肛肠手术围术期管理-孙永涛

外科手术在近一个世纪以来得以突飞猛进地发展,新的检查手段和医疗设备几乎让手术没有任何禁区，甚至我们还可以借助达芬奇机器人来替代医生完成手术；外科医生得以在手术台上从容不迫地进行各种操作,病人得以平稳度过手术最危险的阶段;正是因为麻醉医生的保驾护航。“手术有大小，麻醉无大小”第一页，共46页。第二页，共46页。手术医生完善相关检查，积极术前准备麻醉医生认真完成麻醉访视和查体手术患者

积极面对手术，保持心境平和

我们需要通力协作！第三页，共46页。1、病人方面的风险因素包括病情的严重性以及病人对麻醉和手术的耐受能力，有人认为预测术后发病率、死亡率的危险因素一般按序为：①ASA分级＞3；②心衰；③心脏危险因素计分高；④有肺疾患；⑤X线肯定肺有异常；⑥心电图异常。风险因素第四页，共46页。如病人系老年人，其围术期危险因素包括：并存三种以上疾病，ASAⅢ级以上或急症，6个月内有心肌梗死或脑卒中史、手术时间长（＞2h），失血量预计超过1000ml。第五页，共46页。

2、手术方面的风险因素（主要是手术的复杂性和创伤程度）包括：生命重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术、临时改变术式等。第六页，共46页。3、麻醉方面的风险因素（除麻醉药的治疗系数仅3～4，说明应用麻醉药即具有高风险外）包括：麻醉前评估失误、临时改变麻醉方式、急症手术的麻醉、麻醉者缺乏相应的经验和技术水平。缺乏必须的设备运转和药品供应等的可靠保障。第七页，共46页。麻醉不良事件的风险因素：

4“H”：低血容量低血压低氧血症通气不足3“I”：准备不足观察不细对危象处理不当2“A”：气道梗阻误吸1“O”：药物过量第八页，共46页。血、尿、便常规出、凝血时间生化（肝、肾功能）心电图肝炎、HIV、TP胸片常规检查

第九页，共46页。

腰部X片（50岁以上）动脉血气肺功能心脏超声必要的专科检查和会诊增加检查

第十页，共46页。胃肠道：手术麻醉前建议禁食时间

术前准备的要点成人与小儿手术麻醉前禁食指南（2014）第十一页，共46页。部分国家医学机构推荐禁食时间第十二页，共46页。哪一类患者有较高的误吸危险？

急诊剖宫产孕妇是多种危险因素并存的典型范例

上消化道出血急诊手术

意识障碍或近期使用阿片类药物

高危患者

不同程度的消化道梗阻

术前进食固体食物

第十三页，共46页。术前评估哪些情况最容易导致麻醉方案的改变？

麻醉计划中，20%发生改变

胃返流

胰岛素依赖型糖尿病

哮喘

怀疑呼吸道不畅

第十四页，共46页。对Hb的要求成人

不宜低于80g/L＜3月的婴儿宜＞100g/L＞3月的婴儿不低于90g/L高龄、冠心病患者大于100g/L对于Hb含量过高者，应分析原因予以放血或（和）血液稀释以改善微循环和避免梗死Hct保持在30%~35%较有利于氧的释放第十五页，共46页。如何评估凝血状态？最低要求是什么？

既往史最重要

麻醉医师应常规询问有无异常出血或瘀斑，影响出凝血的疾病及用药，出血家族史或既往手术有无异常出血。

有任何阳性发现，均应进一步询问有无鼻出血、血尿、黑便。这些信息可提示血小板功能受损和/或血小板数量减少

瘀斑常提示血小板功能或数量异常、血管壁完整性受损；消化道出血见于早期出血性疾病、凝血障碍或纤溶系统异常。

严重、致命性出血史，特别是自发性皮下血肿或关节腔出血，通常为凝血因子缺乏。如止血后又自发出血，也提示凝血障碍

第十六页，共46页。择期手术患者可接受的最低红细胞比容是多少？冠状动脉疾病或创伤及潜在多器官功能衰竭

Hct最低为24%

Hct应大于35%

ASAI-II级的患者

有系统性疾病但代偿良好（ASAIII级）

允许Hct降至18%

第十七页，共46页。基本实验室检查包括：血小板计数、出血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血酶时间。保证外科手术顺利进行的最低血小板计数为50×109/L，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间最低活动度为20%-40%。但是，血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低，则可导致大出血。由此可知，患者既往在评估凝血状态尤其是血小板功能时是十分重要的。第十八页，共46页。哪些患者需肺功能（PFT）检查？

