头晕脑供血不足1

头晕脑供血不足1第1页/共78页诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析1234经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊第2页/共78页后循环缺血(PCI)认识的历史70年代明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式1990年美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA国际疾病分类中也不再使用VBI2000年Caplan建议统称后循环缺血

颈动脉供血不足(carotidinsufficiency)

脑供血不足(cerebrovascularinsufficiency)

椎基底动脉供血不足(VBI)19911950年我国仍将之定义为既非缺血又非正常的状态(1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录)第3页/共78页后循环缺血的范围后循环缺血包括后循环短暂性脑缺血发作(TIA)后循环脑梗死号召不再使用：椎基底动脉供血不足(VBI)2006年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志第4页/共78页VBI与PCI的不同之处椎基底动脉供血不足×(VBI)后循环缺血(PCI)缺血性头晕/眩晕×后循环TIA后循环脑梗死第5页/共78页诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析1234经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊第6页/共78页TCD神经科门诊内科门诊椎基底动脉供血不足头晕或眩晕辅助检查第7页/共78页TCD被滥用和误用在神经科被误用和滥用的检查方法之最就是经颅多普勒超声（TCD）而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速度的改变作出“脑供血不足”的诊断门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分是做过TCD的第8页/共78页TCD被滥用和误用病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话是“我有脑供血不足”。然后就会从包里拿出TCD诊断报告，上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不足”，有了这样的诊断报告不容病人不相信自己有供血不足大夫，我头晕大夫，我有脑供血不足第9页/共78页TCD被滥用和误用Q：TCD能诊断脑供血不足吗？A：不能但麻烦的是：有很多神经科医生不知道TCD不能诊断脑供血不足，看到这样报告就认为TCD能够诊断脑供血不足更严重的是 写脑供血不足TCD报告的操作者不懂TCD是不能诊断脑供血不足的，如果知道的话这个技术员就不会这样下诊断了第10页/共78页TCD简介TCD是通过超声检测到在血管中流动的血流，通过计算接收超声波和发射超声波之间的频移，知道血液流动的速度1982年,挪威学者RuneAaslid发现2MHz的低频超声声束可以穿透颅骨较薄的部位进入颅腔脉冲多普勒距离选通使血管定位成为可能第11页/共78页TCD的临床应用或临床意义无缺血症状高危病人脑动脉狭窄的筛查缺血性卒中/TIA的病因诊断和发病机制诊断危重病人监护颅脑外伤、SAH、颅内压增高、脑死亡术中或CAS监测急性溶栓病人的脑血流监测增强溶栓效果第12页/共78页应用TCD进行临床研究的价值大量文章发表在国际卒中杂志：Stroke还有很多文章发表在神经科杂志：NeurologyBrainAnalsofNeurologyNewEnglandJournalofMedicine从1994年1月-2009年1月(15年期间),CHKD可以查到的TCD诊断椎基底动脉供血不足的文章有430篇第13页/共78页我国TCD应用情况八十年代末TCD开始在我国临床应用十几年过去了,在我国大部分地方，临床医生常常看到的还是这样的TCD报告：血流速度增快提示脑动脉痉挛血流速度减慢提示脑供血不足

:TCD到底能不能诊断脑供血不足？Q第14页/共78页血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对血流速度减慢＝脑供血不足？至少模糊了三个概念：动脉内血流速度动脉内血流量脑血流量第15页/共78页

血流速度不等同于通过血管的血流量血流速度=单位时间内红细胞流动的距离(cm/s)通过血管的血流量=单位时间内红细胞流动的体积(ml/s)≠在血管管径不变的情况下，血流速度与血流量成正比血流速度快——血流量大血流速度慢——血流量小未知血管截面积的情况下，血流速度不能反应血流量血流速度通过血管的血流量第16页/共78页

支架支架前支架后难道流过该动脉的血流量反而减少？面积速度面积速度第17页/共78页一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的脑血流量脑血流量下降可以通过以下检查得知：CT灌注，MRI灌注，SPECT，PET动脉内的血流量下降,未必说明该动脉供应区域一定脑血流量下降≠通过血管的血流量不等同于脑血流量通过血管的血流量脑血流量第18页/共78页DSA(数字减影血管造影)

TCD右大脑中动脉(RICA)闭塞

面积不变,速度流过RMCA的血流量第19页/共78页较好的前交通动脉左向右侧枝循环以及部分后交通动脉有少量供血脑血流量完全正常！血流量正常血流容积正常达峰时间延长第20页/共78页

