呼吸讲义恶性疾病诊断四课件

第三节疾病诊断常见疾病表现肺肿瘤原发性支气管肺癌肺转移性肿瘤纵隔原发肿瘤五、肺肿瘤原发性支气管肺癌原发性分为良性和恶性。恶性肺肿瘤中98%为支气管肺癌，分为中央型和周围型两类。肺转移性肿瘤

分类生长方式：管腔内生长，肿瘤呈结节状或息肉状突向支气管腔内.管壁生长型，肿瘤沿支气管壁浸润，引起支气管壁增厚、狭窄或闭塞；管外生长型，肿瘤穿透支气管壁，向肺内生长，形成支气管周围肿块。

影像学上常按照肺癌的发生部位分为三型：①中央型：肿瘤发生在肺段和段以上支气管；②周围型：肿瘤发生于肺段以下支气管；③弥漫型；肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫分布两肺。原发性支气管肺癌临床全身症状：低热、消瘦、体重减轻、恶液质呼吸道症状：刺激性咳嗽或呛咳，少量咳痰或痰中带血或少量咳血，阻塞较大支气管可产生气急、胸闷、哮喘等，继发感染可有脓性痰肺外症状：胸膜转移可引起胸痛、胸腔积液；纵隔转移可引起上腔静脉阻塞综合征、膈麻痹、声音嘶哑等肺癌发生部位815例肺癌中央型415例(51%)周围型332例(41%)其它68例(8%)568例吸烟者中央型328例(58%)周围型202例(36%)其它38例(6%)中央型肺癌

中央型肺癌是指发生于段或段以上较大支气管的肺癌。

早期中央型肺癌指癌组织局限在支气管壁内生长，向粘膜面凸出呈丘状或乳头状生长。肿瘤基底部浸润范围可以呈原位癌或伴有小灶性浸润，或已侵及淋巴腺体和软骨，但不超越支气管壁全层，不侵及周围肺实质，无局部或远处淋巴结转移。中央型肺癌其病理类型按发生率高低依次为鳞癌、小细胞癌、腺癌和大细胞癌。平片:三阻征、肺门肿块：肺门肿块：肺癌本身或为肿大的淋巴结；阻塞性肺气肿：早期表现；阻塞性肺不张：发生在右肺上叶时可出现“横S征”；阻塞性肺炎。中央型肺癌支气管断层向管腔内突出的肿块；管腔局限性狭窄；管壁局限性增厚。周围型肺癌周围型肺癌：病理类型最常见为腺癌，其次为鳞癌和腺鳞癌等。平片：肺野内肿块阴影：见肺内孤立性有分叶的球形病灶，如发生于肺尖的癌，特称肺沟癌（pancoasttumor）。肿块常见不规则的分叶、短细的毛刺和不规则的厚壁空洞、胸膜凹陷等。肿块内钙化很少见。CT表现:特别是HRCT显示更清形态：结节或肿块；边缘：不规则深分叶征、放射状细短毛刺征、血管集束征，边界不光整；大小：3~5cm或更大，直径3cm以下的肺癌，肿块内可见小圆形及管状低密度影的空泡征或支气管充气征。内部：密度均匀，有时可出现偏心性厚壁空洞；周围肺野：向肺门方向可出现索条状癌性淋巴管炎；向胸膜方向可出现胸膜凹陷征。增强扫描，肿块呈密度均匀的中等或以上增强．更有助于肺癌的诊断。另外增强CT对发现肺门纵隔淋巴结转移更敏感。毛玻璃征：其内仍见血管纹理正常穿行。细支气管肺泡癌早期呈孤立结节状或肺炎样浸润影，不易诊断。细支气管肺泡细胞癌由于癌细胞分泌多量粘液，实变区密度较低呈毛玻璃样改变，并可见到其中高密度的隐约血管影，为其重要特征。晚期表现为弥漫性多发粟粒样，结节状或浸润影多在1cm以下，边缘模糊，为腺泡结节状占位实变。常伴有肺门、纵隔淋巴结转移。病变融合后可见大片肺炎样实变影，近肺门部可见支气管充气征。。人体许多部位的恶性肿瘤可以经血行、淋巴或临近器官直接蔓延等途径转移肺部。常见的转移性肺肿瘤可来源于绒癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、肾癌、甲状腺癌等。肺转移性肿瘤临床表现可完全无症状或随病程进展出现轻重不一的呼吸道症状,咳嗽、咳痰、胸痛、咯血。肺转移性肿瘤X线表现血行转移：多发或单发肺内棉球样结节、球形病变，或大量栗粒性病变，密度均匀。中下肺野外带多见。淋巴转移：肺门及纵隔淋巴结肿大，肺纹理呈网状增多，沿肺纹理有细小结节状阴影。六、纵隔原发肿瘤纵隔原发肿瘤(primarymediastinaltumor)种类多，各类肿瘤在纵隔内均有好发或特定的部位，因此，了解纵隔内肿瘤的准确部位，从而能够明确诊断。CT和MRI较胸片具有明显的优势，尤其在判断肿瘤与周围结构间关系，如肿瘤是否侵犯周围结构等方面有十分重要的价值。临床与病理早期无症状，或仅有胸骨后不适及隐痛。肿瘤逐渐长大，压迫或侵及邻近器官，有相应压迫症状。上腔静脉受压可出现颈静脉增粗，头颈面部及上胸部水肿；气管受压可出现刺激性干咳、气急；喉返神经受压可出现声音嘶哑；迷走神经受压可出现心率慢，恶心、呕吐；膈神经受压可出现呃逆及膈麻痹；食管受压可出现吞咽困难。皮样囊肿或畸胎瘤破入支气管时可咳出毛发及皮脂物。1/3胸腺瘤有重症肌无力。临床表现有重症肌无力的患者10%可有胸腺瘤。少数甲状腺肿可有甲状腺功能亢进的症状。

