰段硬膜外穿刺而需要进行中上胸部切口镇痛的患者（四）注意事项知功能障碍或循环不稳定，可暂不设背景剂量。二、静脉PCA镇痛任何手术术后如有镇痛需求均可选择静脉PCA镇痛，只要设置得当没有禁忌。静脉PCA镇痛用药选择范围较广，可供选择的有阿片类药物，中枢疼痛受体抑制剂，COX抑制剂等。阿片类药物：芬太尼可根据PCA设备的容量，配置成不同浓度的溶液。总量根据手术大小及患者的情况控制在20—30Rg/kg。背景剂量：15—30Rg/hr,老年患者可不设背景剂量PCA剂量：20—30肥，小儿及低体重患者酌减，控制在0.3—0.5pg/kg左右。最小安全间隔：6min每小时极量：150ug吗啡可根据PCA设备的容量，配置成不同浓度的溶液。总量根据手术大小及患者的情况控制在1-1.5mg/kg背景剂量：0.3-0.6mg/hr,老年患者可不设背景剂量PCA剂量：1.2-2.0mg,小儿及低体重患者酌减，控制在0.3mg/kg左右最小安全间隔6min每小时极量：15mg舒芬太尼可根据PCA设备的容量，配置成不同浓度的溶液。总量根据手术大小及患者的情况控制在背景剂量：1-2配/hr,老年患者可不设背景剂量PCA剂量：2-4唱小儿及低体重患者酌减，控制在左右最小安全间隔6min每小时极量：曲马多可根据PCA设备的容量，配置成不同浓度的溶液。总量根据手术大小及患者的情况控制在1.5—2mg/kg。背景剂量：15—30mg/hr,老年患者可不设背景剂量PCA剂量：20—30mg,小儿及低体重患者灼减，控制在0.3—0.4mg/kg左右。最小安全间隔6min每小时极量200mg非甾体类抗炎药（NSAIDs）：包括环氧化酶（COX）抑制剂和PG合成酶抑制剂，但目前用于术后急性镇痛的主要是COX抑制剂。⑴非选择性的COX抑制剂：对COX—1和COX—2均有抑制作用，最为常用的是氯诺昔康（可赛风）和氟比洛酚酯（凯纷）．这两类药物通常可以单独使用，氯诺昔康每日剂量为16mg；氟比洛酚酯每日剂量150mg。也可与阿片类药物合用，通常是将氯诺昔康40mg与芬太尼合用，芬太尼剂量在原来基础上减少40％。也可将氟比洛酚酯100-300mg与芬太尼合用。由于该类药物是非选择性的COX抑制剂，因而对血栓素的合成亦有抑制作用从而影响血小板功能，对有出血倾向或手术创面较大及有渗血的患者应慎用此类药物。（2）高选择性COX-2抑制剂：主要为昔布类，有较强的抗炎症介质合成作用，阻断疼痛的外周致敏环节。鲜有COX-1的抑制作用，因而对出凝血功能无影响，胃肠道刺激小。目前此类药物的主要用药途径为口服，静脉用COX-2的抑制剂帕瑞昔布（特耐），每日剂量为80mg。目前此类药物尚无足够的临床资料证明其以PCA方式给药的安全性和有效性，给药方法仍以定时给药为主。临床研究发现帕瑞昔布40mgivq6h,可以解决相当一部分子宫切除患者的术后疼痛问题，如与静脉阿片类药物合用，可减少阿片类药物用量50-80％。三、术后PCA镇痛随访制度使用PCA必须有定期的随访制度以保障术后镇痛的有效性和安全性。通常在患者开始使用PCA后4小时、24小时和48小时内进行随访。效果评价：PCA用药量应占总给药量的30%-40%,低于30%甚至低于10%,则认为背景剂量设定过大应适当减量。有效PCA比例（有效的PCA次数除以患者按过的PCA总数）应在80%左右，如果低于该值则可认为PCA剂量过小或背景剂量不够，应适当放大该两项参数。四、术后PCA镇痛的不良反应与处理1．呼吸抑制：由于个体差异，患者对阿片类药物的反应有较大的差别，因而在使用此类药物作PCA镇痛时强调剂量个体化原则。静脉PCA镇痛时，当患者呼吸频率降至8bpm以下时，应视为发生呼吸抑制。