高危妊娠筛查与管理-孕期健教师资培训

Contents高危妊娠的定义1几种高危妊娠的危险因素识别2高危妊娠的筛查3高危妊娠的管理4第1页，共80页。高危妊娠定义在妊娠期有某种因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者孕产妇的死亡疾病顺位：产科出血※妊娠合并心脏病※产褥感染妊娠期高血压疾病--------------------早识别，早诊断，早预防第2页，共80页。早孕期出血前置胎盘胎盘早剥妊娠合并心脏病妊娠合并糖尿病（GDM）妊娠期高血压疾病

几种高危妊娠的危险因素识别第3页，共80页。早孕期出血的识别

自然流产/流产-出血，孕酮，HCG异位妊娠-出血，腹痛，HCG滋养细胞疾病-孕吐胎盘位置异常-B宫颈息肉-出血创伤-外伤病史宫颈癌-出血，体检牢记：症状，体征，辅助检查第4页，共80页。早期出血的高危因素

主要是遗传异常：优胜劣汰内部环境因素（既往史，体检）

既往异位妊娠史输卵管手术史卵管炎症的病史仅用孕激素避孕宫内避孕器避孕子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全母亲暴露于乙烯雌酚(DES)黄体期缺失免疫因素外部环境因素（病史）滥用（吸烟、饮酒、吸毒，）放射线感染职业化学制剂高龄孕妇

第5页，共80页。早孕的诊断：症状，体征，辅助检查1.规则月经超过10天，早孕反应，体征2.hCG水平定量与孕周、超声检查相关2次，相隔2-3天增长一倍下降或不变提示异常妊娠孕酮单一水平早孕期的预测<5ng/ml可能预测结局不良>25ng/ml提示宫内妊娠存活第6页，共80页。实验室和超声的相关性

第7页，共80页。hCG随孕周变化情况第8页，共80页。早孕期超声

最好与病史、体格检查、相关的实验室化验配合进行经常作为评估早孕期并发症的最初的工具应该具备经腹部和经阴道超声第9页，共80页。流产的处理

发生出血者50%流产重新确认是否有胎心大多数不需要药物或手术干预识别有出血、感染危险的患者阐述避孕的需要第10页，共80页。重要的疾病：异位妊娠

（排除）子宫外的妊娠经常位于输卵管内发生率为1：100次妊娠孕产妇死亡容易被忽略的原因早期诊断非常重要!!

第11页，共80页。异位妊娠的诊断

血清-hCG48-72小时不能上升到2倍血清孕酮水平异常低下超声（经阴道超声）宫内妊娠，排除异位妊娠-hCG>1800mIU/ml无妊娠囊高度提示子宫外看到胎心搏动的胚胎。陷阱：假妊娠囊，黄体破裂腹腔镜，手术——诊断金标准

第12页，共80页。期待疗法

标准包括

疼痛轻、出血少随诊可靠无卵管破裂的证据hCG<1000，且下降附件包块<3cm，或未探及无胎心第13页，共80页。手术处理治疗的主要方法保守性——保留卵管根治性——切除卵管选择手术的指征生命体征不稳定或腹腔内出血诊断不明异位妊娠进展随诊不可靠任何期待疗法或MTX的禁忌症第14页，共80页。第15页，共80页。第16页，共80页。孕中晚期阴道出血的识别第17页，共80页。孕中晚期出血的疾病前置胎盘胎盘早剥前置血管破裂子宫瘢痕破裂以上有生命威胁宫颈息肉见红宫颈炎或宫颈外翻阴道损伤宫颈癌第18页，共80页。妊娠28周以后的出血第19页，共80页。前置胎盘低置距离宫颈内口2~3.5cm边缘性2cm以内完全性覆盖内口第20页，共80页。异常胎盘第21页，共80页。前置胎盘的发生、影响发生：1、孕中期超声检查时常见2、在孕20～25周，前置胎盘的发生率约为4%，但足月时仅为0.4%。如果覆盖宫颈内口≥2.5cm，前置胎盘可能持续存在影响：1.孕产妇出血2.输血3.剖宫产4.胎盘粘连、植入、穿透有剖宫产史前置胎盘的孕妇胎盘侵入的风险增加可采用彩色多普勒评估5.早产第22页，共80页。前置胎盘临床表现无痛性的出血孕中晚期，或足月通常是在性交后可能会有早产宫缩持续的胎先露异常应警惕前置胎盘超声检查可以明确胎盘的位置第23页，共80页。前置胎盘进一步处理期待疗法：如入院观察病情稳定72小时后可考虑出院平均减少住院时间14天并不增加：出血，输血，母儿的不良结局终止妊娠：阴道分娩，剖宫产低置或边缘性前置胎盘，无出血孕36周行超声检查如胎盘离宫颈内口≥2cm，期待阴道分娩如距离宫颈内口在1~2cm，可做好紧急手术的情况下尝试阴道分娩采取剖宫产完全性前置胎盘活跃的出血或持续出血胎儿因素第24页，共80页。胎盘早剥隐性出血、显性出血；羊水栓塞，子宫卒中；肾衰；DIC胎儿窘迫，胎死宫内第25页，共80页。胎盘早剥临床表现症状：疼痛＝典型症状从轻度的痉挛性疼痛到重度的疼痛后背痛：考虑后壁的剥离

