第八章：疾病预后研究与评价

主要内容预后问题预后的概念预后的证据分级预后的循证实践评价实例本ppt大部分内容引自四川大学华西医院董碧蓉教授“疾病预后研究的评价与应用”课件，引用部分版权归原创所有。第一页，共72页。预后问题直接的预后问题（病人或家属提出）病情是否严重？能否避免急性期死亡？能活多少年？会猝死吗？会发生再梗塞吗？会发生心衰吗？生活质量会受到什么影响？急性心梗第二页，共72页。预后问题间接预后问题（医生考虑）40岁、男性、无症状单纯性房颤。（脑栓塞、心衰）预后如何？需要预防性抗血栓治疗吗？何时抗血栓治疗预后最好？70岁老年病人，偶然发现慢性淋巴细胞性白血病第三页，共72页。预后问题包括四方面疾病会发生什么样的结果？(定性)发生不良结果的可能性有多大？(概率)什么时间会发生？(定时)受哪些因素影响？(预后因素)第四页，共72页。预后的概念

预后(Prognosis)：指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果(痊愈、复发、恶化、死亡、伤残、并发症等)的预测或估计。第五页，共72页。传统预后的判断方法根据自己的临床经验专业知识结合病人的病情困难：复杂疾病、慢性疾病影响疾病结局的因素多，若不了解，判断可能偏离甚远综合判断第六页，共72页。现代医学要求对疾病预后判断临床经验专业知识患者的疾病特征预后文献提供的科学证据使预测结果尽可能接近患者的真实结局进行综合性判断和估计第七页，共72页。预后因素(prognosisfactors)

凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素。若患者具有这些因素，在疾病过程中，会影响某种结局的发生概率。第八页，共72页。预后因素(prognosisfactors)预后年龄性别病情、诊治时间病程、合并症个性特征身体素质社会经济地位家庭因素疾病特有因素第九页，共72页。急性心肌梗塞危险因素和预后因素的区别

Riskfactors Prognosticfactors

Age Age Male Male LDL/HDL Anteriorinfarction Cigarettesmoking HypotensionHypertensionCongestiveheatfailureInactivity Ventriculararrhythmia

RISK

PROGNOSIS第十页，共72页。疾病的自然史和病程I.疾病自然史:

不给任何干预措施,疾病发生,发展到结 四个时期生物反应期临床前期临床期结局

痊愈病残死亡局的过程第十一页，共72页。II.病程(Course)疾病的自然史和病程

疾病首次发生症状、体征到最后结局所经历的全过程.第十二页，共72页。

队列研究

病例－对照研究

纵向描述性研究病例分析

专家意见和个案报道预后证据来自五个方面第十三页，共72页。表1疾病预后证据的质量水平级别研究设计

Ⅰ队列研究

Ⅰa前瞻性队列研究

Ⅰb历史性队列研究

Ⅱ病例－对照研究

Ⅲ纵向描述性研究

Ⅳ病例分析

Ⅴ专家意见，个案报道预后证据来自五个方面第十四页，共72页。预后研究证据分级与推荐强度（牛津）推荐强度证据级别研究类型I级Ia同质性前瞻性队列研究的SRIbIc观察结果为“全”或“无”的病例系列研究II级IIa同质性回顾性队列研究、或同质性的对照组未治疗的RCT的SRIIb回顾性队列研究、或对照组未治疗的RCTIIc结局性研究III级IIIa--IIIb--IV级IV系列病例观察（包括低质量的预后队列研究）V级V专家意见或基础研究证据第十五页，共72页。

被观察的疾病人群,按是否暴露于可疑预后因素,分为两个群体,随访一定时期后,确定并比较结果事件的差异。

队列研究（Cohortstudy）第十六页，共72页。

队列研究（Cohortstudy）暴露种可疑预后因素队列患病群体

非暴露可疑预后因素队列疾病结局

观察时间现在

前瞻性

纳入病例

结果

随访

过去将来

回顾性 纳入病例

结果

随访第十七页，共72页。

以同种疾病的不同结局（死亡与痊愈、并发症有无）,作为病例组和对照组,作回顾性分析,追溯产生该种结局的有关因素。病例－对照研究（Case-controlstudy）原因结局第十八页，共72页。

举例:死于老年痴呆者较痴呆存活者更易发生行为障碍吗？

（行为障碍是老年痴呆的预后因素吗？）

老年痴呆死亡者病例组 老年痴呆存活者对照组 比较：行为异常发生率差异病例－对照研究（Case-controlstudy）第十九页，共72页。特点

病例－对照研究（Case-controlstudy）

适用于病程长的疾病节省人力、物力、研究时间有偏倚：选择性偏倚（Selectionbias)

