麻醉手术期间输液策略课件

麻醉手术期间液体

治疗策略围术期患者常出现容量不足绝对血容量不足：术前禁食、肠道准备、术中失血、失液等相对血容量不足：神经阻滞及麻醉药物引起的外周血管扩张，血管内膜屏障功能损伤，血管内液体向第三间隙转移麻醉手术期间液体治疗是必须的，有助于保持有效的循环血容量，保证中枢神经系统、心脏、肾脏、肠道等组织灌注麻醉手术期间液体治疗是谨慎的，补液不慎，可能造成间质水肿，细胞代谢障碍，伤口愈合不良，肺顺应性下降，左心功能衰竭，胃肠道功能恢复延迟或凝血功能受损

为什么输液输什么液体输多少液体怎样输液体Why??为什么输液液体治疗的目的维持血液动力学稳定保持组织有效灌注压保证全身的氧供和氧耗保持内环境稳定特殊用药的给予胶体液白蛋白和血浆

右旋糖苷羟乙基淀粉明胶晶体液林格氏液生理盐水常用液体的种类输什么液体晶体液VS

胶体液aVS

胶体液胶体液b1.提供每日基础液体需要量2.补充组织间质和细胞内液丧失量3.补充尿液丧失的液体量晶Crystalloids1.维持正常血容量和血流动力学稳定2.改善微循环3.维持足够的血浆胶体渗透压4.保证组织细胞氧的运输5.防止自由基导致的细胞再灌注损伤6.防止、延缓创伤导致的血液高凝状态胶Colloids液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？Compartment Glucose5% NaCl0.9% ColloidsintravascularinterstitialintracellularChangesofbodycompartmentsDiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，FrankelHL,JTrauma,1996正常组织乳酸林格溶液组组织水肿晶体液导致组织水肿T0T1T2T3T4-80-60-40-20020406080100120+*+++Differencefrombaseline[%]

6%HES130/0.4

RL*+*+*+*+140ChangesintissuepO2inpatientsundergoingabdominalsurgeryScanningEM:normalendothelialcelljunctionDonaldMcDonald1999ScanningEM:1minuteaftersubstanceP(inflammation)IL-6(pg/dl)0100200300400500***+++++++++baselineendofsurgery5hrsaftersurgery1stPODRL

NS

HES130/0.4-120-100EffectofHESandNaClresuscitationonLPS-inducedmicrovascularperfusioninjuryfunctionalcapillarydensity[%change]baseline30min3h4h8h24h-80-60-40-20020**fromHoffmannetal2002NaCl6%HES130/0.4术前丧失液体生理需要液体麻醉导致的血管扩张术中失血总量＋＋＋是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？第三间隙丢失＋输多少液体人体每日生理需要量体重输入速度ml/(kg·h)第一个10kg4第二个10kg2以后每个10kg170kg体重病人每小时生理需要量为4×10+2×10+1×50=110ml/h禁食10h累计缺失1100ml第三间隙缺失量组织水肿或跨细胞液体转移形成,不能参与维持血容量,与手术部位和方式有关较小手术：2~3ml/kg/h中等手术：4~6ml/kg/h有较大暴露创面手术：7~10ml/kg/h胃大部位切除术属中等手术，需4~6ml/kg/h，以6ml计为每小时6×70=420ml，第4小时关腹第三间隙丢失减少，按200ml计术中输多少?70kg男性病人，行胃大部位切除术，术前Hb13g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。术中输液方案?1．liSZ,KurzA,etal:Effectofsupplementalpre-operativefluidonpostoperativenauseaandvomiting.Anaesthesia,2003,58,775–803２．GanTJ,etal:Goal-directedIntraoperativeFluidAdministrationReducesLengthofHospitalStayafterMajorSurgery.Anesthesiology2002;97:820–6３．HolteK,etal.LiberalVersusRestrictiveFluidAdministrationtoImproveRecoveryAfterLaparoscopicCholecystectomy,ARandomized,Double-BlindStudy.AnnalsofSurgery,2004;240(5):892-899开放输液策略充沛的容量负荷的优点术中循环稳定术后恶心、呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间……湿wet限制输液策略晶体液只给维持量,保持尿量0.5ml/kg/h不补充“第三间隙”及前负荷用胶体液补充失血量，维持血流动力学稳定干dry回顾性资料，112例经胸食管癌手术麻醉方法：硬膜外阻滞复合全身麻醉分组方法开放输液，平均晶体液用量2386±1307ml限制输液，平均晶体液用量749±697ml研究者发现，术中限制输液缩短住院时间，减少术后肺部并发症限制输液策略（1）KitaT,etal.Fluidmanagementandpostoperativerespiratorydisturbancesinpatientswithtransthoracicesophagectomyforcarcinoma.JClinAnesth,2002,14:252-256.20例正常的病人，行大肠手术分组标准液体输注（≥3L,1LNS,2L5%GS）限制液体输注（≤2L,0.5LNS,1.5L5%GS）比较终点体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症限制输液策略（2）LoboDN,etal.Effectofsaltandwaterbalanceonrecoveryofgastrointestinalfunctionafterelectivecolonicresection:arandomisedcontrolledtrial.Lancet2002;359:1812–18体重静脉补液量入液总量尿钠排出量两组并发症和30天死亡人数比较两组固体和液体食物排空时间比较两组病人终点事件的比较终点标准组限制组差异P值首次肛门排气（天）4.0（4.0–5.0）3.0（2.0–3.0）20.001首次排便（天）6.5（5.8–8.0）4.0（3.0–4.0）30.001停止静脉输液（天）6.0（4.8–6.3）4.0（3.8–4.0）20.001恢复固体食物（天）6.5（5.5–7.0）4.0（4.0–4.3）20.002术后住院时间（天）9.0（7.8–14.3）6.0（5.0–7.0）30.001限制输液策略（3）病人总数141例，加入随机、双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低心、肺并发症7%vs24%组织愈合并发症16%vs31%死亡率0vs4.7%结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利BrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.ARandomizedAssessor-BlindedMulticenterTrial.AnnalsofSurgery,2003,238,641~648.术中限制入液量硬膜外麻醉无液体负荷没有第三间隙丢失液的标准替代物失血替代物－HES1:1术后引流失液量可以HES术后根据体重计算补液量术后优先考虑经口补液择期结直肠手术限制静脉入液量

