经胸超声心动图以及急性胸痛患者评估

经胸超声心动图以及急性胸痛患者评估内容急诊超声在常见的心源性胸痛中的价值急性冠脉综合征急性肺栓塞主动脉夹层急性心包炎应激性心肌病临床实践中急诊超声看什么临床实践中急诊超声谁来做急性胸痛急性胸痛是急诊患者就诊的重要原因。

英国每年因急性胸痛就诊急诊患者75万美国每年因急性胸痛就诊急诊患者800万

占所有急诊患者的6%

占非外科患者的25%

每年因急性胸痛的医疗支出为1000-1200万美元

急性胸痛欧洲一项研究显示，平均每个急性胸痛的

患者平均花费3000欧元。仅有不足一半的急性胸痛患者诊为ACS为避免过度医疗，准确评估极为重要。ForbergJLetal.BMCEmergMed2006急性胸痛经胸超声心动图无创，安全，快速，可在

床旁操作，在急性胸痛患者评估中有重要作用。急性冠脉综合征室壁运动异常是心肌缺血最敏感的指标Huaser:PCI过程中冠状动脉阻塞后RWMAbyECHO----19s,ECG----30sAP----39s解除冠状动脉阻塞后室壁运动恢复---数秒钟急性冠脉综合征132例急性胸痛，ECG无ST抬高病史/ECG/ECHO/TnI随诊一月终点：死亡、AMI、PCIorCABGMuschollMWetal.IntJCardiol2002急性冠脉综合征基线ECHO异常（RWMA）-高危基线ECHO无RWMA-低危对于无OMI的急性胸痛患者，如果心电图无诊断价值，急诊ECHO有RWMA，建议住院进一步处理，如果发作胸痛时ECHO无RWMA，可除外明显缺血。NanuwaKetal.IntJClinPract2005急性冠脉综合征确诊ACS的患者，如果临床情况突然恶化，应警惕并发症腱索断裂室间隔穿孔ACS急性冠脉综合征ACS患者如果严重低血压ECHO:心源性休克右室心梗

心包填塞

左室流出道梗阻急性冠脉综合征大面积的心梗后，可能导致乳头肌位置变化，从而引起SAM征，导致左室流出道梗阻，二尖瓣反流。LVOTO+MR+decreasedLVEF低血压存在明显LVOTO的患者，如果使用IABP或正性肌力药物会加重梗阻。ECHO检查可以早期明确LVOTO的情况，从而采取正确的治疗策略。急性冠脉综合征

