微创外科技术在胆道外科中的应用及展望

微创外科技术在胆道外科中的应用及展望【关键词】 微创外科 胆道疾病 胆道外科微创外科（minimallyinvasivesurgery ）的兴起及迅猛进展，深刻地阻碍着外科医生的观念和手术方式，为外科医治掀开了新的一页。但当前关于微创外科尚无统一的概念， 黄志强院士[1]以为，微创外科是一种比现行的标准外科手术具有更小的创痛、更佳的内环境稳固状态、更准确的手术结果、更短的住院医疗时日、更好的心理效应的手术。微创外科技术涉及范围普遍，包括腔镜外科技术、内镜外科技术、多镜联合技术、介入医治技术等，其在胆道外科中的应用，带来了里程碑式的胆道外科技术革命。腔镜外科技术胆囊良性疾病1987年法国里昂（Lyon）医生Mouret完成世界上第一例腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopiccholecystectomy ，LC)，开辟了腹腔镜外科技术在胆道外科领域的新里程。随着腹腔镜设备的更新及手术医师体会的积存，有些相对的手术禁忌证慢慢扩展为手术适应证，如病程在72h内的急性胆囊炎、有上腹部手术史等，同时LC中转开腹率也慢慢下降。Livingston等[2]报导中转开腹率为5％~10％，回忆性分析我院近5年来开展LC的中转率为2％。LC现已取代开腹胆囊切除术（opencholecystectomy，OC）成为医治胆囊良性疾病的“金标准”，充分表现腹腔镜外科微创优势。但是胆管损伤仍时有发生，需要引发咱们高度重视。胆管结石 肝内胆管结石局限于一侧肝叶，伴有肝局部的纤维化、萎缩和失功能的那么可考虑行腹腔镜肝切除术（laparoscopichepatectomy，LH）。充分游离肝脏是LH成功的关键，第一分离结扎肝圆韧带和镰状韧带，助手用牵开器将肝脏向下牵引，若是病变位于第，III段需要分离左三角韧带，若是病变位于第VI，VII段那么需要分离右三角韧带；然后用电凝勾切开肝包膜划出预切线，利用超声刀切断肝内3mm以下的血管及胆管，若是碰到骨干血管或较大的胆管，那么用Endo?鄄GIA离断；切除标本置于标本袋内，破碎后经适当扩大的切口掏出。选择适合的病例，LH是平安可行的。但是术中出血难以操纵、腹腔镜下切肝器械功能有限及价钱昂贵、CO2气体栓塞等问题制约着LH的进一步进展。肝外胆管结石多发生在胆总管下端，经十二指肠镜取石失败的胆总管结石和归并胆囊结石的胆总管结石，通常需要多镜联合应用。胆道癌关于胆囊癌的外科医治，腹腔镜外科尚未平安到足以作为其医治选择。常因胆囊良性疾病行LC术中或术后偶然发觉胆囊癌的病例，称其为意外胆囊癌(unexpected/unsuspectedgallbladdercarcinoma，UGC)。关于UGC，应采取以下应付方法：在对可疑病例行LC时，胆囊应该放入一塑料袋内掏出；在术中应幸免胆汁外溢，以减少肿瘤细胞戳孔种植转移的可能性；若是在腹腔镜检查时发觉为胆囊癌，应当即转为开放手术；若是掏出胆囊后偶然发觉胆囊癌时，应依照肿瘤的分期确信是不是再次补充手术和决定手术方式。下段胆管癌应采取胰十二指肠切除术，腹腔镜胰十二指肠切除术由于缺乏实体触觉、肿瘤打扫不易完全、在病灶定位上有困难等，在技术上很有挑战性，而且可能增加并发症的发生率，目前仍处于探讨时期。Palanivelu等[3]通过回忆性研究以为：关于适合的病例，能够平安地实施腹腔镜胰十二指肠切除术，而且能够取得良好的预后，局限性病变尤其适合。将创伤小的腹腔镜和具有柔韧性及触觉的开腹手术结合，产外行助腹腔镜技术，可使腹腔镜胰十二指肠切除术变得更易和平安。当外科医生取得了丰硕体会后，能够慢慢过渡到完全经腹腔镜的胰十二指肠切除术。但是腹腔镜胰十二指肠切除术仍然是腹腔镜外科中最复杂且风险极高的手术，必需要有丰硕的传统开腹手术体会、熟练的腹腔镜操作技术和配合默契的手术团队，才能平安地实施这一手术。内镜外科技术胆道镜纤维胆道镜要紧应用于术后经T管窦道取胆道残留结石和作为多镜联合操作的一部份。关于一次不能取尽结石者，要保留好窦道，放置稍大于纤维胆道镜直径的引流管， 为下次取石制造条件。经皮经肝胆道镜（percutaneoustranshepatic cholangioscopy，PTCS），目前的适应证主若是肝内胆管结石。经 PTCS取石术能够有效地清除内镜可见的肝内胆管结石，在肝内胆管结石医治中扮演了重要角色。PTCS取石术包括成立进入肝内胆管的人工通道和内镜下碎石与取石两个步骤。其优势在于能够在无法经自然通道和手术通道进入胆道系统时，通过成立一条人工通道进入肝内胆管完成医治，损伤小、并发症发生率低。但是结石的复发率与胆管炎发生率较高，术后仍需长期随访。十二指肠镜 在胆道外科，十二指肠镜要紧应用于诊断性内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrograde cholangiopancreatography ，ERCP）和医治性ERCP，随着影像学技术的进展，诊断性ERCP已部份被磁共振胆胰管造影（magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP）取代，医治性ERCP要紧包括：内镜括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST）、内镜乳头气囊扩张术（endoscopicpapillaryballoondilation

