小儿呼吸系统疾病7年制

小儿呼吸系统疾病7年制第1页/共39页要求了解小儿呼吸系统解剖生理特点；熟悉儿童体格检查；熟悉小儿血气分析；熟悉小儿呼吸系统疾病的物理检查；掌握急性上呼吸道感染的诊断、鉴别诊断、治疗；掌握喉炎的诊断、治疗、喉梗阻的分级机处理。第2页/共39页小儿容易发生以下情况：

易感染；

肺气肿；

肺不张；

呼吸衰竭。

为什么呢？第3页/共39页小儿呼吸系统解剖生理特点

解剖特点；生理特点；呼吸道免疫特点。第4页/共39页上呼吸道（环状软骨下缘）

鼻腔：短、无毛、狭、嫩、血管多---易感、呼吸及吸允困难；

鼻窦：口大、上颌窦、筛窦易感染；

咽鼓管：宽、直、短、平---感染易波及中耳；

扁桃体：咽扁桃体1岁发育、4~10高峰、14岁退化，

扁桃体炎多见于年长儿；

喉部：漏斗形、腔窄、声门裂相对窄、软骨柔软、黏膜嫩、血

管淋巴组织多。

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下呼吸道

气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管：

左细长，由气管侧方伸出，右短粗、似气管延伸；狭小、软骨

软、缺乏弹力组织、黏膜嫩、血管多、富含粘液腺、纤毛运动

差；

肺：包括肺泡管、肺泡，弹力差、血管丰、间质盛、肺

泡少；

胸廓：桶状、肋骨平、肋间肌欠发达、膈横位、胸腔小

肺相对大、通气换气功能弱。第6页/共39页

生理特点

频率节律：年龄越小频率越大；

呼吸中枢：调节能力差，易节律不齐；

呼吸型:婴幼儿---腹膈式呼吸，学龄期---

胸腹式呼吸；

呼吸功能：各项指标—肺活量、潮气量、气体

弥散量储备力低、气道阻力大。

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特异性、非特异性免疫功能均差；

咳嗽反射弱、纤毛运动差；SIgA、G及亚类含量低；巨噬细胞、乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等均不足。

免疫特点第8页/共39页检查方法

体格检查；血气分析；肺脏影像学；儿童支气管镜检查；肺功能检查。第9页/共39页体格检查气促：WHO---≥60、2~12M---50、1~5Y---40次/分，慢或不规则---危险；呼吸音：听不到---严重梗阻（闭锁肺）---危险；紫绀：毛细血管内还原血红蛋白达40~60g/L---

末梢性（血流慢、A-V氧差大，如指趾端）/中心性（血流快、A-V氧差小，如舌、黏膜）---严重贫血有缺氧可无紫绀；第10页/共39页体格检查吸气凹陷：胸骨上下及肋间---上气道梗阻或肺实变，吸气困难伴喉鸣---喉炎；呼气延长：伴呻吟---下气道梗阻和肺扩张不全，伴哮鸣音---哮喘、异物等；杵状指趾：支扩、迁肺、慢性哮喘、青紫型先心。第11页/共39页血气PaO2指物理溶解于血液中氧分子所产生的压力，正常为95~100mmHg，---＜60mmHg为呼衰的诊断指标；PaCO2指血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力，正常为35~45mmHg：

---＜35mmHg为通气过度，---

＞45mmHg为通气不足，

---

＞50mmHg为呼衰诊断指标。

Ⅰ型呼衰PaO2

＜60mmHg；Ⅱ型呼衰PaO2

＜60mmHg+PaCO2＞50mmHg。

第12页/共39页血气pH为血液中氢离子浓度的负对数值；正常范围为7.35~7.45，平均7.4；＜7.35为失代偿性酸中毒；＞7.45为失代偿性碱中毒。

第13页/共39页酸碱指标实际碳酸氢盐（AB）：是指隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2，实际体温和血氧饱和度条件下测得的血浆HCO3浓度，受呼吸和代谢因素影响；标准碳酸氢盐（SB）：是全血在标准条件下（即体温在37~38℃，血红蛋白氧饱和度为100%，用PaCO25.32kPa（40mmHg）的气体平衡）所测得的血浆HCO3含量，由于标准化后的HCO3不受呼吸因素的影响，因此是判断代谢因素的指标。第14页/共39页酸碱指标AB和SB是大致判断单重性酸碱失衡的重要指标。正常情况PaCO2为5.32KPa（40mmHg）时AB=SB，AB、SB均正常提示酸碱平衡稳定；AB与SB均低提示代谢性酸中毒；AB与SB均高提示代谢性碱中毒；如果AB＞SB，提示呼酸及代碱（代偿后的）；反之AB＜SB，提示呼碱或代酸（代偿后的）。第15页/共39页酸碱指标缓冲碱（bufferbase，BB）是指血液中一切具有缓冲作用的负离子的总和。通常以氧饱和的全血在标准情况下测定，正常值为45~51mmol/L（平均值为48mmol/L）。缓冲碱也是反映代谢因素的指标，代谢性酸中毒时BB减少，而代谢性碱中毒时BB升高。

碱剩余（baseexcess，BE）也是标准条件下（PaCO2为5.32kPa，体温为37~38℃，Hb的氧饱和度为100%），用酸或碱滴定1升全血标本至pH7.40时所需的酸或碱的量（mmol/L）。若用酸滴定，使血液pH达7.40，则表示被测血液的碱过多，BE用正值表示：如需用碱滴定，说明被测血液的碱缺失，BE用负值来表示。BE正常值范围为3.0mmol/L，BE不受呼吸因素的影响，是代谢成分的指标，代谢性酸中毒时BE负值增加；代谢性碱中毒时BE正值增加。第16页/共39页酸碱指标

