全皮下心律转复除颤器与其他心脏植入性电子装置共存的管理现状和进展

最新：全皮下心律转复除颤器与其他心脏植入性电子装置共存的管理现状和进展植入型心律转复除颤器(implantablecardioverterdefi-brillator，ICD)是降低心脏性猝死(suddencardiacdeath，SCD)风险和高危患者全因死亡率的有效工具，其应用于临床已40年左右。随着临床病例的积累，尽管体现出了卓越的临床效果，常规经静脉ICD(tans-venousICD，TV-ICD)的弊端亦被充分暴露，包括导线故障、静脉系统血栓和静脉狭窄/闭塞、感染风险、拔除的困难、高致死率及缺乏静脉入路时无法植入等。有荟萃分析报道，经过14年随访，不同型号的TV-ICD导线年故障率最低为0.25%~0.34%，最高可达2.08%~2.39%。全皮下心律转复除颤器(subcutaneouscardioverterdefi-brillator，-ICD)全系统均在皮下，明显减少导线相关并发症，很大程度上克服了TV-ICD的弊端。目前已经正式发表的临床研究显示，S-ICD在降低全因死亡率方面不劣于TV-ICD，且其导线相关不良事件发生率较TV-ICD明显降低(1.4%对6.6%)。因此对于无起搏/抗心动过速起搏/心脏再同步治疗(cardiacresynchronizationtherapy，CRT)需求的患者，S-ICD可作为优先推荐。然而，因患者疾病的复杂性或进展性，一些患者需植入其他心血管植入型电子装置(cardiovascularimplantableelectronicdevice，CIED)或存在与其共存的问题。这些CIED因其作用机制、算法完全不同，与之共存时是否存在相互干扰的问题，越来越受到临床的重视。随着病例数的积累，已经有一些临床研究或案例公开发表。因此，本文就S-ICD与其他CIED共存的必要性、安全性和注意事项等做一介绍，期望给临床医生、装置工程师提供一定参考。1.S-ICD的算法简介S-ICD无心腔内导线，只能记录皮下心电信号，因此与TV-ICD完全不同，未按照稳定性、突发性、房室关系等传统的算法运作。其有独特的运算方法，以提高其鉴别诊断的特异性，在保证敏感性的前提下较大程度减少不恰当放电风险。S-ICD的皮下心电信号相比TV-ICD的腔内心电信号波形信息更加丰富，会对采集到波形进行一定的形态学鉴别以提高算法的准确性，例如识别一些噪声或早搏信号等。使用INSIGHT算法来对波形信号进行室上性心动过速的鉴别，通过增加模板鉴别的对比采集点将采集到的信号与动静态模板进行形态学的对比，根据信号的宽度，形态以及相邻波形之间的相似度来判断信号来源属于室性还是室上性。近些年来又增加了Smartpass算法，使用9Hz高通滤波器对T波加强过滤，降低了63%由于T波过感知造成的误放电事件。2.S-ICD与其他CIED共存的必要性S-ICD无腔内导线，无法实施心腔内起搏。约6%患者在植入S-ICD时需要植入永久起搏器(permanentpacemak-er，PPM)。在植入后每年仍然有1%~2%患者可能需要起搏，其中还不包括患者新出现的CRT适应证。同样，有部分已植入PPM/CRT的患者，随着疾病的进展，可能会出现ICD适应证;若这些患者不适合或者不优选TV-ICD时，S-ICD则成为必要项目。亦有部分患者缺乏上腔静脉入路，却需要起搏和除颤功能，S-ICD联合无导线起搏器(leadlesspacemaker，LP)则成为第一选择。心脏收缩力调节器(cardiaccontractilitymodulation，CCM)为近10年来兴起的一项新技术，本文截稿时CCM在国内的植入量尚未超过40台。CCM适用于无CRT适应证或CRT无效的收缩性心力衰竭(心衰)患者，其机制为在心肌绝对不应期给予强刺激，引起钙内流增加、心肌收缩力增强，从而改善心功能。很多具有CCM适应证的患者本身具备ICD适应证，而目前市面上CCM尚无ICD功能，因此与S-ICD共存也是合理的。