锁骨骨折手术与非手术医治的Meta分析

锁骨骨折手术与非手术医治的Meta分析谷贵山，张进，王铁军，王刚【摘要】目的通过Meta分析来比较锁骨骨折手术与非手术的疗效。方式通过检索最近10年的关于锁骨骨折手术与非手术医治对照研究的4篇文章，采纳循证医学Meta分析法对肩关节功能、残余疼痛、术后并发症、愈合率及患者中意度进行综合分析。结果Meta分析发觉，手术医治与非手术医治相较较，在肩关节功能、残余疼痛及患者中意度方面并无明显统计学不同；手术医治可大大提高骨折愈合的机遇，而非手术医治可明显降低并发症发生机遇。结论手术医治除能提高骨折愈合率之外与非手术医治没有明显不同，因此在临床工作中关于医治方式的选择应该谨慎。【关键词】锁骨；骨折；Meta分析；手术；非手术Abstract：ObjectiveToassesstheeffectsofoperativeandnonoperativetreatmentoftheclaviclefracturebymetaDatesourceswerestudiesidentifiedbyusingthePubmedmedlinedatabase，OvidmedlinedatabaseandCNKIdatabase，scanningoftherelevantreferencekeywordswere“clavicle”and“fracture”.WeusedfixedeffectmodelofmetaanalysiswithRevManWepooledandanalysised4controlstudiescomparingoperativewithnonoperativetreatmentofclaviclefracture,includingatotalof270studyisfoundtherewasnosignificantdifferenceintheshoulderdysfunction(OR=,95%CI,,P=homogeneity,P=.Therewasnosignificantdifferenceintheshoulderpain(OR=,95%CI,,P=homogeneity,P=.Therewasnosignificantdifferenceinthesatisfactionofpatients(OR=,95%CI,,P=homogeneity,P=.Wealsofoundanhigherriskofnonunioninoperativetreatmentthaninnonoperativetreatment(OR=,95%CI,,P=heterogeneity,P=.Theriskofcomplicationwasunknowninourstudy(OR=,P=?,P=.ConclusionTheoperativetreatmentwasnobetterthannonoperativethisresultmustbecheckedhopetherewillbemoreandmoreexcellentRCTs,sowecanmakeabettermeta-analysis.Keywords：clavicle；fracture；metaanalysis；operation；nonoperation锁骨骨折是一种常见骨折，占全身骨折的％。尽管早在5000年前的古希腊及古埃及就有关于锁骨骨折的文献记载，但至今对其医治方式仍存在着争议。一些学者以为，非手术医治尽管不能解剖复位，但其具有创伤小，操作简单，费用低廉的优势，即便骨折畸形愈合，对功能阻碍也不大，易于被要求不高或不能耐受手术的患者同意。但也有学者以为非手术医治成效不佳，复位不良可致锁骨短缩畸形，有时可致使骨折不愈合、延迟愈合，不仅阻碍肩关节功能，且阻碍美观。专门是随着高速、高能量损伤的增多，粉碎性、移位明显的骨折也愈来愈多，非手术医治由于其固按时刻长，固定不牢靠，易致使各类继发性并发症，而且多数病人不肯意或不能坚持外固定，因此手术医治愈来愈受到重视。Meta分析是在严格评判原始研究质量的基础上运用统计学方式综合多个独立研究结果进行的高级逻辑研究，能够对有争议乃至相互矛盾的研究结果得出较为明确的结论，能够给科学研究及实践决策提供专门大帮忙。本文一方面通过检索最近10年来关于锁骨骨折手术与非手术医治对照研究的文章，采纳循证医学Meta分析法对各个研究综合分析，为临床医治锁骨骨折选择医治方式提供依据。