精神科护理的基本技能第2版课件

第四章

精神科护理的

基本技能

课时目标

?（一）熟悉精神科护理基本技能的四个方面；熟悉接触精神疾病患者与建立护患关系的要求、技巧；熟悉精神疾病的观察内容和要求；熟悉精神科基础护理的内容和要求。

?（二）了解影响护患交流的相关因素；了解护理记录的要求；了解精神疾病患者的组织与管理

沟通

陌生

熟悉

第一节

治疗性护患关系的建立

一、建立治疗性护患关系的要求

（一）正确认识精神病及精神病患者

1.精神病是一种疾病

2.精神疾病患者并不是大脑所有的功能异常

3.精神疾病患者的离奇行为表现是疾病的表现，无好坏、

对错之分，勿以道德标准衡量病人的行为

4.许多精神疾病患者不会主动求医，甚至回避或拒绝他人的帮助

（二）了解、熟悉患者的情况

?1、一般情况：患者的姓名、年龄、性别、相貌、宗教信仰、职业、兴趣、个性特征、生活习惯、婚姻家庭生活、经济状况等

?2、疾病情况：患者的精神状况、发病经过、诊断、治疗、护理要点、特殊注意事项

（三）接触患者应具有的态度

1.理解患者的感受，“设身处地、将心比心”接纳、容忍患者

2.尊重患者的人格，维护患者的权益。牢记“被尊重是人的基本需要”