回忆性偏倚(Recalledbias)第二十页，共72页。循证医学在疾病预后中的应用

考虑患者关注和期望使用最佳证据结合临床专业知识临床三要点：第二十一页，共72页。疾病预后研究的步骤研究研究因素确定研究结局确定研究起点确定研究对象确定样本含量随访数据资料的统计与分析第二十二页，共72页。疾病预后研究的步骤研究研究因素确定研究结局确定研究起点确定研究对象确定样本含量随访数据资料的统计与分析生存率：适用于病程长、病情较重、致死性强的疾病的远期疗效观察。病死率：适用于短时期、发生死亡的疾病。治愈率：适用于病程短、不易引起死亡、疗效较为明显的疾病。缓解率：适用于病程长、病情重、死亡少见但又不易治愈的疾病。复发率：适用于病程长、反复发作、不易治愈的疾病。致残率：适用于病程长、病死率低、病情重又极难治愈的疾病。第二十三页，共72页。疾病预后研究的步骤研究研究因素确定研究结局确定研究起点确定研究对象确定样本含量随访数据资料的统计与分析对疾病开始追踪观察的时间，也称为“零点”。该时间的确定是有效控制病程这一重要预后因素的关键。最好均选择处于疾病早期阶段的病例可根据研究目的的不同加以限定第二十四页，共72页。疾病预后研究的步骤研究研究因素确定研究结局确定研究起点确定研究对象确定样本含量随访数据资料的统计与分析明确的诊断标准，合理的纳入与排除标准；具有较好的代表性；分组时要充分考虑组间非研究因素的均衡；如果是不同治疗方案的预后研究时，建议采用随机化分组的方法；第二十五页，共72页。疾病预后研究的步骤研究研究因素确定研究结局确定研究起点确定研究对象确定样本含量随访数据资料的统计与分析样本量适当；可用公式推算：

第二十六页，共72页。疾病预后研究的步骤研究研究因素确定研究结局确定研究起点确定研究对象确定样本含量随访数据资料的统计与分析有效控制失访；失访率<5%；如果>20%，结果真实性差，临床意义有限。注意随访资料的质量；第二十七页，共72页。疾病预后研究的步骤研究研究因素确定研究结局确定研究起点确定研究对象确定样本含量随访数据资料的统计与分析生存分析(Survivalanalysis)是指根据试验或调查得到的数据对生存时间进行分析和推断，研究生存时间和结局与众多影响因素间关系及其程度大小的方法，也称生存率分析或存活率分析。常以随访时间为横坐标，生存率为纵坐标作图，即为生存曲线。第二十八页，共72页。相同生存率的不同预后过程第二十九页，共72页。生存率的计算方法直接法：Kaplan-Meier分析法：该方法属于非参数法，是用乘积极限法估计生存率，故又称为乘积极限（product-limit）法；它以时间t为横轴，生存率P为纵轴，表示时间与生存率关系的函数曲线,其生存曲线称Kaplan-Meier曲线。寿命表法：也称间接法，是利用概率论的乘法定律估计各个观察组在任一特定随访时期患者的生存率。

第三十页，共72页。生存率的比较Log-rank检验（时序检验）应用：可用来比较两个或多个生存率。基本思想：检验分析实际死亡数与理论死亡数之间的差别意义大小。42例髓母细胞瘤术后患者手术全切和次全切除患者的生存率曲线第三十一页，共72页。疾病预后因素分析的方法多元回归分析Logistic回归模型Cox模型第三十二页，共72页。实施步骤 1提出临床预后问题（病人或医生）

2检索证据

3评价预后证据

4应用证据

5后效评价第三十三页，共72页。第一步：提出临床预后问题

病例1:

一位女性、46岁、溃疡性结肠炎7年,曾出现广泛性结肠受累和严重症状,目前处于缓解状态。不愿手术，但又担心癌变危险。因为已有报道类似情况发生。家属要求知道该病人是否会发生癌变。

第三十四页，共72页。第一步：提出临床预后问题

临床预后问题：广泛性溃疡性结肠炎发展成结肠癌的危险性是多少？什么时候会发生？第三十五页，共72页。第一步：提出临床预后问题

病例2:

一位76岁退休女教师。因进行性记忆力减退3年，伴激越、偏执1年，认知障碍1月就诊于精神科门诊。标化精神现状检查（SMMS）18分(满分30)，查体正常，神经系统阴性，排除各种致老年痴呆的病因后，诊断阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease）。家属提出有关患者预后问题，死于痴呆的可能性是多少？什么时候会发生？第三十六页，共72页。第一步：提出临床预后问题临床预后问题：76岁阿尔茨海默病妇女，什么时候会死于痴呆？PICO转化：PATIENT:OldfemalewithAlzheimer‘sdiseaseor

dementiaINTERVENTION:-AnyOUTCOME:-survival(die)COMPARISON:-Nointerventionortreatment第三十七页，共72页。第二步：检索证据

