第二节余教授广州2011年07骨科VTE风险评估与预防

广州医学院第一附属医院关节外科髂股/腘/小腿深静脉血栓形成致命性肺栓塞>>>>在静脉取栓过程中挤出静脉血栓>>第一页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科GeertsW.H.etal.CHEST2004;126:338S-400S骨科大手术后无预防措施的VTE发病率DVT*PE手术类型全部%近端%全部%致命性%全髋关节置换术42-5718-360.9-28重大膝关节成形术41-855-221.5-10髋部骨折手术46-6023-303-11骨科大手术后VTE高发*DVT发病率计算是基于1980年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未接受预防性治疗或接受安慰剂治疗。PE发病率来自包括预防措施的前瞻性研究。ACCP：美国胸科医师学会；VTE：静脉血栓栓塞—————————————————————

第二页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科—————————————————————

时间

杂志

单位关节置换例数PE例数发生率（%）致死PE例数致死PE发生率（%）2003.1中华外科杂志北京大学关节疾病研究所TKR926例THR1566例210.4(4/926)0.06(1/1566)220.22%(2/926)国内关节置换术肺栓塞（PE）发生率资料2007.10中华骨科杂志广州医学院第一附属医院THR40271.74%(7/402)2

0.49%(2/402)第三页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科—————————————————————

时间

杂志

单位新鲜四肢、骨盆骨折例数VTE发生率（%）PE发生例数致死PE

例数2002年

/2004年2010.6上海ORT会议天津医院547例

12.4%(19/547)

64天津医院新鲜四肢骨盆骨折VTE发生率资料PE发生率高、致死PE发生率高达0.73%（4/547）第四页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科—————————————————————

创伤的VTE风险创伤后血栓形成和血栓栓塞的发生率创伤类型DVT（％）PE（％）各种创伤8～140.2～12各种严重创伤582～22骨盆、髋臼骨折33～603.6～12.9（致死性）脊髓90～100

脊柱62（27）

胫骨骨折40～50

面、胸、腹部50（15）

脑创伤7.8

头部54（20）

注：括号内数字表示近端血栓形成发生率在住院患者中，严重创伤是VTE极高风险之一。多发性创伤或严重创伤患者如果不作预防，DVT风险超过50％。PE是存活超过一天创伤患者的第3大致死原因。－ACCP8［《血栓性疾病的诊断与治疗》，主编刘泽霖，贺石林，李家增，人民卫生出版社，第2版，P618－619］第五页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科第六页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科—————————————————————

VTE防治关键在

预防第七页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科—————————————————————

《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》国内第八页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科—————————————————————

卫生部印发关于《2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的通知六项单病种质量控制指标髋膝关节置换术（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）。（二）预防抗菌药应用时机。（三）预防术后深静脉血栓形成。（四）手术输血量大于400ml。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。卫医发〔2008〕28号第九页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科—————————————————————

骨科大手术VTE预防方法基本预防物理预防药物预防

第十页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科

骨科大手术VTE预防策略—————————————————————是否每例骨科大手术患者均需预防？→VTE的危险分度患者需要预防！其风险程度？患者个体化抗凝药物预防出血风险？→用药注意事项→

VTE风险因素及评分个体化第十一页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科

骨科大手术患者VTE的危险分度：

—————————————————————

根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》

（中华医学会骨科学分会2009.6）危险度

判断指标低度危险手术时间<45’＜40岁无危险因素中度危险手术时间<45’40~60岁无危险因素手术时间<45’有危险因素手术时间>45’＜40岁无危险因素高度危险手术时间<45’＞60岁有危险因素手术时间＞45’40~60岁有危险因素极高危骨科大手术重度创伤脊髓损伤手术时间＞45’＞40岁有多项危险因素(注：危险因素指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等）第十二页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科VTE危险因素及预警评分：———————————————（1）危险因素1分年龄41-60岁拟外科小手术1月内有外科大手术史炎症性肠病史下肢肿胀肥胖（BMI>25kg/m2)急性心肌梗死充血性心力衰竭1月内败血症1月内严重肺部疾病1月内（包括肺炎）肺功能异常病人（包括COPD)卧床休息的内科患者CapriniVTE风险评估模型第十三页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科VTE危险因素及预警评分：————————————————