3.持续性和一致性的态度

，这将有利于建立或发展良好的护患关系

（四）良好的自身素质

护士主导作用发挥程度是以护士对患者的影响力大小决定的。

具有良好素质的护士对患者的影响力大，在患者心目中威信高。

护士应精神饱满，情绪愉快、仪表整洁、

二、建立治疗性护患关系的过程

初期

?确立相互了解信任的工作基础

?确定患者寻求医疗帮助的原因，对医院的期望

?做好入院评估，制定护理计划

工作期

?共同制定治疗达标协议

?讨论潜在需求和功能失调的原因

?鼓励患者学习新的行为方式

解除期

?建立分离事实

?评估护理目标是否达到，制定出院计划

三、治疗性沟通

（一）准备与计划阶段

（二）开始交谈阶段，主要给患者良好的首次印象

（三）引导交谈阶段，是获取患者信息的主要过程

（四）结束交谈阶段

治疗性沟通过程中的技巧

1.提出问题：使用开放式提问

2.注意倾听：专心致志，不要打断对方，不要急着作出判断，及时作出反应

3.核实自己的感觉：重述、归纳、澄清

4.引导话题延续

5.鼓励患者描述感受

6.鼓励患者做比较

7.呈现事实

8.适当运用沉默的沟通技巧

9.患者合作与分享

10、特殊情况下沟通中的技巧

?妄想患者，启发其诉述对患者所述之事不作否定或肯定，更不与其争辩

?消极抑郁患者，护士要诱导患者诉泄内心的痛苦，多安慰鼓励

?对缄默不语的患者要陪伴

?对有攻击行为的患者

，要冷静

?对木僵的患者，护理人员注意言行

?对异性患者，要自然、稳重

10、特殊情况下沟通中的技巧

?1与有攻击性行为患者的接触：

对患者攻击行为的容忍是无条件的

站在患者的右侧或1米以外

大胆、镇静、有效转移患者的注意力

以不伤害患者为原则

也要避免工作人员受到伤害。

2与妄想患者的接触

?避免提及妄想内容

?不能与患者争辩是非或取笑患者

?对罪恶妄想、嫉妒妄想的患者应加强心理疏导，防止意外。

?对钟情妄想的患者须注意举止稳重，防止被患者视为钟情对象。

?对被害妄想的患者，可让其参与分发饭菜

3与抑郁患者的接触

????要给以新鲜而带积极意义的语言刺激

控制在护士视线内活动

确需约束时，应专人看护，防止解脱发生意外。

积极地危机干预

4与兴奋状态患者的接触

?护士态度应冷静，避免用言语激惹患者。

?善于引导，将患者的注意力转移到有益于心身健康的方面。

?表情宜安详、镇静、语言应温和。

5与木僵患者的接触

?不可在患者面前议论病情，注意保护性医疗制度。

?关心、体贴、同情和照顾患者

?注意安全护理，防止突然转为冲动而伤害别人。

四、影响护患交流的相关因素

?护士自身的问题：心理调适能力不佳，缺乏相关知识与技巧、个性不成熟、对信息认识不正确

?交流缺少事前计划

?双方存在的差异大

?使用非治疗性沟通（不良的交流方式

）

?其他：不了解患者情况等

第二节

精神疾病的观察与记录

（一）观察的内容

–一般情况

–精神症状

–躯体情况

–治疗情况

–心理需求的状况

–社会功能

（二）精神疾病的观察方法

?直接观察

?间接观察

?观察的要求

–客观性、计划性

–针对性，分析可能发生的问题

–整体性

–要在患者不知不觉中进行

（一）护理记录的内容

?入院护理评估单（记录内容包括一般资料、简要病史、精神症状、心理社会情况、日常生活与自理程度、护理体检、主要护理问题、护理要点等

）

?入院后护理记录

?住院期的动态护理记录

?护理观察量表

?出院护理记录

?出院护理评估单（健康教育评估、出院指导评估、护理小结与效果评价）

日常护理记录的方式

?叙述式“A、B、C”记录法。A为患者的外观(appearance)、B为行为(behavior)、C为言谈(conversation)。此外，还需记录护理措施与护理效果

?以问题为导向的三项式“P、I、O”记录法

?护理计划单，临床上以表格式居多

?护理观察量表：是以量表方式作为观察病情，从中可观察病情的演变和发展过程。目前临床常用的有“护士用住院患者观察量表(NOSIE)”

（二）记录的要求

?保持客观性

?及时、准确、具体、简明地记录所见所闻的事实状况

?书写项目齐全，字体端正、字迹清晰

?使用不可涂改的笔作记录

?记录完成后签全名及时间

?新人院患者，日夜三班连续三天写护理记录

?重症患者日夜三班书写护理记录。一般患者每周1—2次书写护理记录。特殊情况随时记录

第三节

精神科基础护理

??????安全护理

个人卫生日常生活护理

饮食护理

睡眠护理

药物依从性护理

探视护理

一、安全护理

精神科危急意外情况贯穿于整个疾病过程，特别是新入院一周以内，危及患者及他人的生命，也使治疗护理难以进行，因此，护士要有高度的安全意识。

一、安全护理

1.掌握病情，有针对性防范

给药治疗护理、测交接班制度

体温、约束带应用、2.与患者建立信赖关系，及时发现危险征兆

岗位责任制

外出活动、洗澡

3.严格执行护理常规与工作制度

4.

加强巡查，严防意外(每10-15分钟巡视一次)时间：夜间、凌晨、午睡、交接班、开饭前

地点：厕所、走廊尽头、暗角、僻静处

智能巡检管理系统在安全护理中的应用.中国实用护理杂志，2006一、安全护理

5.加强安全管理

?保证环境安全

?严格病室内危险物品管理

?加强安全检查

6.安全常识教育

7.隔离保护（保护性约束）

药品、器械、玻璃制品、锐利物品、绳带、易燃物

二、日常生活护理

1、口腔和皮肤护理

????督促、协助患者养成早、晚刷牙、漱口的卫生习惯。

新患者入院，做好卫生处置。

督促患者饭前便后洗手，每日梳头、洗脸、洗脚，女患者清洗会阴。定期给患者洗澡、理发、洗头、剃须、剪指甲。

卧床患者予以床上沐浴，定时翻身、按摩骨突部位皮肤，帮助肢体功能活动，保持床褥干燥、平整，做好防压疮护理。

二、日常生活护理

2、排泄护理

?每天观察患者排泄情况。对3日无排泄者，给予适宜的缓泻剂。平时鼓励患者多饮水，多吃蔬菜、水果，多活动，以预防便秘。对排尿困难或尿潴留者，先诱导排尿，无效时按医嘱导尿。