常规检查中≠≠≠血流速度通过血管的血流量脑血流量血流速度脑血流量第21页/共78页诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析1234经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊第22页/共78页被臆断的三个主要检查结果腔隙性梗死灶颈椎骨质增生脑动脉狭窄被臆断的三个主要检查结果第23页/共78页TCD神经科门诊内科门诊颈椎片头晕或眩晕辅助检查椎基底动脉供血不足颈椎骨质增生颈椎曲度变直椎间隙窄第24页/共78页主观臆断的检查结果1：颈椎骨质增生门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分拍过颈椎-X片，尤其是老年人颈椎-X片报告上常出现的诊断有颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等，这些病人自己都会问“大夫，我脑供血不足是不是颈椎病引起的？”大夫，我脑供血不足是不是颈椎病引起的？第25页/共78页颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足

有价值吗?研究组32例临床诊断继发于颈椎骨质增生的VBI对照组32例同年龄同性别无症状患者平均年龄77岁结果椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别结论没有理由将颈椎-X片检查作为常规检查KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse.Age&Ageing,1986;15,57-59第26页/共78页头向一侧旋转时，会造成对侧椎动脉受压1,108例患者，患有卒中，高血压，糖尿病，心脏病等136例有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、意识丧失、跌倒、视物模糊全部做了转颈试验Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847转颈试验中，颅外椎动脉(ECVA)机械性受压第27页/共78页转颈试验中，颅外椎动脉机械性受压转颈试验的方法和结果的判定平卧位，头向检查侧的对侧旋转超声检测C4-C6段椎动脉比较旋转之前和之后椎动脉血流的改变椎动脉颅外段受压的诊断标准转颈后检查侧椎动脉舒张末血流降至零第28页/共78页转颈前转颈中

病人出现视物模糊症状消失第29页/共78页所有ECVA受压的患者比例5%136例不明原因的后循环症状患者ECVA受压的比例28例转头时出现症状患者ECVA受压的比例972例无症状与108例未转头时出现症状的后循环症状者间ECVA受压比率无差异4.3%7.4%无症状患者未转头时出现症状的患者结果9.6%18%结论：颈椎机械性压迫不是头晕或眩晕的主要原因第30页/共78页第31页/共78页比例极低颈椎骨质增生压迫椎动脉少见且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因第32页/共78页颈椎骨质增生与头晕/眩晕1.颈椎骨质增生无差别（X-片）2.转颈后椎动脉受压无差别（椎动脉超声）3.骨质增生压迫椎动脉少见（CTA）颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系不明确，起码不是后循环缺血的病因第33页/共78页TCD神经科门诊内科门诊头CT/MRI颈椎片腔隙性梗死灶头晕或眩晕辅助检查椎基底动脉供血不足颈椎骨质增生颈椎曲度变直椎间隙窄第34页/共78页主观臆断的检查结果2：腔梗在门诊看头晕/眩晕病人时还经常会遇到另一个现象，病人就诊时的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话可能就是“我有脑梗”或“我有腔梗”然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。病人的意思很明白，我的头晕/眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕/眩晕吧大夫，我头晕我有脑梗我的头晕/眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕/眩晕吧第35页/共78页腔梗与头晕/或眩晕无关一个老年人，如果有高血压、高血脂、糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或某几项，头颅CT或者MRI上有几个小的梗死灶或缺血灶并不奇怪第36页/共78页但这些小的梗死灶或缺血灶会引起脑供血不足吗？与病人的头晕/眩晕症状有关吗？第37页/共78页腔梗的临床表现纯运动性卒中：表现为面、舌、肢体不同程度瘫痪，而无感觉障碍、视野缺失、失语等。纯感觉性卒中：半身麻木，受到牵拉、发冷、发热、针刺、疼痛、肿胀、变大、变小或沉重感共济失调性轻偏瘫：病变对侧纯运动性轻偏瘫和小脑性共济失调，可有构音不全和眼震感觉运动性卒中：偏身感觉障碍，轻偏瘫构音不全手笨拙综合征：构音不全，吞咽困难，手笨拙没有一条写着单纯头晕或眩晕第38页/共78页TCD神经科门诊内科门诊头CT/MRI血管影像超声MRACTA颈椎片头晕或眩晕辅助检查椎基底动脉供血不足腔隙性梗死灶脑动脉狭窄颈椎骨质增生颈椎曲度变直椎间隙窄第39页/共78页主观臆断的检查结果3：脑动脉狭窄现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕/眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区第40页/共78页后循环缺血的病因15%50%20-30%穿支小动脉病变大动脉粥样硬化：BA、VA、锁骨下A、主动脉弓心源性美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR)，407例患者第41页/共78页后循环大动脉粥样硬化好发部位基底动脉椎动脉颅内段椎动脉开口锁骨下动脉第42页/共78页不会出现后循环缺血大脑后动脉(PCA)通过皮层软脑膜供双侧大脑中动脉(MCA)，不容易出现后循环缺血第43页/共78页不会出现后循环缺血可能会出现后循环缺血不容易出现后循环缺血第44页/共78页后循环缺血的临床表现和诊断后循环缺血的主要临床表现PCI的常见症状：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒PCI的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现5D:dizziness(头晕),diplopia(复视)，dysphasia(构音障碍),dropattack(跌倒发作),dystaxia(共济失调)第45页/共78页PCI呈现多种重叠的临床表现脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现极少只表现为单一的症状或体征(在NEMC-PCR中不到1%)单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见第46页/共78页脑动脉狭窄与

