内值得重视的问题详解

内值得重视的问题详解演示文稿当前1页，总共42页。优选内值得重视的问题当前2页，总共42页。

入住ICU的部分老年患者，数天后会出现谵妄、幻觉、烦躁，有些患者在应用安定、咪唑安定、苯二氮卓类药物治疗后，症状不能缓解，谵妄、烦躁反而加剧。对出现此类情况应加以重视，不能单纯予以约束，防止意外发生，应考虑三点：当前3页，总共42页。

1、此类老年患者因没有亲属的陪伴，相对隔离的环境，是否出现ICU综合症。

2、老年患者因ICU内的各类治疗、护理、检查、灯光、噪音等导致了睡眠障碍，出现烦躁、幻觉、谵妄，在应用了苯二氮卓类药物后，因药物有影响睡眠结构和认知紊乱的副作用，增加老年病人谵妄的发生，因此应考虑到是否药物加重了患者的谵妄和烦躁。

3、ICU患者精神状态改变的时候应考虑电解质、酸碱平衡的紊乱和血糖的变化。当前4页，总共42页。

对于ICU患者，医护人员要重视为患者提供较好的睡眠条件，保证较好的睡眠，合理选择用药，在病情允许转出的情况下尽早转出ICU，让亲属陪伴，预防ICU内老年患者烦躁、谵妄等精神症状的出现。当前5页，总共42页。二、脉搏氧饱和度监测注意的问题：当前6页，总共42页。

注意SPO2误差：

动脉血氧饱和度是通过检测动脉血对红外光波的吸收来获得血氧饱和度。因此要注意：①任何限制动脉血流入外周组织的情况，SPO2都会下降，如在测血压的肢体末端测SPO2。②各种因素引起的外周血管的收缩，影响SPO2数，如休克、寒冷刺激。③干扰光的传播和吸收的因素也会影响其读数，如灰指甲致指甲增厚、涂指甲油、静脉应用亚甲蓝（如亚硝酸盐中毒）可改变血液对光的吸收。当前7页，总共42页。④碳氧血红蛋白增加，如CO中毒，SPO2仪会将碳氧血红蛋白误认为是氧合血红蛋白，所以读数会偏高；而高铁血红蛋白增加，SPO2读数会偏低；黄疸病人因血红蛋白代谢使碳氧血红蛋白增加，使SPO2受影响而升高。⑤注意血氧饱和度低时应考虑脉搏血氧测定是否准确，SPO2测定仪对氧分压的改变不敏感：试验证明接受氧疗的病人SPO2测定仪检测到SPO2较之前明显下降时，PaO2已经从140mmHg下降到65mmHg。⑥由于自身的工作原理影响，只有当SPO2测定仪得数值大于83%时，才能达到可以接受的3%的差值。当前8页，总共42页。三、心电监测中注意的问题：当前9页，总共42页。

1、在临床实际工作中并非所有的患者都选择心电监测标准Ⅱ导联，应根据患者的病情合理选择监护导联，如怀疑心梗的病人应选择胸导联，不能根据心电监护出现的异常心电情况对病人确定诊断，必须根据心电图检查结果才能确立诊断。2、在安放监护电极时，应为电除颤电极板的放置留下足够的位置。当前10页，总共42页。3、注意电极在胸腹部的位置，以获取可靠的呼吸波形和计数。4、尽量避免心电监测的干扰因素，如皮肤的准备、电极位置、保暖避免寒颤以及和呼吸机等其他仪器之间的相互影响。5、对监护仪显示的波形和数据要根据病情和临床工作经验辨别真伪。当前11页，总共42页。四、不要降温毯来降温

当前12页，总共42页。ICU需要降温的病人不少见，但使用降温毯并不能达到降温的效果。当降温毯覆盖或放在病人的身体下面时，增加了交感神经紧张，导致皮肤血管收缩，这实际上阻止了热量的散发并使中心体温上升，而并非使中心体温下降。这个生理反应使试图利用其他外部降温措施来诱导体温下降或使体温正常化的做法复杂化了。此外，由于寒战反应以及后期脂肪、碳水化合物和蛋白质代谢增加，热量产生增加，结果将出现体温的增加而并非降低。当前13页，总共42页。五、注意毫米汞柱和厘米水柱的不同：当前14页，总共42页。

mmHg常用于血压、氧分压、二氧化碳分压等的计量；cmH2O常用于中心静脉压、颅内压、腹内压、机械通气压力、肺毛细血管楔压等计量。值得注意的是：使用飞利浦监护仪监测的CVP时，监护仪采用国际标准的计量单位mmHg，因此读出的CVP参数应乘以1.36后才能得到cmH2O的数值。当前15页，总共42页。六、注意ICU病人（不推荐皮下注射胰岛素）胰岛素使用途径：当前16页，总共42页。

重症病人因多种因素的影响常致血糖较高，常需要高浓度、大剂量胰岛素来控制血糖。毛细血管充盈影响胰岛素的吸收。重症病人在心源性休克、低血压或使用血管加压药物后随之出现灌注不足，皮下注射部位灌注不足可能引起胰岛素吸收减慢或不确定，无法很好控制血糖。因此应该是静脉输注泵入而不是皮下注射。

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目前证据支持在成人外科ICU通过静脉泵入胰岛素控制血糖达到胰岛素强化治疗目标（BS：4.4～6.1mmol/L），但需要注意的是要频繁监测血糖避免发生低血糖。当前18页，总共42页。七、关于人工气道：当前19页，总共42页。当前20页，总共42页。