阴道出血或血性羊水需与出血量略多的见红相鉴别

有20%~63%的病例为隐匿的出血体征：检查生命体征是否有循环不稳定的情况孕妇的腹部触诊：强直性收缩监测胎心率和宫缩：连续电子胎心监护，持续宫缩超声：评估胎盘情况第26页，共80页。胎盘早剥-诊断早剥是一临床诊断！超声的发现可支持诊断：胎盘后方的透亮回声区胎盘异常的增厚胎盘边缘的圆形“撕裂”第27页，共80页。重度胎盘早剥的处理快速手术或阴道分娩维持母体循环稳定维持尿量在30ml/hr以上，血球压积>30%作好新生儿复苏的准备如果胎儿死亡应争取阴道分娩，除非严重出血检查凝血障碍第28页，共80页。子宫破裂隐性的裂开vs有症状的破裂没有疤痕的子宫罕见整体发生率<0.1%子宫有疤痕的0.8%既往剖宫产切口是发生疤痕破裂最常见的原因第29页，共80页。子宫破裂的问题孕妇出血及贫血膀胱破裂子宫切除术孕妇死亡胎儿呼吸窘迫缺氧酸中毒新生儿死亡第30页，共80页。子宫破裂-处理无症状疤痕分离期待处理有症状的子宫破裂紧急剖宫产手术一项研究如决定手术到切开时间在18分钟内，结局良好第31页，共80页。前置血管胎儿血管在胎膜上走行，介于宫颈和先露之间出血最为罕见的原因及时的干预是胎儿存活的关键第32页，共80页。前置血管-临床表现可能在产前发现宫颈检查时触及血管超声多普勒典型情况，破水时出现出血出血是致死性的胎儿循环=250ml总容量第33页，共80页。前置血管-产时处理检测胎儿Hgb应用有限Apt试验不敏感K-B或血红蛋白电泳太慢如果胎心率不可靠，即刻行剖宫产分娩如果在分娩后发现胎儿有休克，给予新生儿10～20ml/kg的生理盐水第34页，共80页。前置血管-产前诊断如能计划剖宫产对胎儿存活至关重要当产前发现，胎儿97%存活率产前未诊断，胎儿存活率44%如孕中期超声提示前置胎盘超声随访，彩色多普勒排除血管前置如果持续存在前置血管糖皮质激素，在35~36周分娩第35页，共80页。高危因素多产多胎妊娠高龄剖宫产史刮宫史吸烟妊娠高血压疾病创伤吸烟或药物滥用（如可卡因）易栓症绒毛膜羊膜炎羊水过少，胎膜早破胎盘早剥病史既往剖宫产史（最为常见）其他的子宫手术累及子宫肌层的全层不适当的使用催产素子宫过度膨大胎盘附着异常，取出困难子宫或胎儿畸形滋养细胞肿瘤子宫腺肌症第36页，共80页。妊娠合并心脏病第37页，共80页。妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，是非直接产科死因第一位。发病率为1％～4％。风湿性心脏病，既往第一，主要是瓣膜病变先天性心脏病最为常见，35-50%，位居第一。围产期心肌病少见，死亡率高（25-50%）第38页，共80页。妊娠期血容量增加：妊6周开始，32～34W达高峰。增加30～45％。平均增加1450ml以后维持该水平至分娩。心排出量增加：妊10w出现，妊32w达高峰。增加30％～50％。心排量受体位的影响，左侧卧位可增加30％。5％出现“仰卧位低血压综合症”。心率增加：妊中晚期出现，分娩前1～2M心率增加平均10次/分。心脏：向左上移位，心尖搏动左移2.5～3.0cm，心肌轻度肥大，心尖部第一心音和肺动脉瓣第二心音增强，有轻度的收缩期杂音仰卧位低血压综合征：仰卧子宫压迫下腔静脉回心血量低血压、晕厥上述四点导致如下生理变异：◆心慌气短，劳累后发生，但无发绀◆心率加快，但不超过100次/分，无心律不齐，休息后易恢复◆心前区Ⅱ级收缩期杂音◆肺罗音偶有，无咯血，深呼吸时消失