左心室辅助装置(leftventricularassistantdevice，LVAD)主要通过机械动力替代心脏的泵功能，因此与上述装置完全没有相互替代的功能。S-ICD与其他CIED共存的安全性和潜在风险S-ICD与其他类型CIED共存，其主要风险为其他CIED产生的电信号(包括起搏信号、电磁干扰、起搏的波形)被S-ICD感知从而可能导致S-ICD不恰当放电或甚至漏诊断。Kuschyk等首次报道了S-ICD与其他CIED共存的系列病例，总计入选10例患者(6例CCM，2例经静脉单腔起搏器，1例心外膜单腔起搏器，1例迷走神经刺激器)，术中均调整参数以保证S-ICD正确感知；经过平均17个月的随访，未见装置间相互干扰，亦无患者出现不恰当放电。但并非所有的CIED与S-ICD共存均无明显影响，这和参数设置、装置类型等相关，如LVAD产生的则是明显的电磁干扰，其导致S-ICD误放电的风险明显较高。S-ICD与不同类型CIED共存的研究和病例报告(1)PPM/CRT:PPM和CRT的作用类似，和CIED共存时的主要问题是刺激信号以及相应波形对S-ICD的识别可能有潜在的干扰作用，尤其单极起搏、高电压时较为明显。另外，起搏的QRS波往往跟随大而倒置T波，这可能导致S-ICD双计数而无法通过术前筛查甚至植入后误放电。Marzak等报道了1例双腔起搏器和S-ICD共存、因心房单极起搏信号、QRS波和T波均被S-ICD感知而误放电的病例，该病例通过心房双极起搏、调整S-ICD感知向量而解决。Kossidas等则报道了1例为双腔心外膜起搏器患者植入S-ICD的病例，在诱发心室颤动时，由于高输出的起搏钉被S-ICD感知，S-ICD自动选择感知模块而感知不足，将多数皮下信号标记为“S”(包括起搏钉)，导致S-ICD未识别而未充电，降低起搏器的输出后该现象消失，提示PPM高电压起搏可能会引起S-ICD的感知障碍。Huang等报道了4例PPM联合S-ICD植入的系列病例，植入S-ICD后将上限起搏频率调整为S-ICD诊断截止频率的50%以内，将不适当电击的风险降至最低。随访1年以上，未发生任何不良事件，包括不当放电、导线故障或装置感染。有1例患者总共进行了8次恰当电击，而1例患者尽管使用了单极起搏导线，但没有出现不恰当电击。Ip等的研究纳入了100例PPM/CRT/TV-ICD患者(包含25例CRT)进行S-ICD植入前心电筛查(基于QRS波和T波振幅比例)，总计58%的患者通过筛查，其中CRT患者的筛查通过率(80%)明显高于右心室起搏患者(46%)，右心室间隔面起搏的通过率(67%)明显高于右心室心尖部起搏(37%)。Giammaria等的研究纳入了48例CRT患者进行S-ICD植入前心电筛查，总计71%双心室起搏患者通过，其中QRS波更宽、缺血性心肌病患者通过率较低，双心室起搏较单左心室起搏(46%)有更高的通过率，51%未起搏的完全性左束支阻滞心电图患者可通过筛查，右心室起搏的患者中仅有25%的患者通过筛查。因此，研究者认为，CRT患者应该尽量保证双心室起搏以确保S-ICD正常运作，并且尽量减少心室起搏抑制或右心室起搏。近年来，希普系统起搏的手术量呈现“井喷”，常有希普系统起搏联合S-ICD的病例报道。Gauthey等[18]共入组17例患者，发现希氏束起搏者进行S-ICD术前筛查的通过率接近90%，而右心室心尖部起搏者仅为17%。Perin等报道了为1例植入S-ICD后4年出现房室传导阻滞的12岁患儿植入左束支起搏的案例，植入后S-ICD的3个向量均通过筛查，随访6个月未发现不恰当放电。和CRT双心室起搏类似，希普系统起搏QRS波形态更接近自身，其后续的复极T波振幅变化较小，筛查的通过率较高。LP和S-ICD这一组合较大程度减少了患者导线相关不良事件，特别适用缺乏上腔静脉入路者。尽管在随机对照研究中看到已经有部分患者接S-ICD联合LP治疗的数据，但头例S-ICD和LP共存的案例于2015年由Mondesert等正式报道。