医疗保险政策培训嘉善县劳动和社会保障局

医疗保险政策培训嘉善县劳动和社会保障局

邹萍1主要内容一、我县医疗保险制度的改革和发展二、医疗保险的实施范围和对象三、医疗保险的缴费标准和待遇四、就医流程2我县医疗保险制度的改革和发展2002年1月，嘉善县人民政府颁布《嘉善县城镇职工基本医疗保险暂行办法》及11个配套文件。2003年12月，嘉善县人民政府出台《城镇职工基本医疗保险暂行办法若干补充意见》。2006年11月，嘉善县人民政府出台《关于完善职工基本医疗保险制度的通知》。2009年4月，嘉善县人民政府出台《关于完善职工基本医疗保险制度的若干意见》。3

我县医疗保障制度体系医疗保障重大疾病救助保险低费率医疗保险不建个人帐户基本医疗保险建个人帐户基本医疗保险职工基本医疗保险公务员医疗补助职工医疗补助医疗救助城乡合作医疗商业保险4实施范围和对象嘉善县行政区域内所有用人单位及其职工(含退休、退职人员)，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；参加职工基本养老保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者；破产企业及其它主体资格消亡等用人单位的退休（含退职，下同）及双缴双保人员。5医疗保险的缴费标准和待遇

---职工基本医疗保险缴费标准

1、建个人帐户基本医疗保险缴费基数×（7.8+2）%2、不建个人帐户基本医疗保险缴费基数×5.5%3、低费率医疗保险缴费基数×（2.5+1）%

由单位与个人共同缴纳6缴费基数机关事业单位

------1500元企业

------职工本人上年度月平均工资自谋职业

------1230元7“双缴双保”人员的缴费

按照趸缴的方法缴纳医疗保险费8企业及自谋职业退休人员的缴费2009年4月起，符合按月领取职工基本养老保险金的人员在办理退休手续后可继续参加职工基本医疗保险，不再缴纳医疗保险费，享受职工基本医疗保险待遇及重大疾病医疗救助保险待遇，92009年3月31日前已退休人员，退休后连续参加职工基本医疗保险并按月缴费的，从2009年4月起不再缴纳医疗保险费。10

2009年3月31日前已退休人员，退休后未参加职工基本医疗保险的，在同时符合下列条件后可参加职工基本医疗保险。

1、从我县职工基本医疗保险政策实施后（2002年10月）即参加基本医疗保险，并至2009年3月期间连续参保并缴费，凡在此期间中断缴费的须按退休后办理参加医保手续时上年度全县职工平均工资的5.5%补缴中断期间的基本医疗保险费。

2、到达领取基本养老金时企业职工养老保险缴费年限男职工须满25周年、女职工须满20周年如不足以上年限的，须按退休后办理参加医保手续时上年度全县职工平均工资的5.5%一次性补缴基本医疗保险费。112009年4月1日以后退休的人员，须同时符合下列条件方可参加职工基本医疗保险：

1、从我县职工基本医疗保险政策实施后（2002年10月）参加基本医疗保险至退休期间须连续参保并缴费，凡在此期间中断缴费的须按退休时上年度全县职工平均工资的5.5%补缴中断期间的基本医疗保险费。

2、到达领取基本养老金时医疗保险缴费年限男职工须满25周年、女职工须满20周年[2002年10月以前的养老缴费年限视同医疗保险缴费年限]，如不足以上年限的，须按退休时上年度全县职工平均工资的5.5%一次性补缴基本医疗保险费。12医疗保险的缴费标准和待遇

---职工基本医疗保险待遇

1、个人帐户：用于支付符合职工基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费及定点药店的购药费用和住院医疗费中规定由个人负担的部分。

2、统筹基金：用于符合职工基本医疗保险支付范围的一次性住院医疗费以及规定病种、家庭病床在一段时间内非住院就医所发生的医疗费用，在起付标准以上，年累计医疗费在最高支付限额以下的医疗费。13个人帐户

---划入标准建个人帐户基本医疗保险分年龄段按缴费基数的3-5%每月划入低费率医疗保险不分年龄段统一按缴费基数的1.5%每月划入双缴双保人员分年龄段按养老保险最低月缴费基数的2.5-5%每月划入。退休后不再缴费的参保人员不分年龄段统一按养老保险最低月缴费基数的1%每月划入个人账户。14各年龄段划入标准及金额

---以缴费基数1500元为例人员类别年龄段划入比例划入金额（元）在职40周岁（不含）以下3.00%45.0040-50周岁（不含）4.00%60.0050周岁以上4.50%67.50退休75周岁（不含）以下4.50%67.5075周岁以上5.00%75.0015住院费用---起付标准基本医疗保险:

结算年度内第一次住院1000元,第二次住院800元,第三次及以后各次住院不设起付标准低费率医疗保险:

结算年度内第一次住院起付标准为2500元，第二次及以后各次住院的,每次1000元16住院费用

---报销比例基本医疗保险按照医疗机构的不同等级分段报销在职职工：2万元以内,一、二、三级医疗机构分别报销87%、84%、81%；2万元至4万元,分别报销91%、88%、85%；4万元至万元分别报销95%、92%、89%

退休人员：在在职职工对应档次上增加5个百分点。建国前参加革命工作的老工人，其个人负担的比例为退休人员的50%。低费率医疗保险

2万元以内,报销80%；2万元至万元报销85%17规定病种

---种类

恶性肿瘤（癌症）、肾透析、器官移植抗排异、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神病七种。18规定病种