2)纵隔肿块组织特性分析①CT鉴别实性、囊性和脂肪性病变，实性病变CT值30HU--40HU或以上；囊性病变0HU--20HU，其内含有蛋白或出血30HU--40HU，脂肪性病变-80HU—-100HU。②MRI在鉴别组织特方面更优。SE，实性病变，T1WI和T2WI呈灰白色；脂肪性病变，在T1WI和T2WI呈白色，抑脂，高信号则呈低信号；囊性病变，长T1，长T2；血管内流动血液为无信号黑色区。③CT和MRI动态增强扫描。如气管支气管囊肿和心包囊肿常无强化，或仅有边缘轻中度环形强化；相反神经源性肿瘤常强化明显。同时增强扫描能够对主动脉迂曲、主动脉瘤和主动脉夹层进行鉴别。3)纵隔肿块良恶性鉴别：①边缘：良性呈光滑锐利，界清，骨质破坏区边缘硬化，脂肪层存在。恶性呈边缘欠清，骨骼呈侵蚀性破坏。脂肪层消失.②恶性肿瘤胸腔和心包腔转移积液及多发转移结节。如侵袭性胸腺瘤和胸腺癌。③纵隔内结构受累：良性肿瘤纵隔结构压迫移位。恶性肿瘤上腔静脉受累梗阻或内有血栓、癌栓；喉返神经和膈神经受累则分别表现声带麻痹与膈肌升高、矛盾运动；远处转移征象等。

3)后纵隔肿块诊断要点：①神经源性肿瘤，包括神经鞘瘤和神经纤维瘤。增强示肿瘤大部或部分明显强化，局部脊柱或肋骨的骨质改变等，见肿瘤伸人椎管内，并且致同侧椎间孔扩大，肿瘤形态呈“哑铃状”，为神经鞘瘤。②食管癌常伴有吞咽困难；食管平滑肌瘤可能吞咽困难不明显，但行食管钡餐检查，一般可明确诊断。

平片纵隔增宽气管压迫移位CT适应症可疑纵隔转移瘤淋巴瘤,

Hodgkin’s病重症肌无力,

myaetheniagravis肺癌CT诊断位置

前:胸骨后缘—气管前缘,心后缘中:前纵隔后—胸椎前缘后:胸椎前缘以后CT诊断

密度脂肪水/液体软组织/血肿血管钙化CT诊断形态,边缘邻近器官压迫移位并存的其他异常年龄,性别,职业,症状,既往史

胸内淋巴结分组

前中后壁侧内乳

(胸骨后)隔上

心周椎旁

肋间脏侧血管前

前纵隔气管,支气管

主动脉窗

主动脉弓左旁

隆突下食道旁

后纵隔甲状腺肿瘤（前纵隔）定位于上纵隔胸廓入口气管偏移肿瘤包绕气管正常甲状腺密度高于周围软组织胸骨后甲状腺与颈部甲状腺延续淋巴管瘤Lymphagioma前纵隔上部是成人期的囊性水瘤

（儿童囊性水瘤位于颈部）罕见鉴别:胸骨后甲状腺心包囊肿横隔前,60%在右侧先天性/获得性一般无症状囊性密度脂肪密度肿瘤脂肪瘤或脂肪沉着症

lipomaordiffuselipomatosis心包脂肪垫大网膜疝omentalhernia含脂肪的纵隔肿瘤:

胸腺瘤,胸腺脂肪瘤,

皮样囊肿或囊性畸胎瘤,畸胎瘤胸腺瘤Thymoma前纵隔,主肺动脉以上,升动脉左侧与胸腺增生不易区别>40岁男性

重症肌无力,红细胞再生不良软组织密度,质地不均匀,

脂肪浸润恶性胸腺瘤直接向肺内浸润,

胸膜腔种植转移,纵隔内浸润可有钙化侵袭性胸腺瘤边缘不清,不规则,不均匀侵犯大血管胸膜种植转移包膜完整穿破包膜侵入周围器官,胸膜种植转移畸胎瘤Teratoma前纵隔<30岁边缘清楚,密度不均匀

可以有脂肪,囊肿,钙化

牙齿,骨骼恶性变一般见于男性

可迅速发生血行转移原发性生殖细胞肿瘤

primarygermcelltumors

精原细胞瘤seminoma

胚胎瘤embryonalcellcarcinoma

(原发位于睾丸或纵隔)淋巴瘤（中纵隔）前和中纵隔

Hodgkin`sdisease

T-celllymphoma前纵隔淋巴瘤Hodgkin`s

胸膜渗液,胸骨破坏钙化,多出现于放疗或化疗后支气管源性囊

bronchogeniccyst中纵隔,隆突后下,气管,食道旁常无症状,偶然发现C-

水样密度或软组织密度

C+

不增强神经源性肿瘤（后纵隔）主要位于后纵隔,脊柱旁

例外:膈n,迷走n神经鞘瘤benignneurilemomas

很少神经纤维瘤圆形,边缘清楚,锐利,

均质或不均质神经节ganglioneuroma

ganglioneurblastoma

neuroblastoma长圆形,边界清楚,锐利良恶性不易鉴别,典型恶性:

边缘不规则,模糊,周围浸润脊柱肋骨压迫性缺损,