第二十章抗充血性心力衰竭药

第二十章抗充血性心力衰竭药《药理学》第一页，共25页。1．掌握血管紧张素转化酶抑制药、利尿药、β受体阻断药、醛固酮拮抗剂、强心苷的药理作用、临床应用、不良反应及注意事项。2．熟悉抗充血性心力衰竭药的分类及代表药物名称、血管紧张素Ⅱ受体阻断药、血管扩张药、非苷类正性肌力药的作用特点及临床应用。3．了解强心苷类药物的给药方法及相互作用、血管扩张药及非苷类正性肌力药的不良反应及注意事项。4．具有根据适应证合理选择药物及防治不良反应的能力。5．能与患者及家属进行沟通，正确指导患者合理用药。第二十章抗充血性心力衰竭药学习目标第二页，共25页。概述一二常用抗充血性心力衰竭药充血性心力衰竭的病理生理抗充血性心力衰竭药的分类肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药β受体阻断药血管扩张药利尿药正性肌力作用药第二十章抗充血性心力衰竭药第三页，共25页。

心力衰竭（heartfailure,HF，简称心衰）是指在静脉血液回流正常的情况下，由于心脏收缩或舒张功能障碍导致心脏泵血不能满足全身组织代谢需要的临床综合征。急性心力衰竭慢性心力衰竭又称充血性心力衰竭不同病因的心脏疾病发展到晚期的临床综合症急性心脏病变导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症急性左心衰常见表现为急性肺水肿心力衰竭类型第二十章抗充血性心力衰竭药第四页，共25页。

充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）是一种超负荷心肌病，是各种心脏疾病的严重和终末阶段，常伴有体循环和（或）肺循环的被动性充血。第二十章抗充血性心力衰竭药第五页，共25页。一、概述充血性心力衰竭的病理生理慢性心功能不全的病理生理变化及药物作用环节示意图第六页，共25页。一、概述抗充血性心力衰竭药的分类第七页，共25页。临床药物应用

患者，女，62岁。心悸、气短、胸闷6个月，查体：颈静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿，心脏听诊心律极不规则。心电图检查提示心房纤颤，心脏X线片显示心脏明显扩大。诊断：慢性心功能不全，心房纤颤请分析：1．该患者应选用哪些药物治疗？2．如心房颤动伴有心脏扩大，应如何治疗?二、常用的抗充血性心力衰竭药第八页，共25页。二、常用的抗充血性心力衰竭药肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药类别常用药物药理作用临床应用ACEI卡托普利依那普利贝那普利雷米普利1．扩张血管，改善血流动力学2．抑制心肌重构3．抑制醛固酮分泌，减少钠水潴留治疗CHF的首选药物ARB氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦阻断AngⅡ与AT1R结合，从而阻断或改善因AT1R过度兴奋导致的不良作用，有效地阻止或逆转心室重构。主要用于不能耐受ACEI的CHF患者醛固酮受体拮抗药螺内酯依普利酮抑制醛固酮作用，减轻心室重构、改善左室功能、保护血管、改善血管内皮功能，防治CHF。与ACEI合用降低AngⅡ及醛固酮水平，改善心脏功能，减少心律失常的发生，降低病死率。第九页，共25页。二、常用的抗充血性心力衰竭药利尿药常用药物有氢氯噻嗪、呋塞米等。【药理作用】

【临床应用】

治疗CHF的基础药物，对伴有水肿的CHF患者尤为适用。1．轻度CHF可单独应用噻嗪类利尿药；2．中、重度CHF可用袢利尿药或与保钾利尿药合用；3．严重CHF、急性肺水肿或全身水肿者，宜静注呋塞米。

排钠利尿，减少血容量和回心血量，舒张血管，降低静脉压，减轻心脏前负荷，改善心脏功能，减轻CHF症状。第十页，共25页。二、常用的抗充血性心力衰竭药β受体阻断药常用药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、布新洛尔等。【治疗CHF的作用机制】

1．抑制交感神经及RAAS过度激活①阻断β1受体，拮抗过量儿茶酚胺对心脏的毒性作用；②抑制肾素分泌，抑制RAAS，延缓或逆转心室重构；③上调心脏的β1受体，提高β1受体对内源性儿茶酚胺的敏感性，恢复β1受体的正常功能，改善心肌收缩功能。2．抗心肌缺血及抗心律失常作用预防CHF伴发的心律失常，改善预后，降低病死率。