该患者因长期透析导致左侧锁骨下静脉完全闭塞、右侧锁骨下静脉重度狭窄，为猝死一级预防植入S-ICD。患者植入S-ICD后17个月出现起搏指征，遂植入LP，6个月随访未见装置间相互干扰(心室起搏比例12%)以及不恰当治疗。2021年，Fernandez-Palacios等报道了1例同时植入S-ICD和房室同步LP的病例，随访后亦未发现不恰当治疗。此处应该指出，与右心室起搏类似，LP植入的部位应该在术中优化以帮助S-ICD获得较佳的皮下信号。S-ICD配套LP(mCRM系统，美国波士顿科学公司)的临床前数据显示，在动物实验中，LP的植入成功率为98.5%，经过18个月的随访后，两者之间通讯的成功率为99.8%，LP的阈值、感知和阻抗均在可接受范围内。该系统的最大优势在于，LP可以和S-ICD通讯，发放抗心动过速起搏或者治疗心动过缓，且起搏不会影响S-ICD检测。(2)TV-ICD:TV-ICD与S-ICD的共存一般出现在原先TV-ICD导线障碍人群中，而且TV-ICD通常已被关闭了心动过速治疗功能。最早的S-ICDTV-ICD共存的病例来自2011年vanOpstal等[24]的报道，该患者为双腔ICD心室导线障碍，因此植入S-ICD后将双腔ICD程控为AAI模式(关闭心动过速治疗)，心房起搏时S-ICD皮下信号未记录到干扰。Goto等于2020年报道了1例类似的病例，TV-ICD被程控为AAI模式。由于心肌疾病的进展，S-ICD皮下信号“secondary”向量电压明显降低，导致心动过速被S-ICD漏诊，而TV-ICD则记录到这一心动过速，随后S-ICD的感知向量改为“primary”后未出现漏诊。(3)CCM:CCM无治疗心动过速功能，且经过三尖瓣已经有2根导线，再植入TV-ICD除颤导线可能导致三尖瓣功能明显障碍。从治疗的风险受益比角度，S-ICD与之联合是不错的选择；然而若从卫生经济学角度，该措施的花费仍然较高。CCM工作时，在QRS波终末可出现一高电压、宽脉宽的强刺激信号，若被S-ICD探及，该QRS波则会被S-ICD标记为“N”(噪音)。若患者出现临床室性心动过速(室速)，CCM则停止发放刺激信号；因此从机制上看，即使平常工作时被标记为“N”，CCM不会导致S-ICD漏诊室性心律失常。Roger等于2015年报道了第一例CCM及S-ICD共存的案例，发现在S-ICD的“primary”向量可记录到CCM的刺激信号，从而皮下电信号被标记为“N”，而"alternate"向量则未记录到，S-ICD可正常运作。Kaczmarek等于2018年报道的案例显示，虽然CCM起搏的皮下电信号S-ICD标记为“N”，当进行除颤阈值测试时，S-ICD仍可以准确识别并放电。Trolese等于2021年则发现，降低CCM的输出电压可以避免其电信号被S-ICD标记为噪音；提示CCM电压的优化在该类患者中需要考虑。目前S-ICD和CCM共存的最大样本量临床研究来自Roger等2018年报道，研究入组20例左心室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)<35%的患者，经过22个月的随访，总计出现6次持续性室速，均被S-ICD成功终止，研究认为CCM和S-ICD可有效共存，并且无相互干扰。(4)其他类型的CIED:LVAD是终末期心衰患者心脏移植前的重要支持手段，其导致TV-ICD皮下信号出现电磁干扰的报道较多，LVAD与S-ICD共存时的相互干扰亦有少量报道。Black-Maier等报道了4例LVAD与S-ICD的共存的案例，全部4例均出现电磁干扰，其中2例出现不恰当电击，1例调整感知向量后不恰当电击消失;对8个研究的27例患者进行了汇总分析，总计有7例出现电磁干扰，S-ICD感知向量调整为"alternate"后有6例患者电磁干扰消失，但是向量调整不能解决1例肌电干扰和4例R波低感知。有案例报道，通过调整LVAD的转速达到3000转/min，通过陷波滤波器(S-ICD可选