，EPBD）、内镜胆道引流术（endoscopicbiliary

drainage，EBD）、内镜鼻胆管引流术(endoscopicnosebiliarydrainage

，ENBD)。关于胆总管结石，经十二指肠镜胆总管取石为其首选医治方式。在取石成功率及近期阻碍方面，Watanabe等[4]对180例胆总管结石患者随机行 EST或EPBD，整体取石成功率别离为%，%，EST组偏高；关于直径小于10mm的结石，二者取石成功率那么几乎相等，别离为%，%；术后胰腺炎发生率别离为%，%，EPBD组偏高；出血仅发生于EST组，发生率为%。在远期阻碍方面，Yasuda等[5]对70例胆总管结石患者随机分派行EST或EPBD，通过内镜测压法测定括约肌功能，术后 1周两组胆总管内压、括约肌基础压和峰压、括约肌收缩频率均明显下降，EST组中23例括约肌收缩完全消失，术后1年EPBD组括约肌基础压和峰压恢复明显，但其值仍然比术前低，而EPBD组括约肌那么未恢复；随访37月，EPBD组的胆总管结石复发、胆管炎、胆囊炎、胆道积气远期胆道并发症发生率较EST组低，说明了EPBD对括约肌功能的爱惜作用较EST强，有助于避免远期并发症的发生。因此，应依照具体情形选择EST或EPBD。若是患者病情危重，那么暂不行取石术，可通过十二指肠镜向胆总管放入一根塑料引流管进行胆道减压，为二期医治制造条件，缺点是胆汁丢失、患者痛楚，要紧适用于短时间放置；假设放置的是较短的倒刺引流管，那么称EBD，不丢失胆汁、无痛楚，可长期放置，为胆汁引流的经典方式。3多镜联合技术胆道外科疾病往往病情复杂，仅仅采纳一种内镜或腔镜常常难以达到微创医治目的，多镜联合那么能够取得较好的医治成效。胆囊结石归并胆总管结石，目前要紧有以下医治方案：①LC+腹腔镜胆总管探查术（laparoscopiccommonbileduct ，LCBDE），LCBDE有两种途径，经胆囊管途径和经切开胆总管途径。目前多采纳经胆囊管途径，其要求胆囊管能容纳 9?鄄10F纤维胆道镜，假设胆囊管管径不足以插入纤维胆道镜，能够用机械或球囊扩张器扩张；若是胆囊管管径小质地脆、结石数量在10个及以上、直径大于1cm或位置临近胆囊管开口处，那么应采纳经切开胆总管途径[6]。LCBDE后常规放置C型或T型管，以达到减压引流目的，而且由此通道可插入纤维胆道镜取残留胆道结石。最近几年来有报导 LCBDE取石后一期缝合，但是术中确信取净结石是前提。②LC+术前、术中、术后 EST或EPBD，三种方式的并发症发生率、住院时刻及费用无明显不同。关于归并急性胆管炎的患者应行术前 EST或EPBD取石联合引流减压，然后行 LC。此刻偏向于一期处置胆囊结石归并胆总管结石，外科医生很是关注 LC+LCBDE和LC+术中EST或EPBD两种医治方案。Hong等[7]报导LC+LCBDE和在LC+术中EST手术时刻及成功率、胆总管结石残留、术后住院时刻及费用、术后并发症方面没有区别。但是 LC+术中EST对括约肌功能有阻碍，多数外科医生偏向采纳 LC+LCBDE医治胆囊结石归并胆总管结石。关于复杂的胆道残余结石，能够联合应用纤维胆道镜和十二指肠镜处置。两镜联合应用无法解决的胆道问题，可联合应用腹腔镜、纤维胆道镜和十二指肠镜。外科医生能够熟练操作腹腔镜、纤维胆道镜和十二指肠镜是多镜联合技术的基础，在此基础上还必需具有协作的理念，才能成功地完成多镜联合操作。介入医治技术肝门部胆管癌，为了减轻黄疸，改善肝功能，提高手术的平安性，术前可行经皮经肝穿刺胆道外引流术（ percutaneoustranshepaticbiliary drainage，PTBD）。