妊娠晚期出血妇产科教学

妊娠晚期出血妇产科教学第1页/共25页第一节胎盘早剥定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称~（placentalabruption）是孕晚期严重并发症，可危及母儿生命发病率：国外1~2%，国内0.46%~2.1%，围生儿死亡15倍于无胎盘早剥者第2页/共25页病因（1）不清，可能的有关因素：1.孕妇血管病变如重度子癎前期、慢性高血压、慢性肾炎2.机械性因素外伤、脐带过短、医源性3.子宫体积骤减双胎一胎娩出后4.子宫静脉压突然升高长时间仰卧第3页/共25页病因（2）其他高危因素：吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、血栓形成倾向、子宫肌瘤有胎盘早剥史第4页/共25页病理1.病理变化：底蜕膜出血2.病理类型：显性、隐性及混合性

P119图子宫胎盘卒中子宫肌纤维分离、断裂、变性，子宫表面呈现紫色淤斑，称~。凝血功能障碍

剥离处组织凝血活酶释放，DIC激活纤溶系统，产生FDP出血第5页/共25页临床表现及分类（1）采用Sher分类法，将胎盘早剥分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度Ⅰ度：多见于分娩期，剥离面积小，症状轻，查体子宫软，胎位清，胎心正常。产后检查胎盘异常。Ⅱ度：剥离面积在1/3；主要症状：持续性腹痛、腰酸或背痛，无阴道流血或流血量不多，与贫血不相符；体征：子宫大于妊娠周数，宫底升高，子宫有压痛，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。第6页/共25页临床表现及分类（2）Ⅲ度：剥离面积超过1/2，临床表现较Ⅱ度重，可出现恶心、呕吐及休克症状。腹部检查：子宫硬如板状，子宫间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。Ⅲ

a：无凝血功能障碍Ⅲ

b：有凝血功能障碍第7页/共25页辅助检查1.B型超声检查

可见胎盘后边界不清的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。无血肿时，征象不明显2.化验检查

主要了解贫血程度和凝血功能

Ⅱ、Ⅲ度者应检测肾功能及CO2-CP第8页/共25页诊断与鉴别诊断诊断：根据病史、症状、体征、实验室检查Ⅰ度主要与前置胎盘相鉴别。Ⅱ、Ⅲ度与先兆子宫破裂相鉴别。第9页/共25页并发症1.DIC和凝血机制障碍：

胎盘早剥是妊娠期凝血功能障碍的最常见原因，特别是伴有胎死宫内者易发生2.产后出血子宫胎盘卒中、DIC。3.急性肾功衰

妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏病等，加之失血过多、DIC等易发生肾功衰。4.羊水栓塞

羊水经开放的子宫血管进入母体血循环第10页/共25页对母儿的影响母婴预后影响极大。剖宫产率、贫血、产后出血率均升高。引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产率明显升高，围生儿死亡率约为25%，15倍于无胎盘早剥者。第11页/共25页预防健全三级保健从病因预防第12页/共25页

治疗（1）1.纠正休克

补充血容量，输新鲜血2.及时终止妊娠

胎儿娩出前胎盘早剥可能继续加重，一旦诊断应及时终止妊娠；方式：①阴道分娩

（外出血为主，Ⅰ度患者，破膜，引产，必要时行剖宫产

）；

②

剖宫产

Ⅱ度不能在短时间内结束分娩；Ⅰ度出现胎儿窘迫；Ⅲ度病情恶化；破膜后产程无进展第13页/共25页治疗（2）3.并发症的处理

凝血功能障碍：①补充凝血因子②肝素的应用③抗纤溶药物的应用肾功衰：补充血容量，利尿剂产后出血：子宫收缩药物，按摩子宫，输新鲜血，行子宫次全切除第14页/共25页第二节前置胎盘定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘（placentaprevia）。是妊娠期的严重并发症，可危及母儿生命。发病率：国外0.5%，国内0.24%~1.57%

第15页/共25页病因病因不明，高危人群：＞35岁、经产、吸烟或吸毒妇女，与以下因素有关1.子宫内膜病变或损伤

多产、人工流产、刮宫、产褥感染2.胎盘面积过大如双胎3.胎盘异常如副胎盘、膜状胎盘4.受精卵滋养层发育迟缓第16页/共25页分类以胎盘边缘与宫颈内口的关系，分为3类1.完全性~（complete~）或中央性2.部分性~(partial~)3.边缘性~(marginal~)注意：胎盘下缘与宫颈内口关系，随时间不同，分类随之改变，以处理前的最后一次检查决定其分类。第17页/共25页临床表现1.症状

孕晚期或临产时，无痛性反复阴道流血由少多，反复发生，出血量及出血时间与分类有关2.体征一般状况随出血量而定；腹部检查先露高浮、15%胎位异常，出血过多可出现胎儿窘迫，或死胎；耻骨联合上闻及胎盘杂音。子宫软，宫缩有间歇第18页/共25页诊断1.病史

多次刮宫、分娩史，子宫手术史，吸烟、滥用麻醉药物等，加上述症状体征2.辅助检查

B型超声检查诊断时必须注意妊娠周数，妊娠中期超声发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘。3.产后检查胎盘和胎膜有黑紫色陈旧血块附着；胎膜破口距胎盘边缘＜7㎝第19页/共25页鉴别诊断与胎盘早剥鉴别与脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂鉴别宫颈病变鉴别第20页/共25页对母儿影响母：产后出血、植入性胎盘、产褥感染、儿：早产、胎儿窘迫、死亡第21页/共25页预防从病因预防计划生育，推广避孕，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生；应戒烟、戒酒；产前检查及正确的孕期指导第22页/共25页处理原则

抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。1.期待疗法

保证孕妇安全前提下保胎。左侧卧位，绝对卧床，吸氧、镇静剂，禁止阴道检查、宫缩抑制剂、纠正贫血、促