?对大小便不能自理者，定时督促，伴护入厕或给便器，并进行耐心训练。尿湿衣裤时，及时更换，保持床褥的干燥、清洁。

二、日常生活护理

3、衣着卫生及日常仪态护理

?关心患者衣着，随季节变化及时督促和帮助患者增减衣服，以免中暑、感冒、冻伤等。关系和帮助患者修饰仪表仪容。

三、饮食护理

1、进餐前的安排

?进餐形式

一般采用集体用餐（分食制）方式

三、饮食护理

?进餐安排

安排患者于固定餐桌，定位入座。分别设置普通桌、特别饮食桌、重点照顾桌：

(1)

普通桌

供大多数合作或被动合作的患者就餐，给予普通饮食。

(2)特别饮食桌

供少数有躯体疾病或宗教信仰不同对饮食有特别要求的患者就餐。

(3)重点照顾桌

安排老年人、吞咽困难、拒食、藏食、生活自理困难需喂食者，专人照顾。

(4)重症患者于重症室内床边进餐。

三、饮食护理

2、进餐时的护理

?在进餐过程中，护士分组负责观察进餐时秩序、进餐量、进食速度。防止患者倒食、藏食，防范患者用餐具伤人或自伤。

三、饮食护理

2、进餐时的护理

?对年老或药物反应严重、吞咽动作迟缓者，要给予软食或无牙饮食，酌情为患者剔除骨头。进餐时切勿催促、给予充分时间，必要时予以每口小量喂食。

?对抢食、暴食患者，安排单独进餐，劝其放慢进食速度，并适当限制进食量。对欲吞食异物的患者要重点观察，必要时予以隔离。

三、饮食护理

?对拒食患者的护理需针对不同原因，想法使之进食，必要时给予鼻饲或静脉补液，并作进食记录，重点交班。

(1)有被害妄想、疑心饭菜有毒者

(2)有罪恶妄想者

(3)有疑病妄想、牵连观念者

(4)被幻听吸引而不肯进食者

(5)阵发性行为紊乱、躁动不安而不肯进食者

(6)木僵、紧张综合症的拒食患者

(7)对伴有发热、内外科疾患的患者

四、睡眠护理

1.2.3.4.创造良好的睡眠环境

安排合理的作息制度

促进患者养成有利睡眠的习惯

加强巡视严防意外

四、睡眠护理

5.