第39页，共80页。分娩期

为心脏负担最重的时期。血容量进一步增加：每次宫缩约有250ml～500ml血液被挤进体循环。子宫血流减少。胎儿胎盘娩出后约有500ml血液进入体循环心排出量进一步增加：每次宫缩时增加24％。血压增高、脉压增大、中心静脉压升高。第二产程孕妇屏气，肺循环压力增加。胎儿胎盘娩出后，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注。第40页，共80页。产褥期产后3日子宫收缩：血液进入体循环组织间潴留的液体：回到体循环妊娠期的心血管的变化，不能在产褥期立即回复到未孕状态第41页，共80页。

1.孕妇可出现心力衰竭。2.流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫，新生儿窒息。围生儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。治疗心脏病药物对胎儿有潜在毒性反应。先心病及其它畸形发生率高。心脏病对胎儿的影响第42页，共80页。预防对有心脏病的育龄妇女，一定做到孕前咨询，以明确心脏病类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。（1）心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上，严重的二尖瓣狭窄伴有肺动脉高压，或有较明显发绀的先天性心脏病，应先行修复手术，如不愿手术或不能手术者。（2）风湿性心脏病伴有心房颤动者或心率快难以控制者。（3）心脏明显扩大（提示有心肌损害或严重瓣膜病变）或曾有脑栓塞恢复不全者。（4）曾有心力衰竭史或伴有严重的内科并发症，如慢性肾炎、肺结核患者。上述患者应严格避孕允许妊娠者一定要从孕早期开始，定期进行产前检查。未经过检查孕妇死亡率高出检查的10倍。防治心力衰竭。第43页，共80页。临床表现心力衰竭症状：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、肝肿大、浮肿。25％～40％患者出现相应器官栓塞症状。X线片：心脏重大、肺瘀血。心电图示：左心室肥大，ST段及T波异常，伴有各种心律失常。轻者只有T波异常而无症状。超声心动图示：心腔扩大，以左室左房扩大为主，室壁运动普遍减弱，左室射血分数减低。部分患者死于心力衰竭、肺梗死或心律失常初次心力衰竭患者1/3～1/2患者可完全康复，再次妊娠可复发。第44页，共80页。早期心力衰竭的表现：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短②夜间因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气③休息时心率＞110次/分，呼吸频率＞20次/分④肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后消失第45页，共80页。妊娠合并糖尿病

gestationaldiabetesmellitusGDM

第46页，共80页。概况糖尿病是一种比较常见的内分泌代谢障碍性疾病，其特点是绝对或相对胰岛素分泌不足引起的以糖代谢紊乱为主的疾病。妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠（妊娠前糖尿病），以及妊娠期首次出现或发现的妊娠期糖尿病（GDM）。后者占80%.GDM的发病率世界各国报道差异较大，在1%-14%。大多数GDM患者糖代谢能恢复正常，但以后患糖尿病的机会增加。第47页，共80页。妊娠期糖代谢变化空腹血糖，两餐间血糖下降，口服葡萄糖及进餐后血糖高峰的时间延迟。①空腹血糖下降。妊娠期葡萄糖利用增加，空腹血糖低于非妊娠期，为3.9～4.4mmol/L。②肾糖阈降低，从妊娠4个月起肾小球对葡萄糖的滤过率超过肾小球的吸收率，使肾糖阈下降，90%的孕妇葡萄糖排出量增多，20%～30%出现间歇性糖尿。③易发生酮症酸中毒。妊娠期肠道吸收脂肪能力增强，脂肪合成增加，孕中期以储存为主，孕晚期游离脂肪酸高于非孕期，是发生酮症酸中毒的病理生理基础。第48页，共80页。妊娠期糖代谢变化的原因1胎儿需求：葡萄糖是胎儿的能量物质，而且是胎儿脂肪、糖元合成的原料。随着孕周的增加需求量增加。胎妊娠期母体激素的改变２外周抗胰岛素作用：３胎盘激素的抗胰岛素作用第49页，共80页。妊娠对糖尿病的影响