因为PFT的敏感性相对较低且价格昂贵，故不建议作为吸烟或肺部疾病患者的常规检查。多数情况，病史、听诊和胸片对制定麻醉计划已经足够。严重阻塞性肺病，有肺部疾病但须行上腹部手术或其他时间长、范围广的手术的患者行PET可帮助判断麻醉后苏醒或撤除麻醉呼吸或调整术式。第十九页，共46页。术前戒烟有哪些益处或不利？多长时间有效？患者痰量增加！气道高反应性！增加动脉栓塞的风险！吸烟产生的CO降低氧供！尼古丁加快心率并导致外周血管收缩！停止吸烟12-24小时，CO和尼古丁水平降至正常；戒烟2-3天，支气管纤毛功能提高。但研究表明，只有戒烟6-8周以上，术后呼吸系统并发症才显著降低。第二十页，共46页。小儿上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推迟手术？小儿上呼吸道病毒性感染改变气道分泌物的量和质，增加气道的反应性，出现术中或术后支气管痉挛、喉痉挛及低氧血症。肺部并发症危险可持续2周，甚至6-7周，新生儿危险更高，以往的《麻醉学》建议URI后至少7周应尽量避免麻醉然而实际情况为：小儿每年平均患URI5-8次，大多从秋季到春季。择期手术将太容易被推迟。慢性卡他症状通常不是因感染引起。未合并URI时，症状为喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及发热低于38℃。严重URI或LRI患儿均应推迟手术。除非患儿有哮喘史或是其他肺部疾病，大多数麻醉医生均可能让慢性卡他患儿进行手术。因此，麻醉医生应区别未合并URI的慢性卡他症状或是URI合并下呼吸道感染（LRI）。还是要特别强调合并呼吸道感染的小儿，术中发生气道危像的几率远远高于无呼吸道感染的小儿！一般取消手术指征是：①发热+咳嗽②发热+黄绿鼻涕③体温＞38.3℃

第二十一页，共46页。术后肺部并发症是围手术期死亡的第二大原因危险因素有：肺功能损害程度慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸部和上腹部手术者PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg吸烟史哮喘史支气管肺部并发症第二十二页，共46页。相关术前准备：心血管系统之心律失常病窦引起的心动过缓：做好应用异丙肾上腺素和心脏起搏的准备室上性心动过速病因治疗、控制急性发作、药物预防一过性或偶发性室早、房早多无影响，如年龄＞40岁，与体力活动相关，则多有器质性心脏病，宜对原发病进行治疗，一般不影响麻醉实施。频发室早（＞5次/min）或呈二联律、三联律或成对出现或系多源性易演变成室性心动过速和室颤，需对其进行治疗，择期手术延期。房颤麻醉前宜将心率控制在80bpm左右，最多不超过100bpm阵发性室性心动过速病理性质，器质性心脏病，药物治疗、电复律、电除颤准备第二十三页，共46页。传导阻滞右束支传导阻滞，多属良性一般无弥漫性心肌病变左束支传导阻滞，一般多提示有弥漫性心肌损害，但一般麻醉中并不因此而产生血流动力学紊乱。特别是左后分支阻滞，提示病情较重。双分支阻滞，可能出现三分支阻滞或发展成完全性AVB，宜进行心脏起搏准备，而不能单纯依靠药物房室传导阻滞（AVB）Ⅰ°-AVB一般不增加麻醉方面的困难Ⅱ°-AVB-1（莫氏Ⅰ型），多见，较少引起症状Ⅱ°-AVB-2（莫氏Ⅱ型）几乎均属器质性病变，易引起血流动力学紊乱和阿斯综合征。宜防止其转变成更严重的心率失常。对于莫氏Ⅱ型和心率＜50bpm的莫氏Ⅰ型，宜有心脏起搏准备。Ⅲ°-AVB考虑安装起搏器或做好心脏起搏准备。相关术前准备：心血管系统之心律失常第二十四页，共46页。相关术前准备：心血管系统之心肌缺血心梗传统观点6个月以上；最新观点是30天以内最高危，30天以上根据具体情况而定（病人表现、运动耐量、手术缓急）不稳定型心绞痛，近期有发作，ECG有心肌缺血表现，危险大心脏明显扩大、心胸比＞0.7病人，视作高危病人左心肥厚与术后死亡率之间无明显关系肥厚性心肌病（一般有左室流出道梗阻。心肌缺血）危险性大.心绞痛心脏扩大第二十五页，共46页。相关术前准备：心血管系统之心衰对近期（2个月内）有充血性心力衰竭以及正处于心力衰竭中的病人，不宜行择期手术。急诊手术当属例外，有的急诊手术本身就是为了改善心衰而进行的，例如对心衰的妊高症患者实施剖腹产手术此外，应当注意有些病人为了增加体能服用麻黄属药物，此类药物有麻黄碱样交感兴奋作用，易致心律失常、心肌梗死、和脑卒中，术前至少需停药24小时。第二十六页，共46页。相关术前准备：心血管系统之高血压对高血压病人应对其病期、发展情况、目前高血压程度，有无脏器受累及其严重程度，并存疾病以及治疗情况作出评估，以进行术前准备。对需药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平，择期性手术一般均应在高血压得到控制后施行对多年的高血压，应缓慢平衡降压，不要求很快降至正常。高血压可作为延期手术的唯一指征吗？