未入眠患者的护理

?体谅患者的痛苦与烦恼心情

?指导患者放松或者转移注意力帮助入睡

?分析失眠原因，对症处理

五、药物依从性护理

精神病患者多数拒绝服药，在住院期间因为要服从管理而常表现为藏药。

藏药的原因：

①疾病因素

②害怕药物反应

③社会心理因素

五、药物依从性护理

1.2.培育护士的专业技能和职能操守

根据不同情况，引导患者服药

3.所有患者服药时都要看服吞下

发药到手

看服到口

送水咽下

看后再走

六、探视护理

1.2.3.4.5.合理安排探视时间

专人负责

探视要求

安全检查

探视时间结束时，要认真清点人数并交班

六、探视护理

6.健康教育：

①向患者家属介绍患者住院情况，嘱咐他们在规定

的探视时间里，要尽量来院探视；

②探视时家属要照顾好患者，防止患者借机逃跑或

伤人，探视结束后将患者交给护士后方可离开；

③不要给患者带来精神刺激和创伤；

④对迫切要求出院的患者要协助医护人员做好说服

劝阻工作。

第四节

精神疾病患者的组织与管理

精神疾病患者的组织与管理

一、患者的组织：工休委员会

二、患者的管理

制定有关制度

树立良好风气

丰富住院环境

三、护理常规与分级护理（1）

（一）精神科护理常规

1.保持病室清洁、整齐、安静、安全，每天通风2次，保持室温18-25度，相对湿度50%-60%，每天湿式扫地2次。

2.热情接待新患者，妥善安置床位；作清洁处理、安全检查、入院指导和入院评估，制定护理计划。

3.按医嘱实行分级管理

三、护理常规与分级护理（2）

4.5.6.7.8.9.严格做好安全管理，熟记患者的相貌特征，严格交接班，10-15分钟巡视一次，危险物品不准带入病房。

按医嘱安排饮食，督促患者进食。鼓励参加工娱疗。

密切观察病情，包括症状、疗效、心理状态。

住院病人不得外宿，封闭式病房的患者外出等均需办理手续。

完成基础护理，保持床单位整洁干燥，及时修剪指甲，剃胡须，更换病员服。每天评估大小便，每周侧体重。

及时、准确做好各项护理记录。

?一级护理管理

?二级护理管理

?三级护理管理

（二）精神科分级护理

一级护理

自伤自杀、伤人毁物、外走、兴奋躁动、木僵、拒食、伴有严重的躯体疾病、生活不能自理者

二级护理

精神症状不危害自己、他人、伴有一般躯体疾病、生活尚能自理或被动自理

三级护理

症状缓解、病情稳定、康复待出院者、神经症患者

第五节

精神科整体护理

护理评估

12护理问题（诊断）

5护理评价

43护理计划

护理措施

一、护理评估

（一）护理评估的内容

1.基本资料

2.健康史

3.躯体情况

4.心理社会状况（自我概念、社会功能、家庭情况、生活事件）

5.异常精神活动评估（一般表现、知、情意）

6.疗效及不良反应

（二）护理评估方法

观察

查阅

Title交谈

二、护理问题（诊断）

?????????应对失调

不合作

自我照顾能力缺陷

健康维护能力改变

言辞沟通障碍

社交隔离

睡眠形态改变

自尊紊乱

无望感

??????????无力感

思想过程改变

潜在危险性暴力行为

强暴综合征

焦虑

恐惧

亲子角色冲突

性生活形态改变

身体心像紊乱

个人认同紊乱

三、护理计划

（一）陈述护理问题

（三）制定护理措施

（二）确定护理目标

四、护理措施

?????直接提供护理

实施过程中要体现动态变化

与其他人员合作

健康教育

及时、准确做好记录

五、护理评价

?执行护理措施后患者的反应

?复审护理计划

?重新评估健康问题

第六节

精神科康复训练

一

建立康复信念

二

五

放松训练

四

生活技能训练

三

职业行为训练

学习行为技能训练

一、建立康复信念

?目的：正性强化患者的康复思维意识；帮助其正确认识、对待疾病，对有可能出现的问题不回避，不恐惧，主动配合训练。

?方法：在每天的康复训练开始时，领读或集体朗诵一遍康复意念的内容。

?内容：举例（P58）

二、社会技能训练

?目的：让患者学会社会交往技巧，增加人与人之间的关系；（1）背对背画图

旨在说明人际交往需要配合和面对面的沟通

增强集体意识，感受合作的愉快，学会接纳和自我开放，（2）姓名解释法

