第四章重症监护

学习目标1、熟悉监护指标的正常值、临床意义以及2、熟悉血流动力学监测的方法。第一页，共35页。重症监测技术血流动力学监测心电图监测呼吸监测体温监测脑功能监测肾功能监测动脉血气和酸碱监测第二页，共35页。一、血流动力学监测方法：有创、无创法包括：心率动脉压中心静脉压漂浮导管的应用第三页，共35页。

HR正常值：60~100次/分监测意义：对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧第四页，共35页。对心排血量的影响在一定范围内，HR增加，CO增加CO=SV×HR心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少心率过慢﹤50次/分，CO减少进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏第五页，共35页。求算休克指数休克指数=HR/SBp血容量正常时， =0.5失血量占血容量的20%~30%， =1失血量占血容量的30%~50%， ＞1第六页，共35页。心肌耗氧HR×SBp正常值：＜12000﹥12000提示心肌氧耗增加第七页，共35页。动脉压影响血压的因素心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度第八页，共35页。血压测量方法无创性血压监测有创血压监测动脉穿刺插管直接测压法优点：连续监测体外转流，脉搏消失，仍能监测抽取动脉血气标本第九页，共35页。血压监测的意义收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关第十页，共35页。CVP指胸腔内上、下腔静脉的压力正常值：5~12cmH2O主要反映右心室前负荷和血容量持续监测较单次监测更具有指导意义结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值第十一页，共35页。注意事项导管开口零点:右房水平—平卧位腋中线第四肋间测压系统通畅无气泡严格无菌操作第十二页，共35页。影响CVP因素病理因素神经因素药物因素胸腔内压其他第十三页，共35页。容量负荷试验1.经典的容量负荷试验观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基础值根据病人情况，在10分钟内快速输注50~200ml生理盐水观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音评价CVP和PAWP的改变(CVP、PAWP)第十四页，共35页。CVP5-2原则CVP<8cmH2O，10miniv200mlCVP8~13cmH2O，10miniv100mlCVP>14cmH2O，10miniv50ml输液后，观察CVP变化<2cmH2O，可重复负荷试验>5cmH2O，不能继续补液2～5cmH2O，等10min后，再测CVP <2cmH2O，可重复负荷试验 >2cmH2O，停止快速输液，减慢补液速度第十五页，共35页。第十六页，共35页。并发症及防治感染：2%~10%出血和血肿气胸、血胸、气栓、血栓神经淋巴损伤第十七页，共35页。漂浮导管第十八页，共35页。基本原理第十九页，共35页。方法第二十页，共35页。并发症之一心律失常常见当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心内膜可以引起室性心律失常预防方法导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端插入过程中遇到阻力时，不可用力强行通过处理暂停，后退导管，静脉注射利多卡因第二十一页，共35页。并发症之二气囊破裂气囊弹性消失，多见于肺动脉高压的病人预防导管储存温度低于20℃充气量小于1.5ml处理怀疑气囊破裂，不能再次测试是否漏气及早拔除导管，以免气囊碎片形成栓子第二十二页，共35页。并发症之三血栓形成和栓塞导管周围血栓导管尖端血栓预防抽取标本后冲洗彻底有栓塞史、高凝状态者用抗凝剂第二十三页，共35页。并发症之四肺栓塞血栓导管尖端过深气囊长期嵌顿预防导管位置气囊冲气小于1.5ml监测肺动脉压力波形，发现异常及时处理第二十四页，共35页。并发症之五导管扭曲、打结等在X线透视下解开，退出，必要时第二十五页，共35页。并发症之六肺出血和肺动脉破裂多见于肺动脉高压的病人过度充气、血管壁变性，血管破裂，肺出血预防不过度充气PAWP监测时间缩短第二十六页，共35页。并发症之七感染可以发生在穿刺点或切口处，导管相关感染等预防无菌技术，加强护理第二十七页，共35页。监测数据COCVPPAWPPAP第二十八页，共35页。CO的测定意义：反映心泵功能的重要指标方法：热稀释法第二十九页，共35页。临床意义估计左右心功能指导治疗为扩容、药物选择提供依据，并可判断疗效和预后第三十页，共35页。容量负荷试验---PAWP7-3原则PAWP<10mmHg，10miniv200mlPAWP11~18mmHg，10miniv100mlPAWP>18mmHg，10miniv50ml输液后，观察PAWP变化<3mmHg，可重复负荷试验>7mmHg，不能继续补液3～7mmHg，等10min后，再测PAWP <3mmHg，可重复负荷试验 >3mmHg，停止快速输液第三十一页，共35页。鉴别休克类型休克类型 BPHRCOSVRCVP/PAWP低血容量休克

心源性休克

感染性休克

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神经源性休克

过敏性休克

第三十二页，共35页。漂浮导管的护理术中配合观察波形，气囊充气放气正确，及时发现并发症并处理监测数据监测肺动脉压力波形气囊：注气、放气、漏气处理抽血预防并发症导管打