后循环缺血或头晕/眩晕的关系前循环脑动脉狭窄与头晕/眩晕基本上是无关的即使后循环动脉狭窄也未必一定是病人头晕/眩晕的病因后循环缺血导致的头晕/眩晕往往还伴随有脑干或小脑损害的其他症状或体征，而以头晕/眩晕为唯一临床表现的后循环缺血极少见第47页/共78页TCD神经科门诊内科门诊头CT/MRI血管影像超声MRACTA上述结果不足以支持头晕/眩晕是脑缺血所致颈椎片椎基底动脉供血不足腔隙性梗死灶脑动脉狭窄头晕或眩晕辅助检查颈椎骨质增生颈椎曲度变直椎间隙窄第48页/共78页绝大多数以头晕为主诉的无症状性脑梗死(ACI)患者按照VBI治疗半年以上无明显缓解以头晕为主诉的ACI患者按照VBI治疗半年以上仍无明显缓解的比例姜凤英.中国心理卫生杂志.2004;18(6):429-43176.6%患者入组情况北京宣武医院神经内科门诊1999年1月～2002年1月就诊的98例患者以头晕为主诉，既往无脑卒中史，查体未见脑及视网膜症状影像学和多谱勒超声检查见有局部腔隙性脑梗死灶，以及颈动脉B超检出异常临床上可诊断为ACI，依照VBI药物治疗半年以上，头晕症状无明显缓解的患者排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期综合症，酒精和药物戒断反应者Q：如何明确头晕/眩晕的病因？第49页/共78页诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析1234经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊第50页/共78页病例1：简单病史患者，女性，75岁，主因“发作性眩晕3月余”入院现病史2009-3-23晨起时无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕吐，大汗，与体位改变无明显关系，自服药物（具体不详），约1小时后好转

3个月内类似发作9次，持续时间多数30分钟，也有3小时外院查体曾经有一次发现水平眼震，发作时血压165-198/48-70mmHg

左耳鸣半年，自感听力略下降，每次发作时无明显变化每次发病意识清楚，无视物模糊、无肢体麻木及活动障碍、无走路不稳、无跌倒发作无焦虑抑郁情绪第51页/共78页既往史高脂血症20年1995年因预激综合征行射频消融治疗2008-12行冠脉支架置入术（单支），现规律服用阿乐、波立维、阿司匹林、康忻Holter提示早搏多否认高血压、糖尿病病史否认类似发作史第52页/共78页神经系统检查左耳听力减退外院曾经有一次水平眼震第53页/共78页右侧颈内动脉起始重度狭窄右侧锁骨下动脉重度狭窄左侧锁骨下动脉轻度狭窄第54页/共78页右侧椎动脉起始狭窄>70%左侧椎动脉起始迂曲第55页/共78页即使有多发后循环动脉狭窄，此患者眩晕症状也不是后循环缺血导致Q：椎动脉和锁骨下动脉狭窄是病人眩晕的原因吗？5D(后循环缺血症状)：dizziness(头晕)diplopia(复视)dysphasia(构音障碍)dropattack(跌倒发作)dystaxia(共济失调)四条都没有第56页/共78页病人眩晕发作特点频繁发作：3个月内发作9次持续时间短：多数30分钟内恢复，最长数小时有耳蜗症状：耳鸣，听力下降，尽管晕时无加重脑干缺血症状或体征：无。仅仅曾有水平眼震病因诊断：外周前庭性眩晕后循环动脉狭窄是伴随存在的疾病病因诊断的关键是问诊，是眩晕的发作形式第57页/共78页病例2：简单病史女性，66岁，主因“发作性眩晕一年余”入院现病史：第一次发作，去年3月份，清晨醒来，尚未起床，出现头晕，眩晕，呕吐，左侧卧严重，持续约一小时，不伴耳鸣，无听力下降第二次，去年9月份，一躺下转，一起来恍，持续几十秒，不伴耳鸣。从第二次发作后未完全恢复正常，不敢快躺辅助检查：