证据来源：1.教科书;2.因特网可提供证据的教科书标准：经常修订（至少1年1次）大量参考文献（可以获得原文）引用的证据经得起预后评价原则的检验第三十八页，共72页。

推荐教科书：第二步：检索证据

1.ClinicalEvidence

(theBMJPublishingGroupandtheAmerican

CollegeofPhysicians1999年第一次出版)

2.Evidence-BasedonCall(CD)

3.Harrison’stextbooks(CD)

第三十九页，共72页。

最佳资料库：第二步：检索证据

Evidence-basedMedicineReviews(EBMR)

TheCochraneLibrary(CL)

BestEvidence(BE) UptoDate

MEDLINE第四十页，共72页。表2评价预后研究证据的基本原则研究结果的真实性研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象是否采用客观的标准和盲法判断结果如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素研究结果的重要性研究结果是否随时间改变对预后估计的精确性如何研究结果的适用性研究证据中的研究对象是否与你的患者相似研究结果是否能改变对患者的治疗决策第三步：评价预后证据第四十一页，共72页。第三步：评价预后证据

评价研究结果的真实性（Validity)1.病例是否经过认真确定并具有代表性，是否处于病程的相同阶段，通常是病程较早的阶段；2.随访时间是否足够长，是否所有研究对象都随访到，并且随访完整；3.是否叙述了判断结局的客观指标和采用盲法判断结局；4.如果研究亚组中有不同的预后结果，该结论是否可靠。第四十二页，共72页。病例是否经过认真确定并具有代表性，是否处于病程的相同阶段，通常是病程较早的阶段

准确定义研究对象能代表患病人群

明确研究对象的纳入和排除标准

叙述研究对象来源研究地区或医疗机构人口学特征、病情轻重、并存症第四十三页，共72页。

集中性偏倚（Centripetalbias)

倾向性偏倚(Populantybias)

诊断条件偏倚(Refferralbias)

转诊偏倚(Diagnosticaccessbias)样本来源偏倚第四十四页，共72页。

研究起始点最好在病程早期，至少应在相同病程期

ZeroTime首次出现某症状InceptionCohort

第一次确诊的病人

某种治疗后的病人第四十五页，共72页。第三步：评价预后证据

评价研究结果的真实性（Validity)1.病例是否经过认真确定并具有代表性，是否处于病程的相同阶段，通常是病程较早的阶段；2.随访时间是否足够长，是否所有研究对象都随访到，并且随访完整；3.是否叙述了判断结局的客观指标和采用盲法判断结局；4.如果研究亚组中有不同的预后结果，该结论是否可靠。第四十六页，共72页。随访时间是否足够长，是否所有研究对象都随访到，并且随访完整

对每一例病人都应进行全程随访，观察疾病发展过程，计算发生的各种结局，分析坚持随访和失访的原因。理想：追踪队列中每一个病人，直至发生疾病结局第四十七页，共72页。第三步：评价预后证据

评价研究结果的真实性（Validity)1.病例是否经过认真确定并具有代表性，是否处于病程的相同阶段，通常是病程较早的阶段；2.随访时间是否足够长，是否所有研究对象都随访到，并且随访完整；3.是否叙述了判断结局的客观指标和采用盲法判断结局；4.如果研究亚组中有不同的预后结果，该结论是否可靠。第四十八页，共72页。是否叙述了判断结局的客观指标和采用盲法判断结局

采用明确，客观的判断预后指标以利其他临床医生理解和取得一致性判断.

采用盲法判断结局第四十九页，共72页。第三步：评价预后证据

评价研究结果的真实性（Validity)1.病例是否经过认真确定并具有代表性，是否处于病程的相同阶段，通常是病程较早的阶段；2.随访时间是否足够长，是否所有研究对象都随访到，并且随访完整；3.是否叙述了判断结局的客观指标和采用盲法判断结局；4.如果研究亚组中有不同的预后结果，该结论是否可靠。第五十页，共72页。判断临床意义和统计学意义(重要性）一、是否报告了整个病程的预后结局，而不是某一时点的结局1.某一时间点的生存百分率2.中位生存时间3.生存曲线第三步：评价预后证据第五十一页，共72页。第三步：评价预后证据第五十二页，共72页。