1、气管插管前给病人充分预吸氧，包括简易呼吸囊辅助呼吸，提高患者血氧含量，增加对气管插管期间缺氧的耐受。当前21页，总共42页。当前22页，总共42页。2、插管位置确定的最好方法：

ⅰ检测呼气末CO2分压：检测到一次呼气末CO2并不能确定气管导管一定插入气管。因为插管前的面罩通气会有大量的气体进入胃内，此时即使导管插入食管中，CO2监测器也会检测到胃内的CO2，因此只有当CO2监测器检测到至少4-5次CO2，才能确定导管在气管中。

当前23页，总共42页。ⅱ听诊双侧肺野呼吸音：听诊两侧肺区呼吸音也不足以确认气管插管，来自食管和胃的气流会被误认为是两侧呼吸音。因此，在行两侧肺区听诊时还须行胃区听诊，如果胃区不存在呼吸音而肺区存在明显的呼吸音则可以确定。当前24页，总共42页。3、关于气管插管的套囊充气：目前一般使用的是低压高容量套囊和高压低容量套囊，高压低容量套囊的危险在于其传导至气管壁的压力高于气管毛细血管压力（大约32mmHg）时会导致气管粘膜局部缺血。而低压高容量套囊却能避免粘膜缺血的发生。推荐使用的套囊内压力为20—25mmHg。当前25页，总共42页。

临床上通过触摸指示气囊来估计套囊内压力时经常会出现估值偏低的情况，即套囊实际压力高于估计。因此应对套囊内压力用测压表进行测量并保证维持在常规基础值，或者正压通气时套囊只要充气至能够清除漏气即可（即最小封闭压）。当前26页，总共42页。4、关于误吸：气管插管套囊充分膨胀不能完全避免误吸，实验证明套囊压力达20-25mmHg可较好避免误吸，但不能完全避免，能减小气管壁缺血性损伤。当前27页，总共42页。5、若无禁忌症：气管插管病人的床头应抬高至少30度：一种简单且无需任何花费的改善机械通气病人预后的方法，就是把病人床头抬高30度。当前28页，总共42页。一项随机研究证明VAP的发生率从仰卧位的38%减少到8%，且机械通气时间和住ICU的时间也缩短。医学文献报道的能非常有效地降低机械通气病人的发病率和死亡率的“呼吸机集束化治疗”措施包括:床头抬高≥30°，适当预防消化性溃疡（PUD），适当预防深静脉血栓形成（DVT），适当镇静及每日评估是否具备拔管指征。当前29页，总共42页。八、关于呼吸机应用：当前30页，总共42页。1、湿化罐温度的选择：在呼吸机辅助通气过程中，湿化罐替代了上呼吸道对气体的加温和湿化功能。在实际工作中，有些医护人员误认为湿化罐上的数值是加热后吸入气体的湿度，实际上数值代表的是湿化罐的功率，吸入气体的温度需在呼吸机管道Y型接口处监测。当前31页，总共42页。2、呼吸机管道位置：和气管插管或气管导管相连接的呼吸机管道的位置应低于气管插管或气管切开导管处，防止管道内的冷凝水逆流，预防VAP。3、采取合理的措施预防VAP发生，尤其是应用肠内营养的呼吸机支持者，防止营养液返流误吸。当前32页，总共42页。当前33页，总共42页。九、应用X线技术证实营养管的位置：当前34页，总共42页。

目前临床使用较多的营养管是复尓凯鼻（胃）肠管。其优点是孔径较细，质地柔韧，病人使用舒适，适合长时间喂养，但需要金属导丝来提供足够的强度以支持放置，这种营养管在放置过程中容易进入支气管，其发生率为4.4%。即使气管插管位置正确，气囊膨胀也不能避免。营养管误入气管的并发症包括气胸、“食管气管瘘”、肺炎、脓胸、脓毒症和死亡。因此应采用X线技术证实营养管位置，防止这类潜在致命的并发症。当前35页，总共42页。十、院感相关问题：当前36页，总共42页。1、病人根据尿液分析和尿培养有泌尿系感染时应考虑更换Foley导尿管，为降低泌尿系感染的风险，应尽早拨出Foley导尿管，否则Foley导尿管形成的细菌生物膜能促进细菌粘着，并且这层生物膜能保护细菌免受宿主免疫反应和抗生素的清除，因此应根据病人是否具有应用Foley导尿管的指征，拔除或更换导尿管。当前37页，总共42页。

对于长期留置Foley导尿管病人经常有慢性细菌定植。除非出现其他符合全身感染症状如发热、低血压或精神状态的变化，否则不更换Foley导尿管。当前38页，总共42页。2、预防中心静脉导管感染：①医生准确操作，完全的隔离措施，降低中心静脉导管相关感染。②穿刺部位透明无菌敷料覆盖，不建议局部应用抗生素软膏，而是有渗血时及时更换。③应用管腔数最少的导管可降低感染率。当前39页，总共42页。④在导管入口处尽量不使用交通阀门来增加导管通路，以减少污染的几率。⑤首选锁骨下静脉置管，该处发生导管相关血液感染风险最小。⑥对导管留置的必要性每天评估，尽早拔除⑦中心静脉导管置入、拔出时最好均采取“头低足高位”，尤其是导管长期放置或有纤维鞘形成时、恶病质病人