ECHO小结早期明确诊断：心电图不典型协助判断预后判断并发症明确休克类型，制定合适策略肺栓塞大块肺栓塞引起右心后负荷增加，右心增大，常引起低血压。ECHO能发现右心后负荷增加的表现，以及可能存在的右心血栓。对于血流动力学不稳定的患者尤其适用。Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism（ESC).EurHeartJ2008肺栓塞ECHO可以协助肺栓塞的诊断ECHO能否指导肺栓塞的治疗？KucherNetal.EurHeartJ2003右室功能受损需符合下面三条之一:右室横径>40mm中重度收缩功能下降右房室压力阶差>50mmHg.KucherNetal.EurHeartJ200330天全因死亡5%,6个月为11%.基线的右室功能受损与6个月时的全因死亡无关基于超声表现决定PE患者是否再灌注治疗的策略可获得较低的30天及6个月全因死亡。KucherNetal.EurHeartJ2003肺栓塞对于休克或者低血压的患者，ECHO没有右心负荷增加和右心功能受损的表现，可以除外由于PE所致低血压。敏感性在60–70%,阴性结果不能除外肺栓塞。对于血流动力学稳定的疑诊PE的患者，ECHO不是常规推荐。对于高危患者，可根据ECHO的结果进行再灌注治疗。Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism（ESC).EurHeartJ2008主动脉夹层ECHO必须要多个切面综合观察升主动脉：胸骨旁长轴、短轴。如果扩张明显，胸骨右缘和心尖切面也可观察。主动脉弓：胸骨上窝切面降主动脉：不标准的心尖两腔心，剑突下切面。有时可采用俯卧和右侧卧观察。ECHO表现典型表现：主动脉内两个腔，被漂浮的内膜片分隔开。破口可结合2D和彩色血流多普勒综合观察。ECHO有无管壁外无回声：动脉夹层透壁有无心包积液：夹层破裂到心包有无主动脉瓣反流：主动脉根部扩张，夹层影响主动脉瓣环，破裂内膜影响。有无RWMA:夹层撕裂影响冠脉开口ECHO的诊断价值经胸超声心动图对于累及升主动脉的夹层敏感性：77%--80%特异性：93%--96%升主动脉未受累敏感性不足70%TTE受声窗限制，图像不佳者可考虑TEE。TEE：敏感性可达99%特异性89%阳性预测值89%阴性预测值99%ErbelRetal.Diagnosisandmanagementofaorticdissection.EurHeartJ2001;ECHOECHO无法完整观察整段主动脉，ECHO阴性不能除外夹层，应进行其他检查。所有怀疑主动脉夹层的患者均需行ECHO。患者有双侧血压不对称或者舒张期杂音的患者，必须ECHO检查。急性心包炎可表现为急性胸痛，伴有ST段抬高。有时与AMI很难鉴别。A43-year-oldwomanpresentedwithclassiconsetofacutemyocardialinfarctionwithseverecardiacfailure,includingpulmonaryedema.SpodickDHetal.Circulation1995;91:1886-1887Lateremergencyangiographyshowednormalcoronaryarteries.急性心包炎急性胸痛患者如果床旁ECHO如发现心包积液，且没有节段性室壁运动异常，则应考虑急性心包炎。急性心包炎所有怀疑急性心包炎的患者均应进行ECHO检查以协助诊断，并明确有无心肌受累和心包填塞。MaischBetal.Guidelinesonthediagnosisandmanagementofpericardialdiseasesexecutivesummary;TheTaskforceonthediagnosisandmanagementofpericardialdiseasesoftheEuropeansocietyofcardiology.Therecommendationfor2D-TTEClass1LevelB急性冠脉综合征？女性，54岁，胸痛4小时入院CK-MB2.9ng/mL(≤5ng/mL)cTnI0.56ng/mL(≤0.05ng/mL).

CAG:normal第二天：症状缓解CK-MB13.4ng/mL(≤5ng/mL)cTnI3.23ng/mL(≤0.05ng/mL)3周后：负荷ECHO应激性心肌病心脏大多为基底部运动增强，心尖部无运动，可形成气球样变。也可心尖部运动增强，其他部位无运动。诊断目前尚没有无创诊断方法典型的病史、ECHO表现和正常的CAG是诊断的最重要特征。ECHO大多在数周内恢复。诱因可为情绪刺激，躯体刺激，严重感染等各种应激。应激性心肌病：严重感染连续入组50名感染性休克患者，有明确心脏病史的患者排除。基线行ECHO检查，终点为90天全因死亡。Total(n=50)Survived(n=31)Non-survived(n=19)PvalueEchocardiographyday1EFbiplane55±1652±1759±140.112LVEF<50%15/5012/313/190.08LVEDV73±2577±2765±180.093RWMA22/5018/314/190.01E/E’12.9±7.514.7±8.010.0±4.50.02sml10.4±4.79.3±4.612.2±4.30.033Sml>10cm/s20/508/3112/190.009WengLietal.Criticalcare.2012Kaplan-MeiermortalitycurvesforpatientsgroupedbySavalue(Coxregressionp=0.0026).WengLietal.Criticalcare.2012应激性心肌病急诊ECHO存在RWMA是诊断标准之一对于感染性休克患者引起的应激性心肌病患者，基线ECHO所测量的收缩功能是判断预后的一个重要指标。有关急诊ECHO的两个话题急诊ECHO应该观察哪些内容？谁有资格完成急诊ECHO？急诊ECHO看什么？-focusedecho观察心脏运动和心包积液及有无心包填塞定性评估左室功能根据下腔静脉宽度和吸气变化估测中心静脉压根据心功能和中心静脉压协助指导血流动力学不稳定患者的容量复苏能发现扩张的主动脉根部、升主动脉和降主动脉AmericanCollegeofEmergencyPhysicians.Emergencyultrasoundguidelines2008.Availableat://.谁有资格完成特定的急诊ECHO前瞻性，观察性研究检验经过训练的急诊科医生能否评估急诊休克患者的左室功能（LVEF）急诊休克患者，外伤、ECG明确诊断心梗者除外，共51名，1名因图像质量剔除。4名经过训练的急诊科医生，录制患者超声图像（胸骨旁长轴、短轴乳头肌水平、心尖四腔、两腔和三腔）测量LVEF（1=正常>50%;2=轻度减低30–50%;3=严重减低,EF<30%）MooreCLetal.AcadEmergMed2002谁有资格完成特定的急诊ECHO图像由一名有经验的心内科医生再次评估。其中20人的图像由第二名有经验的心内科医生进行第三次评估MooreCLetal.AcadEmergMed2002谁有资格完成特定的急诊ECHOMooreCLetal.AcadEmergMed2002谁有资格完成特定的急诊ECHOMooreCLetal.AcadEmergMed2002谁有资格完成特定的急诊ECHO300名患者。3名经过总共20小时训练的内科医生3名心内科医生床旁掌上ECHO有经验的心内科医生正式的ECHO作为金标准DeCaraJMetal.EurJEchocardiogr2003非心脏科医生最常漏检的是RWMA和血栓急诊ECHO