第十一页，共25页。二、常用的抗充血性心力衰竭药【临床应用】

适用于心功能Ⅱ、Ⅲ级的CHF患者，LVEF↓，病情稳定者。【注意事项】

1．小剂量开始，逐渐加量，到目标剂量后长期维持；2．起始治疗前患者应无明显的液体潴留，利尿药已在最合适的剂量；3．症状改善需在用药后2～3个月出现，故需较长时间用药；4．β受体阻断药不能用于抢救急性心衰患者；5．加强随访和监测，如HR＜55次/分或传导阻滞等，应减量或停用；6．支气管哮喘、心动过缓、房室传导阻滞、有明显液体潴留者禁用。β受体阻断药第十二页，共25页。临床药物应用

患者，女，42岁。患风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并关闭不全，出现心悸、气短、下肢水肿，近5日出现房颤。医生给予口服地高辛0．25mg、氢氯噻嗪25mg，4周后患者感到恶心、呕吐。心电图示：窦性心律，心率68次/分，室性期前收缩二联律。考虑地高辛中毒。请分析：1．地高辛出现毒性反应的诱因有哪些？2．地高辛中毒的早期表现有哪些？3．地高辛中毒的可应用哪些药物治疗？二、常用的抗充血性心力衰竭药第十三页，共25页。正性肌力作用药强心苷类二、常用的抗充血性心力衰竭药强心苷是一类选择性作用于心脏，增强心肌收缩力的苷类化合物。常用药物有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙、毒毛花苷K等。第十四页，共25页。二、常用的抗充血性心力衰竭药【体内过程】

正性肌力作用药强心苷类第十五页，共25页。二、常用的抗充血性心力衰竭药【药理作用】

对心脏的作用利尿作用正性肌力作用负性频率作用对心脏电生理特性的影响缩短收缩期增加衰竭心脏的心排血量降低衰竭心脏的心肌耗氧量正性肌力作用药强心苷类第十六页，共25页。二、常用的抗充血性心力衰竭药

强心苷对心肌电生理特性的影响正性肌力作用药强心苷类【药理作用】

第十七页，共25页。二、常用的抗充血性心力衰竭药【临床应用】

1．充血性心力衰竭（CHF）①对伴有房颤和心室率快的CHF疗效最好；②对心瓣膜病、冠心病、高血压、先心病所致的CHF疗效良好；③对贫血、甲亢、肺心病、心肌炎等所致的CHF疗效较差；④对心肌外机械因素所致的CHF，如缩窄性心包炎等无效。

2．某些心律失常心房纤颤、心房扑动及阵发性室上性心动过速。

正性肌力作用药强心苷类第十八页，共25页。二、常用的抗充血性心力衰竭药【毒性反应】

1．心脏毒性反应①快速型心律失常②房室传导阻滞③窦性心动过缓：HR＜60次/分2．胃肠道反应3．神经系统反应：视觉障碍，如黄视、绿视等。室性期前收缩——最早、最常见二联律、三联律室速或室颤——严重、致死原因最严重最常见正性肌力作用药强心苷类第十九页，共25页。预防措施

警惕中毒先兆

避免诱因

明确停药指征

监测血药浓度

剂量个体化

二、常用的抗充血性心力衰竭药【中毒反应的防治】

正性肌力作用药强心苷类第二十页，共25页。二、常用的抗充血性心力衰竭药治疗措施

停药快速型心律失常

补钾

阿托品缓慢型心律失常

苯妥英钠严重危及生命者地高辛抗体正性肌力作用药强心苷类【中毒反应的防治】

第二十一页，共25页。二、常用的抗充血性心力衰竭药非苷类正性肌力药类别常用药物药理作用临床应用β受体激动药多巴酚丁胺激动心脏β1受体，增强心肌收缩力，降低外周阻力，增加心排出量。对强心苷反应不佳的严重CHF以及心梗后的心衰。磷酸二酯酶抑制药米力农通过抑制PDE-Ⅲ而提高心肌细胞内cAMP含量，发挥正性肌力及扩血管作用。用于其他药物治疗无效的急性心衰及顽固性CHF。正性肌力作用药第二十二页，共25页。二、常用的抗充血性心力衰竭药常用药物药理作用临床应用硝酸甘油硝酸异山梨酯主要扩张静脉降低前负荷伴有冠心病及肺淤血症状明显的CHF肼屈嗪主要扩张动脉降低心脏后负荷肾功能不全或不能耐受ACEI的CHF硝普钠哌唑嗪酚妥拉明对小动脉、小静脉均有扩张作用降低心脏前后负荷急性心衰氨氯地平非洛地平阻滞钙通道