目的在于发挥患者的想象力和分辨能力

（1）造句训练

目的在于增进彼此的了解，实际上夜将促进对防止或延缓社会功能衰退。

1）思维协调性训练

目的在于观察患者的思维连贯性及在工作

（（3）目光对视法

目的在于通过面对面的密切注视来习惯别人的存在自我的了解和角色认定；

（4）身体接触法

目的在于增加对集体的信任感和团队精神

?方法：

场合的语言表达能力（2）训练患者对问题的注意力和领悟力

目的在于较好地改善

①意向画法

患者的交往能力，稳定患者的注意力和改善思维方式

1、人际交往能力训练

②命题作文

（3）言语沟通

表达肯定的感受

表达否定的感受

角色扮演：对患者所学到的各种技能进行综合训练，扮演各种

③自我介绍和介绍别人

角色，作为走向社会的过渡。

2、言语表达能力训练

编写与生活有关的短剧，规定特定的人物、地点，情景和故事情节，如求职训练、接待客人、主持会议、当向导、劝解矛盾

3、思维协调性训练

4、角色扮演

三、学习技能训练

?目的

训练患者处理和应对各种实际问题的行为技能，可采取类似于课堂教学的形式、对话、宣传栏、表演心理剧、情景剧。

?（1）火灾发生

重点指导①怎样报警②灭火器的使用③逃生路线选择④逃生方法与技巧

?（2）遭遇意外或麻烦事情

重点指导①如何求助警察、路人、拨打电话②如实陈述事情经过③提出自己的看法和要求

四、职业行为训练（作业疗法）

?目的

训练患者的注意力和意志力，培养工作乐趣，增加一定的工作和职业技能，作品完成后要给予讲评和酬劳。

?手工劳动

?各种书法创作

五、放松训练

?呼吸放松法

?肌肉放松法

?意象放松法

呼吸放松法

1.要穿舒适宽松的衣服，保持舒适的躺姿，两脚向两边自然张开，一只手臂放在上腹，另一只手臂自然放在身体一侧。

2.缓慢地通过鼻孔呼吸，感觉吸入的气体有点凉凉的，呼出的气息有点暖。吸气和呼气的同时，感觉腹部的涨落运动。

3.保持深而慢的呼吸，吸气和呼气的中间有一个短暂的停顿。

4.几分钟过后，坐直，把一只手放在小腹，把另一只手放在胸前，注意两手在吸气和呼气中的运动，判断哪一只手活动更明显。如果放在胸部的手的运动比另一只手更明显，这意味着我们采用的更多的是胸式呼吸而非腹式的呼吸。我们要提高腹式呼吸。

可以就用呼吸，同时提示自己身上哪些部位还紧张，想象气体从那些部位流过，带走了紧张。达到放松的状态。

肌肉放松法

?肌肉放松法通过让人有意识地去感觉主要肌肉群的紧张和放松，从而达到放松的目的。你试一下这种感觉：将你的右手握成拳，攥紧些，再紧一些，然后感觉一下手和前臂的紧张状态，让这种感觉进到手指、手掌和前臂。然后再放松你的手，注意紧张和放松之间的感觉的差异。你可以闭上你的眼睛再做一次，意识到那种紧张，再放松，让紧张感流走。

?肌肉放松的长远目标是使身体能够即时监督大量的控制信号，从而自动地缓解不需要的紧张。

?所以我们可以试试这种方式：是坐的姿势，拿掉一些束缚的东西向手表之类。

将注意力集中在每个肌肉群：（手臂、脸和颈部，胸，肩，背，腹部，腿和脚），放松，试着察觉哪些部位还比较紧张，发送给这个肌肉群进行放松。

?用这种方法之前你可以先试一次放松这几个肌肉群的方法，在以后练习的时候可以回忆这些感觉。

（紧张过后都要保持一会，感受紧张再放松）

?手臂：紧握拳头，放松

向后弯曲手腕，手背和前臂紧张，放松

?肩：（左右分开做，每次只耸一个）耸起你的肩部向耳部靠拢。感觉和

保持肩部的紧张。（暂停）现在让肩部放松。

?颈部：将头紧靠在椅背上。感觉颈部和后背的紧张，保持，然后放松

头向前向下伸，感觉颈前部肌肉的紧张，然后放松。

?胸部肌肉：深吸气，充满你的胸腔，憋一会。感觉整个胸部和腹部的紧张状态，保持然后放松。

?背部：将背往后弯曲，感觉紧张，放松

腿部：伸直双腿，暂停5秒，放松

?脚部：现在注意小腿和脚，将脚尖尽量朝上指，使你的小腿肌肉绷紧。然后放松。

到最后还是要关注一下自己的全身，如果觉得哪里还紧张，再发送信息，放松。

?放松好了以后，留一点时间感受放松状态，这个时候可以给自己一些暗示：比如说，我现在从五数到一，一的时候我真开眼睛，很清醒，很宁静。

在放松状态下做做冥想也是很不错的。

1、要有一个空间，可以一个人安静地呆着

2、确保感觉舒适，房间温暖，穿舒适的衣