---待遇

基本医疗保险

门诊确定的规定病种针对性治疗项目和药品费用可视作住院医疗费，由统筹基金按三级医疗机构住院费用报销，报销比例81-89%，不设起付标准。低费率医疗保险门诊确定的规定病种针对性治疗项目和药品费用可视作住院医疗费，报销比例80-85%其起付标准在一个结算年度内为2500元。

19家庭病床

---收治对象

因疾病引起瘫痪或丧失生活自理能力患者恶性肿瘤晚期，行为困难需要支持治疗和减轻痛苦患者临终关怀病人20家庭病床

---待遇

基本医疗保险起付标准为每月80元；最高支付限额为每月2000元（建床时段内可统筹使用）；对符合基本医疗保险规定的医疗费，统筹基金支付70%，个人自负30%。低费率医疗保险

视同住院医疗费

21三种职工基本医疗保险待遇的比较待遇项目建个人帐户基本医疗保险不建个人帐户基本医疗保险低费率医疗保险个人帐户缴费基数的3-5%无缴费基数的1.5%住院费用起付标准第一次1000元,第二次800元,第三次及以后各次不设起付标准第一次住院2500元，第二次及以后每次1000元报销比例81%-95%80%-85%规定病种起付标准无一个结算年度内2500元报销比例81-89%视同住院医疗费家庭病床起付标准每月80元视同住院医疗费最高支付限额每月2000元报销比例70%22医疗保险的缴费标准和待遇

---重大疾病医疗救助保险缴费标准

每人每月6元，其中财政2元、单位2元、个人2元（个人帐户由社保中心建立的，个人部分由社保中心从当月划入的个人帐户中代扣代缴）23医疗保险的缴费标准和待遇

---重大疾病医疗救助保险支付标准：基本医疗保险、低费率医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分，由重大疾病医疗救助保险资金支付85%。24医疗保险的缴费标准和待遇

---公务员医疗补助缴费标准（一）年初一次性400元/人；（二）95元/人﹒月全部由单位缴纳25医疗保险的缴费标准和待遇

---公务员医疗补助待遇（一）---个人帐户

1、分年龄段按不同标准每月划入

2、年初一次性400元/人26医疗保险的缴费标准和待遇

---公务员医疗补助待遇（二）---门诊1、40周岁（不含）以下的在职人员在结算年度内超出当年度个人帐户并自负满300元后，按80%报销；2、40周岁至50周岁（不含）的在职人员在结算年度内超出当年度个人帐户并自负满300元后，按85%报销；3、50周岁以上的在职人员在结算年度内超出当年度个人帐户并自负满300元后，按90%报销；4、退休人员在结算年度内超出当年度个人帐户并自负满200元后，按95%报销；27医疗保险的缴费标准和待遇

---公务员医疗补助待遇（三）---住院在统筹基金或重大疾病救助保险支付的基础上,个人负担部分（含起付标准以下部分的住院医疗费），给予在职人员80%、退休人员85%的补助。28首次参保、中断缴费待遇享受规定首次参保人员须在连续足额缴纳职工基本医疗保险费六个月后，方可享受职工基本医疗保险待遇连续中断三个月后再次参保的，作为中断处理，须连续足额缴纳职工基本医疗保险费满六个月后，方可重新享受职工基本医疗保险待遇。对未参保期间发生的医疗费,基金不予支付29就医流程—

联网定点医疗机构、零售药店参保人员在我县定点医疗机构、零售药店就诊时，须持IC卡和医疗保险证历本，结算时使用IC卡。通过刷卡，应由医疗保险基金支出的，由县社保中心与定点单位结算，各种自费、自理、自负部分的费用按规定从个人帐户或现金支付。30就医流程-----

县外非联网医疗机构转外就医是指经批准转往嘉兴市外的医疗机构检查、治疗。参保人员在嘉兴市范围内定点医疗机构就医，不视作转外就医，不必办理转院手续，医疗费按本地就医比例报销。转院手续：参保人员因病情需要转嘉兴市外医院治疗的，持相关病历及IC卡到县社保中心（12号窗口）办理转院手续（急诊病人可在3个工作日内补办手续）。31就医流程-----

县外非联网医疗机构转入的医院：有定点和非定点医院。定点医院是指与社保中心签定医疗服务协议书的医院，共有13家；非定点医院应为杭州、上海三级乙等以上级别的当地基本医疗保险定点医院。结算：参保人员在非联网的医疗机构就诊后，必须在当年度内办理申报结算手续。办理申报手续时，须向县社保中心提供医保IC卡、病历卡、出院小结、医疗费原始发票、费用汇总清单、转院单等相关材料。32

生育保险政策培训

嘉善县劳动和社会保障局

邹萍33

主要内容一、生育保险的参保范围二、生育保险的缴费标准三、享受生育保险待遇的条件四、生育保险待遇34

参保范围

我县行政区域内的各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。已经参加基本养老保险的个体经济组织业主及其从业人员应当依法参加生育保险。35

缴费标准

用人单位应当每月按照上月全部职工工资总额的0.8%的比例缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。36享受生育保险待遇的条件用人单位及其职工按照规定参加生育保险并履行缴费义务连续满6个月符合法定条件生育或实施计划生育避孕节育手术和复通手术的37

生育保险待遇产假期间的生育津贴因生育发生的医疗费用实施计划生育避孕节育手术以及符合生育政策实施复通手术所需的医疗费用38生育保险待遇标准

生育津贴