1.妊娠可使隐性糖尿病显性化，使无糖尿病者发生GDM，使原有糖尿病的患者病情加重。2.妊娠期糖代谢变化复杂，使调整RI的用量困难，部分患者可能性会出现低血糖，严重者可能导致饥饿性酮症酸中毒、低血糖性昏迷。第50页，共80页。糖尿病对妊娠的影响

1．自然流产、早产率增高2．妊娠高血压疾病发病率增高3．抵抗力下降，易合并感染4．羊水过多发病率增多10倍5．胎儿生长异常6．易发生糖尿病酮症酸中毒7．胎儿畸形率为正常妊娠的7～10倍8．手术产与产后出血增加9．围生儿死亡率增加第51页，共80页。8版：复查OGTT的高危因素（1）孕妇年龄：>35、肥胖、PCO、糖耐量异常（2）家族史：（3）分娩史：不明原因的死胎、死产、巨大儿等（4）本次妊娠因素：胎儿过大、羊水过多、阴道反复霉菌感染

第52页，共80页。妊娠期高血压疾病第53页，共80页。妊娠高血压疾病的确切病因至今未明，疾病的名称及诊断标准经历数次修改。妊娠期并发症/合并症高血压/妊娠曾用名：妊娠中毒症，妊高征，妊高症，子痫等。依据高血压处理/妊娠处理不同，病因不同，诊断不同目前尚无证据表明能在一般人群中预防妊娠期高血压疾病的发生。第54页，共80页。一般的预测指标：人口学特征：社会经济地位低既往史：易栓症孕前血清甘油三酯升高心血管疾病家族史药物滥用（可卡因/甲基苯丙胺）

本次妊娠：妊娠间隔时间<2年辅助生殖技术后妊娠妊娠滋养细胞疾病孕期体重过度增加孕中期血压升高(平均动脉压≥85mmHg或收缩压≥120mmHg)

孕妇血清学筛查异常子宫动脉血流速度异常孕妇心输出量＞7.4L/min

孕妇血尿酸升高其他实验室预测指标异常第55页，共80页。高危妊娠的高危因素高危因素年龄<16岁，>35岁异常妊娠病史者妊娠并发症妊娠合并症可能发生异常分娩者胎盘功能不全接触对胎儿有影响的因素盆腔肿瘤，手术史第56页，共80页。*高危孕妇：