颈椎MRI，曲度稍变直曾做头颅CT，右侧基底节区小梗死灶病史主要考虑外周性眩晕，但一直被诊断为脑供血不足第58页/共78页焦虑和抑郁问诊失眠多年，50岁(16年前)更年期时曾有三个月整夜不能入睡，后有改善从去年头晕发生后睡眠一直不好，用中药治疗，能部分缓解。偶服用安定，用安定后睡眠改善，头晕症状也有改善病人还强调，用中药治疗后睡眠虽也能改善，但头晕不改善，只有用安定后头晕可有部分改善。平时有耳鸣，但发生眩晕时耳鸣无加重非常焦虑，希望确定是否有脑供血不足第59页/共78页CTA:正常告诉她没有脑供血不足第60页/共78页病人眩晕发作特点频繁发作躺下易诱发持续几十秒无耳鸣，无听力下降与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善病因诊断：外周前庭性眩晕，可能为BPPV合并焦虑/抑郁病因诊断的关键是问诊，是眩晕的发作形式第61页/共78页病例3：简单病史患者，男性，51岁，外地病人，挂了1号，通宵排队了，主因“头晕、站不稳、腿发沉2-3年”入院现病史躺着坐着不晕，站起来活动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软，有时发硬。眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌，但每次心电图均未见异常。被诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输10天，但输液不缓解任何症状。有时胃胀不适既往史：否认HTN，否认DM，不知是否有血脂高，不吸烟，否认卒中家族史第62页/共78页两次颈动脉超声未见异常第63页/共78页超声心动图：左室舒张功能减低，主动脉瓣关闭不全颈椎片：骨质增生第64页/共78页脑电图：轻度异常肌电图：双下肢肌电图未见异常第65页/共78页体感诱发电位：未见异常腰椎片：L4-5椎间盘中央型突出第66页/共78页胃镜：慢性浅表性胃炎颈椎磁共振：椎间盘突出压迫硬脊膜第67页/共78页头颅CT：未见异常头MRI：未见异常第68页/共78页多系统症状ECG、超声心动——心血管系统消化系统——胃镜中枢神经系统——EEG、头颅CT、头MRI颈椎病变——颈椎片、颈椎MRI肢体——EMG、诱发电位还有哪项神经科无创检查没有做？第69页/共78页睡眠和情绪睡眠可，但做恶梦近几年来情绪郁闷，心情高兴不起来，没兴趣看电视，不愿与人交流这个病人我没有再给他开任何检查单子，检查已经做得太多了给病人开了抗抑郁药，病人及家属完全接受这个诊断这个病人看病用了40分钟2个月后复诊，上述症状缓解60%第70页/共78页研究表明，头晕患者存在明显的抑郁焦虑张爱芬等.临床医学.2004;24(9):12-13各量表评分头晕患者的焦虑和抑郁评分均显著高于全国常模(N=614)SAS:焦虑自评量表SDS:抑郁自评量表头晕组全国常模组P<0.01P<0.01第71页/共78页绝大部分以头晕为主诉的ACI患者存在抑郁焦虑症状姜凤英.中国心理卫生杂志.2004;18(6):429-431患者比例(%)患者比例(%)绝大部分以头晕为主诉的ACI患者存在抑郁焦虑症状患者经抗抑郁治疗100%显效＊*显效：以治疗前，治疗1个月，治疗3个月的汉密尔顿焦虑量表(HAMA)的减分率来评定疗效：减分率≥75％为痊