处理方式为暂停阿片类药物的输注，了解患者的意识情况，如意识存在（指令运动），则减少PCA设置中的背景剂量，必要时关闭背景剂量，调小PCA剂量。待患者有明确疼痛感觉时由患者自行启动PCA设备。如患者意识丧失，则考虑建立人工气道，严密观察，如使用机械通气则等待患者自然苏醒，如没有机械通气设备，则适量使用阿片R受体拮抗剂纳络酮进行拮抗，纳络酮应遵循最小有效剂量原则，即患者呼吸频率恢复到14bpm以上，或意识恢复即可，过量的纳络酮会拮抗阿片的镇痛效果，引起患者的烦躁和心血管不良反应。延迟性呼吸抑制，是吗啡用于硬膜外镇痛的特有现象，由于吗啡水溶性的特点，渗透到蛛网膜下腔的吗啡会通过脑脊液循环到达延髓产生呼吸循环等抑制现象，临床表现患者通常为深度镇静，呼吸缓慢甚至停止。对于这类情况的处理主要是预防，在使用镇痛前必须确保硬膜外导管没有误入蛛网膜下腔；采用一点腰硬联合或硬膜外操作过程中有误入蛛网膜下腔史的患者不宜采用吗啡作硬膜外镇痛。另外及早发现是保证此类患者生命安全的重要保障，因而定期的随访和监护制度是非常必要的。一旦发现延迟性呼吸抑制，并且患者出现意识丧失，建立人工气道及机械通气是最佳处理手段2.恶心呕吐：恶心呕吐（PONV）是术后常见的不良反应，亦是影响术后生活质量的重要因素之一，甚至有时候PONV造成的不适超过疼痛。PONV与多种因素有关：包括性别（女性），手术种类（腹腔镜手术，后腹膜手术），诱导药物是否采用硫贲妥钠、依托咪酯，是否长时间使用吸入性全麻药。采用阿片类药物尤其是吗啡进行镇痛，亦是PONV的成因之一。PONV的处理：（1）药物方法：包括氟哌利多，中枢5—HT3受体拮抗剂和胃肠动力药。氟哌利多镇吐作用是通过拮抗多巴胺D2受体，具体用法为手术结束前静脉注射氟哌利多0.625mg—1.25mg并且在配制的PCA溶液中放5mg。但氟哌利多自身具有较强的镇静作用，因而并不适用于老年患者，另外氟哌利多用于儿童和青少年患者易出现锥体外系症状。静注氟哌利多所致Q-T间期延长和严重心律失常是目前对氟哌利多不良反应关注的焦点。2001年12月，美国FDA针对静注氟哌利多后出现的心搏骤停事件，并认为小剂量氟哌利多也可能因Q-T间期延长致心脏意外事件而提出“黑匣子”警告。虽然目前尚无证据来证实其间的直接联系，但亦应引起临床的注意。中枢5—HT3受体拮抗剂是目前国际上使用最多的预防PONV的药物。中枢5—HT3受体拮抗剂，是目前所知道的最有效的抗PONV药物，尤其是患者已经发生PONV,中枢5—HT3受体拮抗剂的疗效优于氟哌利多；预防儿童患者的PONV,恩丹西酮比氟哌利多更有效。中枢5—HT3受体拮抗剂在国内上市的代表药物有恩丹西酮，托烷司琼等。具体用法为：恩丹西酮8mg手术结束前静注，止痛溶液中加入8mg；托烷司琼5mg手术结束前静注，止痛溶液中加入5mg；回到病房后如在发生恶心呕吐现象，可以加用一个剂量，或采用其他方法。(2)物理方法：手术结束前用温生理盐水冲洗胃腔，胃肠减压，高渗硫酸镁(50%)20ml,胃管内注射等。3.低血压：常见的EPCA的不良反应，原因可以是硬膜外阻滞过广或患者存在相对的血容量不足。处理：快速补充容量，必要时使用血管活性药物；减少或关闭背景剂量；减少PCA剂量；降低局麻药浓度。4．单侧肢体麻痹：主要是硬膜外导管位置不正，药物可集聚在某一椎间孔，阻滞运动神经。处理：停止PCA注射，询问操作者硬膜外穿刺情况，以排除由于硬膜外穿刺损伤造成的运动神经功能障碍。在深度允许的情况下，将硬膜外导管向外拔出1—2cm进一步观察，待运动功能恢复后再进行PCA注射，如果仍出现运动神经阻滞应考虑更换其他镇痛方法。5．尿潴留：单纯使用局麻药作硬膜外阻滞发生尿潴留的比例不高，合并使用吗啡的患者有较高的发生率