材料与方式文献检索语种：中文、英文；检索词：锁骨clavicle)、骨折(fracture)。运算机检索数据库：PubmedMedline及OvidMedline(1998〜2007),中国期刊网(Chinanationalknowledgeintrstructure,CNKI)数据库(1998〜2007)[1,2]。纳入标准论著载体发表;研究设计为随机对照研究或队列研究(包括回忆性和前瞻性队列研究)；医治是手术与非手术互为对照；患者受伤时年龄大于14岁，小于80岁；随诊大于12个月。剔除标准非中文、英文原文；重复报告、研究人群为儿童；锁骨骨折伴肺损伤、神经血管损伤及其他严峻脑部、胸腹复合伤的病例。资料提取由两名独立评判者对纳入文献进行资料提取，提取两组的样本量和阳性结果。疗效指标包括：肩关节功能、疼痛、并发症、患者中意度、愈合率。统计学处置采纳Cochrance协作网提供的Revman软件包对提取资料进行统计分析。采纳x2查验进行各项研究结果间的异质性查验，假设研究间无异质性(P〉，采纳固定效应模型(fixed effectsmodel)进行Meta分析;假设有异质性(P<,采纳随机效应模型(randomeffectsmodel)进行Meta分析。分类变量采纳比值比(oddratio,OR)作为效应量表示结果，置信区间(confidenceinterval,CI)为95%[3,4]。文献描述共搜索出30篇关于锁骨骨折手术与非手术医治的对照研究文献，2篇来自Medline,其余28篇来自CNKI。依照挑选标准，4篇文献符合本次Meta分析的标准。3篇均为回忆性队列研究，1篇为随机对如实验；3篇英文文献，1篇中文文献。患者共270例，年龄15〜70岁。手术患者139例，为钢板内固定，克氏针固定，术后三角巾吊带固定；非手术患者131例，给予“8”字绷带或前臂吊带固定（见表1）。表1锁骨骨折手术与非手术医治研究的概况疗效描述肩关节功能3篇文献，共159例患者，提供了并发症的信息，要紧为感染、内固定失效等。手术医治与非手术医治后，肩关节功能显现障碍无明显统计学不同。（OR=,95%CI,,P=无异质性，P=（见图1）。图1手术医治与非手术医治后肩关节功能障碍的比较残余疼痛3篇文献，共159例患者，提供了术后疼痛的信息。手术医治与非手术医治后，术后显现疼痛并无明显统计学不同。（OR=,95%CI,,P=无异质性，P=（见图2）。显现并发症2篇文献，共110例患者，提供了术后显现并发症的信息。手术医治与非手术医治暂无可比性（OR=，异质性检测中P值未计算出，P=（见图3）。患者中意度2篇文献，共112例患者，提供了患者中意度的信息。手术医治与非手术医治后，患者中意度无明显统计学不同（OR=,95%CI,,P=无异质性，P=（见图4）。临床愈合3篇文献，共192例患者，提供了临床愈合的信息。非手术医治较手术医治临床愈合明显提高（手术医治致使减少76％的愈合机遇）。（OR=,95%CI,,P=有异质性，P=（见图5）。图2手术医治与非手术医治后残余疼痛的比较3讨论Meta分析是种功能壮大的系统研究方式，与传统的文献综述相较，不仅能够定性，同时能够对多个独立的同类研究进行定量归并，提高统计效能，给科学研究及实践决策提供极大帮忙，分析多个同类研究的不合及其缘故，发觉以往不足的地方，是一种更高级的逻辑形式的研究，符合循证医学的精神。关于锁骨骨折，以往的观点以为一样无移位的锁骨骨折采取非手术医治通常能够达到功能恢复，具有损伤小、操作简单的优势，而手术方式易致使骨折延迟愈合或不愈合，应该严格把握手术指征［9］。但随着社会进展，医学观点、医学模式、患者经济条件及观念的不断提高，生物力学、抗生素、无菌技术、内固定技术的迅速进展，医疗价钱的下降，手术医治慢慢有替代非手术医治的趋势。如Denard等[10]以为非手术医治成效不如以往想象好，保守疗法多需4〜6周，任何时候均要维持强迫体位，令患者常难以忍受，生活极为不便，肩关节无法行初期功能锻炼，可引发肌力降低、肩关节黏连、僵硬，可诱发肩锁和胸锁关节的创伤性关节炎。Jeray[11]以为无移位骨折发生骨不连的概率很小，可用保守疗法；而移位骨折，尤其在中段的移位骨折发生骨不连的概率大大增加，应首选手术医治，如保守疗法进程中发生移位者也主张转业手术医治。随着时期的进展，手术医治锁骨骨折已经愈来愈被重视和选择。但现时期关于锁骨骨折医治方式选择的文献都仅仅关于某几种非手术医治或手术医治之间进行研究，而将非手术医治与手术医治进行对照研究的十分少见，大规模的前瞻性的随机对如实验更为少见，因此关于指导临床作用十分有限。