不能实施手术的胆道恶性阻塞，胆道内支架植入已成为首选的姑息性医治方式， PTBD途径为胆道内支架植入途径之一，尤适用于高位胆道恶性阻塞。先行PTBD成功引流胆汁1~14d，然后行经皮经肝胆道内支架植入术（ percutaneousbiliarystentplacement）。胆道支架分两种：金属支架和塑料支架。金属支架的并发症发生率低于塑料支架，但是在支架通畅时刻方面二者并无明显不同。配合腔内放射医治（intraluminalbrachytherapy，ILBT)，在必然程度上能抑制局部肿瘤的生长，延长支架通畅时刻。Válek等[8]采纳支架植入联合以192Ir为放射源的ILBT医治的恶性胆道阻塞病例中，患者的平均支架通畅时刻达d，平均存活时刻达d，较单纯支架植入组明显延长了支架通畅时刻和存活时刻，收到了良好的成效。展望随着现代科学技术的进展，微创外科进入了前所未有的崭新时期。虚拟现实技术使外科医生在虚拟的现实环境中学习和提高手术技术，而且有助于手术打算的制定与修改。微创手术机械人提高了手术操作的稳固性与精准性， ZEUS机械人系统成功实施 LC的动物实验为微创手术机械人的进一步临床应用打下基础， Kornprat 等[9]通过前瞻性研究以为，由于机械人系统所带来的费用增加和额外时刻消耗，机械人辅助的LC并非比标准的LC给患者带来更多的利益。但是微创手术机械人的进展仍然处于低级时期，进展前景十分广漠；其与虚拟现实技术、多媒体通信技术结合，还能够进行远程手术，Marescaux等成功进行跨大西洋的LC证明了远程手术的可行性。数字克隆人体器官的进展，将成为推动微创外科进展重要的实验平台。这些微创外科新技术的进一步开发及其在胆道外科中的应用，将会为胆道外科微创化源源不断地注入新的活力。【参考文献】黄志强.外科微创化：21世纪外科的趋向[J].解放军医学杂志，2002，27（2）：95-97.[2] Livingston

EH，RegeRV.Anationwide

studyofconversionfromlaparoscopic

to

opencholecystectomy[J].

AmJSurg，2004，188(3)：205-211.PalaniveluC，JaniK，SenthilnathanP，etal.Laparoscopicpancreaticoduodenectomy:techniqueandoutcomes[J].JAmCollSurg ，2007，205(2)：222-230.[4]WatanabeH，YonedaM，TominagaK，etal.Comparisonbetweenendoscopicpapillaryballoondilatationandendoscopicsphincterotomyforthetreatmentofcommonbileductstones[J].JGastroenterol，2007，42(1)：56-62.YasudaI，TomitaE，EnyaM，etal.CanendoscopicpapillaryballoondilationreallypreservesphincterofOddifunction?[J].Gut，2001，49(5)：686-691.LyassS，PhillipsEH.Laparoscopictranscysticductcommonbileductexploration[J].SurgEndosc ，2006，20（Suppl2）：S441-4