具有高危妊娠因素的孕妇。

*高危儿：

1、胎龄＜37周或＞42周。

2、体重＜2500g。

3、＜或＞胎龄。

4、Apgar评分0-4分。

5、产时感染。

6、高危妊娠产妇的新生儿。

7、手术产儿。

8、兄弟姐妹有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。

第57页，共80页。二．高危妊娠评分

1.孕期危险因素

年龄35岁及以上或18岁及以下

身高小于或等于145厘米

体重小于40kg或大于80kg

骨盆和脊柱、下肢、骨骼异常牙龈出血或皮肤有出血点和出血癍

第58页，共80页。二．高危妊娠评分

1.孕期危险因素

有心慌、气短、休息时心率大于≥100次/分，皮肤巩膜黄染，厌食恶心，头痛、视物不清，或其他内科疾病

面色眼睑苍白或有头晕眼黑

第59页，共80页。二．高危妊娠评分

1.孕期危险因素

牙龈出血或皮肤有出血点和出血癍

流产史或2次以上人工流产史

有不正常分娩史（产后出血、胎盘粘连、死产、死胎、难产剖宫产史）

孕期阴道出血

血压≥140/90mmHg

第60页，共80页。二．高危妊娠评分

1.孕期危险因素

腿、手、面部浮肿孕期体重增长过快或过慢

胎位不正或查不清

腹部过大（如双胎、羊水过多、胎儿过大）

怀孕7个月从未进行过产前检查

第61页，共80页。二．高危妊娠评分

1.孕期危险因素

孕晚期胎动、胎心异常（胎心＜120或160＞次分）、阴道流水超过12小时无阵痛

孕期有腹痛、发烧、严重呕吐等异常情况按预产期提前两周或推迟两周未临产第62页，共80页。二．高危妊娠评分

1.孕期危险因素

家庭贫困（按当地贫困线）大家庭、家庭人口多于4人

孕妇本人或丈夫为文盲或半文盲

丈夫长期不在家

使用当地家庭交通工具，从居住地点到乡卫生院至少需要一小时以上

第63页，共80页。二．高危妊娠评分

2.产时产后危险因素

初产妇阵痛12小时，经产妇阵痛6小时胎儿尚未娩出临产后胎儿娩出前阴道出血超过月经量者

第64页，共80页。二．高危妊娠评分

2.产时产后危险因素

胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出者

胎儿娩出后阴道持续出血会阴撕裂严重出血多者

产生高烧不退、腹痛明显

产后42天内持续出血

第65页，共80页。高危妊娠评分

高危妊娠评分，在孕期一般至少进行三次。第一次在初诊时进行，第二次在28-30周，第三次在37周~临产前进行。危险因素各项目分值累加，分值≥30者，必须动员其到县级或县以上医疗保健机构住院分娩。

第66页，共80页。

高危妊娠的诊断

凡符合高危妊娠范畴的都可以诊断为高危妊娠。通常可从孕妇的病史、临床检查、特殊检查获得所需要的诊断依据

（一）、病史

1．年龄＜16岁及＞35岁者

2．生育史有下列情况者：

⑴两次或两次以上流产者；

⑵过去有死产或新生儿死者；

⑶前次分娩为早产或低体重儿；

⑷前次为巨大胎儿；

⑸有子痫病史者；

第67页，共80页。（一）、病史

⑹有家族性疾病或畸形；

⑺有手术产史（产钳、剖宫产）；

⑻有产伤史；

⑼因生殖道畸形造成的早产（子宫纵隔、双角子宫、宫颈关闭不全）；

⑽多年的不孕史经治疗后妊娠者；

⑾有子宫肌瘤或卵巢囊肿者。

第68页，共80页。（一）、病史

3．有下列疾病就详细询问有关病史

⑴原发性高血压或慢性高血压；

⑵心脏病，特别是有心衰史或紫绀型心脏病；

⑶慢性肾炎；

⑷糖尿病；

⑸甲状腺疾病；

⑹肝炎；

⑺贫血；

⑻其他内分泌疾病。

第69页，共80页。（一）、病史

4．早期妊娠时用过药物或接受过放射检查。

5．幼年患影响骨髂发育的疾病，如结核病、佝偻病。

第70页，共80页。（二）、临床检查

1．身高＜140cm，头盆不称。

2．体重＜40kg或＞85kg。

3．骨盆大小，髂前上棘＜22cm、髂嵴＜25cm、骶耻外径＜18cm、坐骨结节间径＜7.5cm。

4．子宫大小是否与停经月份相符，羊水过多或双胎、FGR。

5．足月妊娠胎儿体重≥4000g，或＜2500g。

第71页，共80页。（二）、临床检查

6．胎位异常。

7．血压＞140/90mmHg。

8．心脏异常。

9．阴道出口是否过小，外阴静脉曲张。

10．妊娠期胎动的变化。

11．常规的化验检查，血尿常规、肝功等。

第72页，共80页。（三）、特殊检查

1．孕龄及胎儿发育情况的估计。

①确定孕龄．月经史、未次月经(LMP)、结合早孕反应(晨吐)、胎动出现日期及子宫大小加以推算。

②测量耻上子宫高度的方法：测量前孕妇先排空膀胱后平卧，两腿伸直、用皮尺测量耻骨联合上缘至宫底间距离。

③用B型超声诊断孕龄及估计胎儿发育情况是一种简便、有效和可靠的方法。通常可测量胎头双顶径(BPD)、头臀径(CRL)、股骨长(FL)、胸围和腹围等综合判断。

胎儿体重估计＝BPD(cm)×900－5000±200g

第73页，共80页。（三）、特殊检查

2．胎盘功能的检查。

l）胎动：胎动计数。12小时小于10次或下降50％为异常。

2）雌三醇(