（2）危险因素2分年龄60-74岁关节镜手术恶性肿瘤外科大手术>45min腹腔镜手术>45min卧床≥三天下肢石膏固定1月内中心静脉置管止血带应用>45minCapriniVTE风险评估模型第十四页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科VTE危险因素及预警评分：————————————————（3）危险因素3分年龄>75岁既往DVT或PE病史血栓性疾病家族史蛋白C缺乏狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性其他遗传性或获得型易栓症肝素诱导性血小板减少症CapriniVTE风险评估模型第十五页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科VTE危险因素及预警评分：—————————————————

（4）危险因素5分大的下肢关节成型或置换术髋骨或下肢骨折脑卒中（1月内）多发性创伤（1月内）急性脊髓损伤（截瘫）1月内CapriniVTE风险评估模型第十六页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科VTE危险因素及预警评分：————————————————

（5）危险因素（F）1分口服避孕药或雌激素替代治疗怀孕或产后1月内不明原因死胎史复发性流产史（≥3次）妊高症引起的胎儿早产史胎儿发育迟缓引起胎儿早产史CapriniVTE风险评估模型第十七页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科DVT预警评分及预防措施：—————————————————————评分

风险分级

DVT发生率（%）

预防措施0-1低危<10基本预防

2中危10-20基本预防+物理预防+药物预防3-4高危20-40基本预防+物理预防+药物预防≥5极高危40-80基本预防+物理预防+药物预防

CapriniVTE风险评估模型第十八页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科患者自身危险因素与VTE风险关系—————————————————————目的：分析患者存在的危险因素

识别出个体患者的VTE风险结果：制定患者的个体化预防方案第十九页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科患者自身危险因素与VTE风险关系

——出血风险？第二十页，共33页。抗凝广州医学院第一附属医院关节外科—————————————————————

如何平衡VTE预防和抗凝药出血风险？

VTE风险

出血风险

选择平衡点第二十一页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科我科使用抗凝药物情况

—————————————————

2010年1月～2011年5月

低分子肝素

磺达肝癸钠

利伐沙班

DVTDVTDVTTHR

103/2

58/042/0

203/2TKR66/0

40/2

32/0

138/2

HFS

77/2

22/1

0

99/3_____________________________________________________

246/4

120/3

72/0第二十二页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科我科使用抗凝药物不良事件

——出血倾向评定准则（一）

———————————————————用药4～6h后：切口周围瘀斑＞7cm

切口下血肿＞5cm

切口持续渗血＞24h第二十三页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科我科使用抗凝药物不良事件

——出血倾向评定准则（二）

———————————————————

48h伤口引流量（平均值）实际伤口引流量出血倾向THR600ml＞平均值25%√TKR720ml＞平均值25%√HFS780ml＞平均值25%√第二十四页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科我科使用抗凝药物不良事件

——出血倾向评定准则（三）

———————————————————Hb下降≥2g/L；输血2U；脏器出血（内出血）；

——2010年7月发表于CHEST

第二十五页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科我科使用抗凝药物不良事件

——出血倾向

———————————————————

2010年1月～2011年5月

低分子肝素

磺达肝癸钠

利伐沙班

出血

出血出血

THR203例103/0

58/2

42/4

TKR138例

66/1

40/1

32/2HFS99例

77/0

22/1

0

_____________________________________________________

246/1

120/4

72/6第二十六页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科个体化抗凝药物预防注意事项（一）—————————————————————

一、凝血四项、血小板计数：

1、术前检查

2、术后4～６h检查

第二十七页，共33页。活动性出血凝血功能异常服用抗栓药物12小时内可能接受腰椎穿刺/脊髓麻醉急性脑卒中血小板减少未控制的高血压NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(2010)个体化抗凝药物预防注意事项（二）—————————————————————

患者已存在出血风险的评估第二十八页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科个体化抗凝药物预防注意事项（三）—————————————————————

患者肝损害与合理选择抗凝药物：

1、据2002年我国卫生年鉴资料：*慢性乙型肝炎患者3000万；*多数人已处于慢性肝炎的不同阶段

2、在中国，酒精性肝病的患病率为2.31%；

3、酒精性肝病患病HBV42.2%,HCV的阳性率高达29%～43%。

【《临床内科杂志》2004年2月第21卷第2期】

第二十九页，共33页。广州医学院第一附属医院关节外科个体化抗凝药物预防注意事项（三）——————————————————————————————————

患者肝损害与合理选择抗凝药物：

4、肝损害与抗凝药物的选择

*低分子肝素：如速碧林◆不通过肝脏代谢；◆可能出现一次性的转氨酶升高。

*间接Xa因子抑制剂：如磺达肝癸钠◆严重肝功能损害、不需要进行剂量调整；◆严重肝功能损害患者存在凝血