Meta分析能够通过聚集研究同一问题的不同资料，借助靠得住而科学的统计方式，从而取得一个较为可信的结果。因此本文通过Meta分析的方式，检索关于锁骨骨折医治方式的文献，挑选出符合标准的文献，通过统计学方式，以求能够得出一个较为科学的结论。依照上述文献及Meta分析的结果发觉，手术医治与非手术医治相较较，在肩关节功能、残余疼痛及患者中意度方面并无明显统计学不同，但手术医治可大大增加骨折愈合的机遇。在术后并发症方面，因文献1两组患者均未显现并发症，考虑与其患者样本数过少，未显现阳性结果有关，因此咱们暂无法判定术后并发症在两种医治方式是不是有不同。通过本次Meta分析能够得出，手术医治与非手术医治相较并无明显优势［12］。目前对该研究的随机对如实验较少，大量的均为回忆性、非随机的队列研究，关于Meta分析而言，文献质量较差。同时，不同文献关于骨折类型的选择、医治方式的选择原那么、手术种类的选择、功能锻炼及随访均存在不同程度的不同。因此，关于锁骨骨折医治方式选择需要更多高质量的临床随机对如实验做基础，继而进行Meta分析才能得出更为准确而科学的结论［13］。手术及非手术医治方式均有假设干亚类型，如钢板、克氏针、形状经历合金围绕器，“8”字绷带、三角巾吊带等，而对每篇文献，从当选取的医治方式也是有限的，不可能将每种方式均研究。而在进行Meta分析时只能将其笼统归类为手术与非手术医治方式，同时由于纳入高质量的文献数量较少，因此不免也会产生偏倚。检索的众多文献中，设计良好的随机对如实验寥寥无几，更缺乏多中心的随机对如实验研究。本研究纳入的随机对如实验只有1篇，为英文文献，报告了随机分组方式［8］，但其文采纳DASH评分和Constant评分系统，无具体实验结果，无法与另3篇进行具体数据比较分析。其余文献分组方式、盲法的采纳和病例的纳入都没有进行详尽的描述，使各组之间的均衡性无法取得保证，质量评判评分较低。文献挑选标准定为中文及英文，有可能显现其他语种文献被排出的可能，但所幸检索时并未检索到有其他语种文献。因检索数据库范围有限，手工检索也较粗略，部份文献仅搜索到摘要，未发表的文献也未检索，故也增加了显现发表偏倚的可能。灵敏性分析：本次分析因检索文献基数较少，通过纳入标准采纳的文献质量并非高，故结论的靠得住性难以保证，因此并未行灵敏性分析。目前锁骨骨折疗效的评判标准仍不统一，各研究采纳的评判标准良莠不齐，如Constant肩关节评分系统、加州大学肩关节评分系统、DASH评分系统等，对本次Meta分析提取资料带来不小困难，因此对所得结论的准确性也有阻碍［14］。通过本次Meta分析得出手术医治相较非手术医治并无明显优势，但那个结果的科学性和准确性是值得商议的。一方面由于优秀的相关文献较少，使对其的Meta分析失去了基础，另一方面，对锁骨骨折疗效的评判临时没有统一标准，也阻碍文献的统一性。因此，有待更多优秀的随机对如实验文献的显现，才能使对其的Meta分析更为有效科学［15］。循证医学是一种提出疑问、检索和评判相关的数据，并将此信息应用于日常临床实践的方式。据不完全统计，全世界每一年约有200多万篇医学论文刊登在2万多种生物医学杂志上，循证医学将在全世界搜集资料，进行统计分析及系统评判，增进推行真正有效的医治手腕，弃除无效乃至有害的疗法。由于不需要过量的投资，并能最大限度提高有限的卫生资源的利用效率，因此在短短的20年间，循证医学取得了迅速的推行和利用。而Meta分析是在严格评判原始研究质量的基础上运用统计学方式综合多个独立研究结果进行的高级逻辑研究，能够对有争议乃至相互矛盾的研究结果得出较为明确的结论，能够给科学研究及实践决策提供专门大的帮忙。在科学研究中，所有存在争议或尚无明确答案的实验都能够进行Meta分析。同时咱们还要明白Meta分析的不足，如自身方式学的缺点、出版偏倚、受原始报告质量的阻碍和阻碍临床研究的深切等，但随着Meta分析应用领域的不断扩大，各国研究者也在踊跃地研究如何克服其局限性和不足，使其不断改良和进展。在不远的以后，通过统计学家和科研专家的合作和尽力，Meta分析方式将会不断地趋于成熟和易于利用，其功能也将会加倍壮大，在尔后科研中的应用也将会越加普遍。【参考文献】TOC\o"1-5"\h\z[1]孙思琴，吴晓萍，董泗利，等.探讨Meta分析的循证检索口].中国临床康复，2006,10(10)：158 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