第二十七页，共46页。关于降压目标，以下可供参考：

WHO：中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，糖尿病合并高血压130/80mmHg以下。

最低可接受水平为收缩压＜150mmHg舒张压＜90mmHg没有特殊原因，抗高血压治疗在麻醉前不应该停止麻醉医师手术前更应该考虑的不是高血压本身，而是高血压的继发性脏器功能损害是否严重！！！第二十八页，共46页。围术期高血压的风险应在24至48小时内逐渐降低血压（通常是给与口服降压药）。降压治疗的目的是通过平均动脉血压的降低来预防靶器官的损害。未经治疗或者血压控制不好的高血压病人，在围术期极易出现血流动力学的不稳定，其中包括血压升高和血压下降。Charleson及其同事报道，高血压和伴有糖尿病的高危人群进行非心脏性择期手术时，那些平均动脉压1h内下降等于或超过20mmHg、下降等于或超过20mmHg大于1h和血压升高等于或超过20mmHg大于15分钟的病人，其出现心血管并发症的风险性最大。喉镜检查和气管插管，能够使血压正常的病人血压升高30mmHg,而对于高血压患者，血压则可能升高90mmHg。术中伴随着麻醉出现的全身血管舒张、血压下降，往往会给高血压患者带来更严重的后果。因为，高血压病人冠状动脉的储备能力已经下降，而心肌氧供高度依赖冠状动脉的灌注压，所以，当血压低于心肌自动调节范围时，容易发生心肌缺血。多项研究已经证明，术中心肌缺血与术后缺血性心脏不利事件（如不稳定型心绞痛，非致命性心肌梗塞，心源性死亡）有很强的关联性第二十九页，共46页。相关术前准备：肝1、手术比麻醉对肝、肾功能的影响更大，一般情况下，肝功能异常虽增加麻醉难度，要求麻醉前加强对肝功能的维护和改善，但尚不致使麻醉和手术成为禁忌。重度肝功能不全者则危险性极高，不宜行任何择期性手术，肝病急性期除急症外禁忌手术，此类病人在急症手术亦极易在术中、术后出现严重并发症。第三十页，共46页。2、凡有肝实质病变、黄疸的病例，术中、术后都有可能出现凝血机制障碍，可发生DIC或原发性纤溶。阻塞性黄疸病人还可影响肠道屏障功能，应加强术前准备和围术期处理。黄疸病人迷走神经张力增强，应注意预防胆心反射。黄疸病人术后也较易出现急性肾功能衰竭，应采取适当的预防措施。第三十一页，共46页。3、肝功能不全时对药物的降解或消除速率减慢，可造成严重后果，应酌减相应药物剂量。血浆白蛋白水平低下时，药物的活性部分增多，应斟酌药物剂量，警惕药物逾量或高敏反应。