对急诊患者诊治有影响吗？100名怀疑心脏病的急诊患者。胸痛45人，气短38人，其他17人。在ECHO前后均由高年资内科医生做出诊断和处理意见。37%在ECHO后诊断做出了调整25%在ECHO后治疗做出了调整50%的病人诊断在ECHO后更为肯定。LevittMAetal.JEmergMed2002急诊ECHO谁来做？心内科医生：需要24小时oncall超声科医生：需要了解临床疾病急诊科医生：需要正规培训目前欧洲和英国均已为急诊科医生提供了相关培训。---focusedechoFocusedecho对于病情突然变化的患者由急诊科医生进行的focusedECHO是为了明确特定疾病而进行的不完整的ECHO检查。完全不同于正规ECHO检查可能存在法律问题。--资质认证在中国如何操作？谢谢KucherNetal.EurHeartJ2003急性主动脉综合征主动脉夹层

主动脉壁内血肿

主动脉溃疡主动脉夹层如何鉴别真假腔真腔：收缩期扩张，无血流自显影，收缩期前向血流。假腔：舒张期扩张，可见血流自显影甚至血栓影，无前向血流或血流延迟。ECHO升主动脉远端或者主动脉弓前壁，此部位受主支气管和左主支气管影响，是ECHO的盲点，如果病变局限于此部位可能漏诊。受主动脉钙化等影响，可能会有伪影干扰，影响观察。急性心包炎Echocardiographyisessentialtodetecteffusion,concomitantheartorparacardialdisease.MaischBetal.Guidelinesonthediagnosisandmanagementofpericardialdiseasesexecutivesummary;TheTaskforceonthediagnosisandmanagementofpericardialdiseasesoftheEuropeansocietyofcardiology.EurHeartJ2004.应激性心肌病19名剧烈情绪刺激后出现左室收缩功能异常的患者。均行CAG和系列ECHO随诊查血中儿茶酚胺与7名AMIKillipIII级患者比较IlanS.Wittsteinetal.NEJM,2005应激性心肌病19患者中18人以胸痛起病。19患者中18人CAG正常。LVEF(20%15%-30%)2-4周后LVEF(60%55%-65%)血清儿茶酚胺水平是AMI患者的3倍IlanS.Wittsteinetal.NEJM,2005急性冠脉综合征30名症状和心肌酶变化符合AMI的急性胸痛患者ECG12名患者ECG变化无诊断意义9名患者典型ST-T改变3名患者正常8名患者因起搏、束支阻滞等原因无法诊断ECHO27名患者有RWMA2名患者无RWMA1名患者图像不满意SabiaPetal.Circulation1991急性冠脉综合征13人住院期间出现心脏并发症4人入院时ECG异常13人入院ECHO有RWMA基线ECHO存在RWMA对于预测住院心脏并发症特异性100%，阴性预测值90%以上基线ECHO存在RWMA的患者建议入院治疗SabiaPetal.Circulation1991谁有资格完成特定的急诊ECHO经过