I型夹层-脑氧监测-沈阳总院

病例摘要男性，50岁，172cm，70kg以“晨起无诱因突发胸背疼痛持续无缓解”为主诉入院既往史：高血压病史20余年；否认冠心病、糖尿病病史；无外伤手术史、无药物过敏史、无脑血管疾病病史、无特殊服药史第一页，共39页。术前检查与评估体温36.2℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压178/109mmHg神志清楚，痛苦面容，自主体位，查体欠合作心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，可触及震颤四肢肌力、肌张力未见异常双侧Hoffman征、Babinski征、及Kernig征均阴性第二页，共39页。术前检查与评估心电图胸片心脏及大血管CT心脏超声脑血管造影第三页，共39页。术前检查与评估--血常规、肝肾功能、凝血功能第四页，共39页。临床诊断、拟行手术与麻醉方案术前诊断：1.马凡综合征2.主动脉夹层（DeBakeyI型）3.高血压病3级（极高危组）拟急诊行Bentall术+主动脉全弓置换+人工支架象鼻术麻醉方案与实施：全身麻醉+MHCA+SACP第五页，共39页。围术期值得关注的问题：病变累及的多系统功能紊乱：循环、呼吸、中枢神经、肝肾、血液、内分泌术中循环功能的监测与调控重要脏器的功能保护：脑、心、肺、肾……术中采取哪些措施进行脑保护？MHCA期间UACP与BACP的选择第六页，共39页。第七页，共39页。麻醉记录单-1第八页，共39页。第九页，共39页。第十页，共39页。第十一页，共39页。停循环期间脑氧监测与选择性脑灌注第十二页，共39页。停循环期间脑氧监测与选择性脑灌注第十三页，共39页。麻醉记录单-2第十四页，共39页。停循环期间脑氧监测与选择性脑灌注第十五页，共39页。第十六页，共39页。讨论：I型主动脉夹层术中监测与脑保护现状MHCA期间如何选择UACP或BACPNIRS-StO2在I型主动脉夹层围术期临床决策时的价值现阶段的问题&未来展望第十七页，共39页。DeBakeyI型主动脉夹层术中监测与脑保护主动脉弓部手术固有危险因素：必然干扰大脑血供重要生命器官（大脑）的功能保护应该成为时刻遵循的原则DHCA+SACP将围术期中枢神经并发症控制在<5%。MHCA？现状依然严峻：各手术中心的观点不尽相同-甚至存在明显差异，尚无公认和权威的指南------FeiZheng,AnesthAnalg,2013,116(3):第十八页，共39页。重要器官的氧合:从“猜测”到“监测”＊Clark氧电极-微导管＊胃肠粘膜pH值＊boltcatheter（微透析探针）＊颈静脉球置管-SjvO2第十九页，共39页。临床常用中枢神经功能监测BIS、EEG经颅多普勒神经诱发电位:SSEP、MEP、EMGSjvO2NIRS-StO2:欧洲及北美的众多大型心脏中心均明确将其作为主动脉手术的推荐监测项目