至于药物对肝功能的影响，现知目前常用的麻醉药物一般都不致引起肝脏器质性损害或长期的肝功能异常。第三十二页，共46页。影响围术期肾功能的危险因素包括：1、术前肾功能储备降低（如并存糖尿病、高血压、肝功能不全、严重创伤、大量使用某种抗生素等）2、手术的相关因素（如需夹闭主动脉的手术、体外循环、长时间手术、大量失血等）。3、麻醉手术中的肾损害因素（如低血压、肾血管收缩药的较长时间应用等）

相关术前准备：肾第三十三页，共46页。4、对慢性肾病病人应对其并存疾病予以适当治疗，根据目前对肾病治疗情况、其体液情况、血浆蛋白状态予以调整或纠正、术中宜保持适当尿量。5、对慢性肾功能衰竭和急性肾病病人原则上忌施择期手术，如配合进行血液净化措施（如血液透析）则慢性肾衰可不再成为择期手术的禁忌。6、对肾功能低下、衰竭或无尿的病人，麻醉药、镇痛药、镇静安定药以及肌松药的种类、剂量都需认真考虑。7、对合并感染者应避免抗生素的肾毒性作用。8、对无尿者应分析原因，避免造成医源性肾衰。第三十四页，共46页。关于“脑血管意外”后多久能手术？国内麻醉学专著没有明确答案摩根麻醉学：脑血管意外后，病人脑血流自身调节功能受损，脑灌注与血压的相关性不确定，4~6W后才恢复；因此，择期手术应在发病后4~6W后手术，而急诊另当别论。第三十五页，共46页。女性月经期为什么需延期手术？

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经期妇女常有纤溶亢进，可能会继发术中或术后出血过多。

经期妇女由于激素水平低下，其应激与抗病能力均下降，可能增加术后感染率。女性激素的急剧变化可能导致经期妇女自主神经功能的调节作用失常，不利于循环系统功能保持稳定。出血感染循环也有反对观点！国外没有这规定！但我国教材上有此规定！第三十六页，共46页。血钾[K+]

低血钾患者的麻醉与手术指征能放吗？

低血钾和钾缺乏是两个不同的概念，低血钾完全可以在机体钾总量不缺乏的情况下表现出来。

值得提醒的是，急性血钾降低（小于3.0mmol/L），并伴发心脏并发症危险因素（近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黄中毒、心律失常、缺血性心脏病及高血压长期服用利尿药及强心甙）的患者应延期手术，即便是轻度的低血钾症亦是不适宜的，应进行补钾。

第三十七页，共46页。糖尿病人容易发生心肾功能不全、关节活动受限、伤口愈合延迟和神经血管病变等。糖尿病急性并发症：低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷外周神经病变，可能影响到区域麻醉的选择，可能增加外周神经病变。自主神经病变，易导致误吸及循环不稳定性。术前有心脏自主神经病变的病人（体位性低血压和休息时心动过缓）麻醉中可能突发心动过缓和低血压，且对阿托品和麻黄素治疗无效（应备肾上腺素静注）。关节活动度可能对使用直接喉镜产生影响、影响插管及导致困难气道的可能。糖尿病患者术前准备第三十八页，共46页。推荐正常饮食的患者控制餐前血糖≤7.8mmol/L，餐后血糖和随机血糖≤10.0mmol/L。禁食期间血糖≤10.0mmol/L。术中和术后血糖控制在7.8mmol/L~10.0mmol/L较为合适。在PACU过渡期间血糖达到4.0mmol/L~12.0mmol/L范围可转回病房。不建议过于严格的血糖控制围术期血糖管理专家共识（2014）第三十九页，共46页。长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机。糖化血红蛋白水平>8.5%者建议考虑推迟择期手术。术前空腹血糖≤10mmol/L，随机或餐后2小时≤12mmol/L为宜。尿糖≤++，尿酮体（-）围术期血糖管理专家共识（2014）第四十页，共46页。肺-胸顺应性和肺泡通气量降低，肺活量、深吸气量和功能残气量减少，肺泡通气/血流比值失调，麻醉后易并发肺部感染和肺不张等肥胖者血容量和CO都增加，左心室容量负荷增加，又常伴高血压、冠心病、糖尿病肝细胞脂肪浸润等需认真予以对待过度肥胖者，常合并有困难气道过大的体重→机体代谢需求增加→心排量增加（CO）低氧血症/高碳酸血症→肺血管收缩→慢性