AG(阴离子间隙)：为细胞外液中阴离子与阳离子之差。即：AG＝Na+－（Cl－+HCO3－），正常值为12±4mmol／L。是表示血中难以测定的有机酸和无机酸根数量的指标。正常值为8~16mmol/L。如AG＞16mmol/L则提示为高AG型代酸：为获得性代谢性酸中毒，临床多见于严重缺氧、休克、肾功能衰竭或糖尿病酮症酸中毒患者，以改善微循环、供给氧气改善机体氧合状态和保持呼吸道通畅为主。

正常AG型代谢性酸中毒：为失碱性酸中毒治疗重点是减少HCO3－丢失和补充碱剂，常用碳酸氢钠作为碱性药物首选。

第17页/共39页肺功能潮气量、肺活量、功能残气量、用力肺活量；FEV1---FEF50、FEF25---50%肺活量的流速---敏感地反应小气道。第18页/共39页影像学X片；CT、HRCT---薄层技术(1~2mm)；MRI：肺门、纵膈肿块或转移淋巴结，显示肿块与肺门、纵膈血管关系优于CT，三维成像发现亚段肺叶中血管内血栓，气管、血管同时三维发现起到周围异常血管环；核医学。第19页/共39页胸部X线片

对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸X线片；根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸X线片；存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸X线片；胸部X线片征象对肺炎病原学的提示性差；有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状持续者应随访胸X线片。第20页/共39页纤支镜咯血或痰中带血；慢性咳嗽；喘鸣；肺不张；肺炎；肺门大；异物。第21页/共39页急性上呼吸道感染

（AURI）

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病因

病毒：占90%以上，鼻V、RSV、流感V、副流感V、腺V、柯萨齐、冠状V、单疱等；继发细菌感染（溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）、肺炎支原体。第23页/共39页需要注意

呼吸道合胞病毒流感病毒副流感病毒腺病毒鼻病毒柯萨奇病毒埃可病毒冠状病毒单纯疱疹病毒EB病毒溶血性链球菌肺炎球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体继发90％以上由病毒引起

病毒感染后继发细菌感染感冒初期感冒后期第24页/共39页临床表现

病情与年龄、病原体、抵抗力有关。

年长儿：全身症状轻、局部症状明显---鼻塞、流涕、干咳、咽痒、发热等，可有阵发性脐周疼痛---肠痉挛或系膜淋巴结大；婴幼儿：局部症状不显著而全身症状重---骤然起病、高热、咳嗽、食欲差，吐、泻、烦躁、惊厥；体检：咽充血、扁桃体大、颌下淋巴结大触痛；肠病毒感染者：可见不同形态的皮疹；病程：约3～5天，如体温持续不退或病情加重，应考虑感染可能侵袭其他部位或并发细菌感染。第25页/共39页

两种特殊上感

疱疹性咽峡炎（Herpangina）:

柯萨奇A组V：夏秋季、起病急、高热、厌食、呕吐；咽痛、流涎、咽腭弓、悬雍垂、软腭2~4mm疱疹—周围红晕、溃疡；病程1周左右。

咽结合膜热（Pharyngo-Conjuctivalfever）:

腺V3、7型，春夏季：发(高)热、咽（痛、充血)炎、眼（刺痛、滤泡）结膜炎；颈及耳后淋巴结大；胃肠道症状；病程1～2周。第26页/共39页疱疹性口腔炎单纯疱疹病毒Ⅰ型感染所致；发热1~2天后出现小疱疹（齿龈、唇内、舌、颊粘膜，有时累及软腭和咽部）；疱疹性咽峡炎----疱疹不累及齿龈和颊粘膜。第27页/共39页并发症中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎；年长儿链球菌感染可引起肾炎、风湿热。第28页/共39页实验室检查

1.血白细胞计数正常或偏低---病毒感染者，增高及中性粒高---细菌感染；2.鼻咽分泌物病毒分离和抗原检测；3.血清学检测；

4.细菌感染咽试子培养；

5.链球菌感染抗O增高。第29页/共39页

诊断与鉴别诊断

－流行性感冒；

－急性传染病早期；

－急性阑尾炎；

－过敏性鼻炎。第30页/共39页鉴别诊断---流行性感冒由流感病毒、副流感病毒引起；有明显的流行病史；局部症状较轻，全身症状较重；常有高热、头痛、四肢肌肉酸痛等；可有严重的并发症，病程较长。第31页/共39页鉴别诊断急性传染病早期：传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎等，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。急性阑尾炎：本病腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张和固定压痛点；血白细胞及中性粒细胞增高。第32页/共39页

治疗

一般治疗：休息、饮水、隔离；病因治疗：抗病毒：病毒唑、奥司他韦等；抗生素：病情重、继发细菌感染或并发症者；对症：退热、止咳；局部治疗：眼炎、鼻炎、咽炎处理---病毒唑气雾剂、阿昔洛韦滴眼液等。

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预防体格锻炼、增强抵抗力；母乳喂养；避免被动吸烟；避免去公共场所；防治佝偻病及营养不良。

第34页/共39页喉炎---喉粘膜弥漫性炎症

病原大部分由病毒所致病毒可以同时侵犯上（声门上下及声门）、下呼吸道（气管）---哮吼综合症

原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄色葡萄球