“心脏手术中rSO2监测降低住院费用、近乎零风险、有临床效益”----—VohraHA:InteractCardiovascThoracSurg,2009,9:318第二十页，共39页。颈动脉内膜切除术经动脉支架成形术肩颈部通气状态下的单肺通气手术导管和电生理实验室的应用心脏起搏装置置放冠状动脉旁路移植术及瓣膜置换深低温停循环手术主动脉外科手术脑氧监测在临床实践中的应用第二十一页，共39页。中枢神经功能监测：NIRS-StO2NearDetectorFarDetectorLightEmitter数据80%源自静脉血，不受低温、低血压甚至循环停止的影响简单-无创、即时-连续、真实-稳定反映脑氧供-需平衡------GeorgeVretzakis，JThoracDis2014;6(S1):S60-S69第二十二页，共39页。脑氧饱和度正常范围?＊HealthyStO2values:66-80%＊Pre-OperationStO2:60-80%＊Pre-CPBStO2values:61-82%＊StO2<35%，或<40%达10min以上，或<60%时间大于30min，术后永久神经并发症几率增加＊NIRS个体基础差异：“无法确定脑组织缺氧的绝对阈值”———HirschJC:JThoracCardiovascSurg,2009,137:154第二十三页，共39页。FORE-SIGHTRadialCatheterSjvO2反映脑氧供需比值，但受动静脉直接交通及颈静脉球附近颅外静脉分支血流的影响StO2与SaO2及SjvO2的相关性研究第二十四页，共39页。第二十五页，共39页。大血管围术期脑保护的主要措施大血管术后脑损伤的主要类型：TIA、POCD、Stroke大血管术后脑损伤的两大机制：脑血栓和低灌注低灌注分水岭型脑卒中占68%大血管术中脑保护原则：预防血栓保护缺血边缘组织（半暗带）改善脑氧供需平衡（以NIRS为指导的个体化管理）第二十六页，共39页。机械因素：梗阻、压迫、血栓、血肿脑组织氧供脑组织氧耗血红蛋白SpO2脑灌注动脉血氧含量MAPCO脑血流阻力PaCO2麻醉药血管活性药交感神经活性脑保护VS脑损害手术操作：钳夹、切除、灌注管位置欠佳第二十七页，共39页。第二十八页，共39页。BACPorUACPduringMHCA?1957年DeBakey首次报告：应用无名动脉和左颈总动脉双侧插管进行SACP获得成功第二十九页，共39页。BACPorUACPduringDHCA?BACP优势：压力均衡，可耐受停循环时间更长，且不增加永久CNS并发症的发生率缺点：增加主动脉弓部插管操作，增加围术期卒中的风险存疑：脑奢灌？脑水肿？脑栓塞？推荐BACP：高龄、伴发多种基础疾病、脑卒中或TIA病史、左椎动脉优势供血、Willis环不完整、严重动脉硬化、DHCA>60min**MalvindiPG:InteractCardiovascThoracSurg7:891,2008.第三十页，共39页。BACPorUACP:DirectedbyStO2?Interventionthreshold:StO2<60%<55%，超过5minStO2<50%下降超过基础值的20%“基于rSO2监测指导SACP”这一原则应成为标准临床程序————MurkinJM:JExtraCorporTechnol41:P11,2009第三十一页，共39页。StO2在I型夹层围术期临床决策时的价值术前：危险因素分层。术前低StO2预示着显著的体循环功能受损，病人处于依靠生理机制维持脑血流的极限StO2mean-ox值降低与低EF值（<30%）、肾功不全、贫血、Nt-BNP升高等相关。充分吸氧rSO2仍不能升至50%这一临界值以上的病人，有更高的30天内CNS并发症或死亡率将脑氧监测与现有的术前危险评分标准（EuroSCORE）相结合，可能有助于制定出对病人更有利的医疗方案术前低脑氧基础值被证明是预测术后谵妄的独立危险因子第三十二页，共39页。StO2在I型夹层围术期临床决策时的价值术中：反映实时、动态的大脑局部氧合状态——YamashiroS:InteractCardiovascThoracSurg8:283,2009StO2下降→O2ER增加，脑灌注相对不足→显著的体循环功能障碍→全身组织的早期低灌注状态（此刻常规血流动力学指标可能尚处于正常范围）——TobiasJD:JIntensiveCareMed,23:384,2008NIRS延伸价值:节约用血（心脏外科关注的焦点之一）。以脑氧数据为参考，而不仅仅依据Hct数值做出决策，被证明有助于节约用血———GingAI:Perfusion23:131,2008第三十三页，共39页。StO2在I型夹层围术期临床决策时的价值预后：有相当比例的大血管手术后脑卒中发生于术前低危或中危病人，出乎意料！足够的监测+及时有效的干预=避免风险术中StO2降低且无有效干预，POCD发生率显著增加针对脑氧变化进行术中积极干预以维持StO2接近术前范围，有效降低术后卒中发生率。这一结论针对ASAⅠ～Ⅳ级的病人都适用第三十四页，共39页。StO2在I型夹层围术期临床决策时的价值可监测大脑氧供需平衡；成人心脏手术患者正常范围67±10；低于50%表示大脑对缺氧耐受性下降；较基础值下降20%有临床意义；

————Kaplan’sCardiacAnesthesia:TheEchoEra,6thedition,byJoelA.Kaplan2011第三十五页，共39页。关于NIRS-StO2存在的问题：不能及时发现栓子引起的脑损伤属“趋势性”指标，不能确诊病因，仅具“警示性”作用针对StO2指标进行临床决策时需充分考虑各种相关因素既往文献以观察性研究和个案报道为主，提供的临床数据十分有限临床实践中“脑氧监测-处理低脑氧”被奉为圭臬，关于“NIRS对预后的影响”的RCT实验在伦理方面面临窘境------SchoenJ:CriticalCare,2011;15:R21