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文档简介

生育保险待遇申请表职工姓名身份证号码未就业配偶姓名身份证号码单位名称开户银行单位帐号联系人姓名联系电话生育时间是否符合法定条件生育或者计划生育：是□否□是否已享受其它生育待遇：是□否□已享受待遇名称：生育类别□平产□助娩产□剖宫产□不满4个月流产□4—7个月流产□满7个月流产□上环□取环□结扎□其他胎儿数孩次结果送达方式（勾选）□不需要核定单□自取：瑞安市万松东路196号人保瑞安支公司501室□邮寄送达（到付）请填写邮寄地址：职工意见本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。职工签字：年月日单位意见本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。（盖章）年月日经办单位受理意见受理意见：经办人：（盖章）年月日备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。

填表说明：1.“生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。2.申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份。（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。（3）申请未就业配偶待待遇的：①出院

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