二、预后估计的精度如何，即是否报告了预后结局概率的95％可信区间从统计学角度判断预后研究结果估计的精确性，区间越窄，可信度越高，如果95％的可信区间不包含1，表示研究结果具有统计学意义。第三步：评价预后证据判断临床意义和统计学意义(重要性）第五十三页，共72页。临床实用性：1.文献中的研究对象和我们临床实际所遇到的病例是否相似，作者是否将研究对象情况介绍清楚；2.研究结果是否有助于对临床治疗做出决策和有助于对患者及其亲属进行解释。第三步：评价预后证据第五十四页，共72页。考虑到证据的临床实用性结合病人的病情对病人及其家属合理的解释按照证据的结论给予病人积极的预后指导第四步：应用证据第五十五页，共72页。评价前

-----了解研究与自己实践的相关性研究对象与这位老年女性病人相似吗？Onehundredandtwenty-sixpatientsdiagnosedwithAlzheimer-typedementiawereselectedfromamong200consecutiveoutpatientsevaluatedforsuspecteddementiafrom1980to1982.All126patientshadatleast6yearsoffollow-up.Allpatientswereinitiallyseenasoutpatientsatauniversityhospital.MAINRESULTS:SurvivalanalysiswasdoneusingKaplan-MeierestimatesandtheCoxproportionalhazardsmodel.Themeanageatsymptomonsetwas73.9yearsandatenrollmentinthestudy,77.6years.第五十六页，共72页。评价前

-----了解研究与自己实践的相关性该文献的研究设计是Cohortstudy?Case-controlstudy?Randomizedcontrolledtrial?第五十七页，共72页。1.病例是否经过认真确定并具有代表性，而且处于病

程的相同阶段，通常是病程较早的阶段？Walsh的研究共纳入了从1980∼1982年，大学综合医院门诊就诊的126例阿尔茨海默病患者（连续抽样）内科医生、精神科医生、神经科医生、心理医生及护士共同组成的研究小组，对患者诊断进行核实，诊断标准统一使用MMSE、mDRS量表、痴呆第四修订版。文献叙述了痴呆诊断标准，研究纳入标准。第五十八页，共72页。但是患者是从各地区转诊到该综合医院，样本具有一定的代表性。文章中未描述是否排除了继发性痴呆和易与痴呆相混淆的其他疾病，如甲状腺功能低下、抑郁症和颅内占位性病变等，缺乏排除标准。根据其研究小组的任务，推测研究前对痴呆的继发因素已进行了排除。第五十九页，共72页。Walsh研究了2个始点的痴呆患者生存率首次就诊于三级医院门诊时开始；首次出现记忆力减退的时间开始。首次就诊时间虽然确定，但其缺点是患者来就诊时已处于疾病的不同时期，病程差异较大。后者虽然患者处于相同的病程期，但由于是回顾性判断，而痴呆症状又较隐匿，故以记忆力减退时间作为研究始点准确性亦不够。结合本例情况，采用首诊时间为起点的生存率分析更为合适。第六十页，共72页。2.随访时间是否足够长，是否所有研究对象都随访到，并且随访完整？Walsh的研究对象从1980∼1982年陆续纳入，随访至死亡或1988年止，时间长达6∼8年，队列中61%的患者死亡，因此，可以认为随访时间足够长，研究中无任何失访。第六十一页，共72页。3.是否叙述了判断结局的客观指标和采用

盲法判断结局？Walsh在研究中采用的终点指标是“死亡”，记录患者的死亡日期，这一终点指标为硬指标，客观而不易造成意见分歧，也不需采用盲法。第六十二页，共72页。4.亚组预后结果的结论是否可靠，调整或校正了相关因素吗？是否在独立的研究组内进一步证实该结论也可靠？Walsh并未对痴呆病例组和对照组的死亡率进行比较，而是采用对数秩和检验（thelogrank

test）和比例风险线型模型（theproportionalhazardslinearmodel）方法，对20个可能的预后因素进行了评价，并使用COX比例风险模型对年龄混杂因素进行了调整。第六十三页，共72页。评价总结这篇关于痴呆预后的研究文献，无论从研究设计方案、随访时间、结局指标的选择和判断、偏倚控制等方面均较为严格，可以认为该研究结果的质量是基本可信的，结论具有真实性。第六十四页，共72页。估计预后研究结果的重要性（1）Walsh研究发现，痴呆病人的中位生存时间为5.3年，从症状出现到死亡平均时间为9.3年（1.8∼16年不等），其他文献报道的生存时间要长原因：本研究均为门诊病人，以症状出现为研究始点而其他同类研究是以确诊后为研究始点，研究对象病情更严重。第六十五页，共72页。估计预后研究结果的重要性（2）而对具体患者估计其预后还要结合所具体的预后因素.Walsh分析了20个痴呆预后因素，经多因素分析发现其中症状初发时的年龄、痴呆严重程度、游走和