Brandstrupetal.AnnSurg2003;238:641-648

择期结直肠手术限制静脉入液量

Brandstrupetal.,AnnSurg2003;

238:

641-648升补充液体经口补充液体静脉补充0.9%的盐水静脉补充5%葡萄糖静脉补充

HAES6%静脉补充其他或非特异性液体术后期Day1Day2Day3Day4Day5Day67,06,05,04,03,02,01,00RSRSRSRSRSRSRS**R=限量组S=标准组生理盐水公斤体重变化情况术后Day1Day2Day3Day4Day5Day67,06,05,04,03,02,01,00RSRSRSRSRSRSRS******R=

限量组S=标准组择期结直肠手术限制静脉入液量

Brandstrupetal.,AnnSurg2003;

238:

641-648静脉补液和体重增加的相关并发症n=51n=48n=42n=40n=52n=43并发症发生率（%）1009080706050403020100<3.5L3.5-5.5L>5.5L<0.5kg0.5-2.5>2.5kgn=40n=52n=43输入液体量增加体重择期结直肠手术限制静脉入液量

Brandstrupetal.,AnnSurg2003;238:641-648限制输液策略手术创伤应激反应,导致钠、水潴留防止组织及肺水肿防止心脏过负荷减轻肾脏负担,减少尿潴留早期恢复胃肠运动加快伤口及吻合口愈合不影响凝血功能干dry限制输液开放输液

干dry湿wetVS.HolteK.TATM2004,6:54~55本期杂志配发编者按，指出本研究结果有待于重复期望有更多的研究，更大的样本量和更多的外科手术种类参加研究KudskKA.EvidenceforConservativeFluidAdministrationFollowingElectiveSurgery.AnnalsofSurgery,2003,238,649~650.“干”比“湿”好上述临床研究的局限：研究终点不同，没有大样本量没有涉及危重病人和重大手术没有涉及严重并发症和死亡率的研究一味地限制补液量，可导致循环血量不足，血流动力学不稳定及组织灌注和氧供降低，组织器官功能受损结论为时过早？过“湿”必须避免

手术创伤应激反应，使毛细血管内皮通透性增强，术中大量补液，静脉压升高，加快液体向组织间隙移动的速度，导致组织水肿麻醉导致的血管扩张，相对性容量不足，血压下降，若仅依靠大量补液纠正低血压，使血液稀释，血浆蛋白浓度下降，引起组织水肿肺水肿，造成低氧血症消化道组织水肿，胃肠道功能的恢复减缓，恶心、呕吐的发生率增高！适宜的补液量曲线图曲线Ａ：假设的危险程度曲线；直线Ｂ：临床研究中“开放”补液和“限制”补液的分界；直线Ｃ：临床研究中适宜补液与不适宜补液的分界开放目标导向治疗

Goal-directedtherapy,GDT

1967年Shoemaker等提出，在危重病人中以循环和呼吸系统为主要目标的治疗2001年Rivers等发现早期GDT对于严重脓毒症和脓毒性休克病人具有良好的意义目前EGDT方案已逐渐推广ICU急诊科大型手术围术期严重感染的治疗ProtocolforEarlyGoal-DirectedTherapyRiversE,etal.NEnglJMed,2001HospitaladmissionSupplementaloxygen±endotrachealintubationandmechanicalventilationCentralvenousandarterialcatheterizationCVPMAPScvO2GoalachievedSedation,paralysis(ifintubated),orbothCrystalloidColloidVasoactiveagentsTransfusionofredcellsuntilhematocrit≥30%Intropicagents8-12mmHg<8mmHg<65mmHg>90mmHg≥65and≤90mmHg≥70%<70%<70%≥70%YesNoProtocolforEarlyGoal-DirectedTherapyRiversE,etal.NEnglJMed,2001脓毒症：HCT30%吸氧、动脉和中心静脉置管气管插管+通气镇痛、镇静、肌松扩容利尿血管活性药：去甲肾上腺素或硝酸甘油早期复苏适当的终点：HR80–110次/分MBP65mmHg尿量>0.5ml/kg/hrCVP=8–12mmHgHCT≥30%ScvO2>70%EGDT为2004年美国制订的“严重感染治疗”重要内容早期目标导向治疗（EGDT）目标导向液体治疗GDFT血压（动脉压和脉压变异性）中心静脉或PA导管（CVP，PCWP,CO）经食管超声心动图（TEE）EDV、SV混合静脉氧饱和度（SvO2）和中心静脉氧饱和度（ScvO2）ScvO2比SvO2高约5%，但两者对容量负荷反应一致胃粘膜pH值（pHi），血气分析，血乳酸组织氧张力测定（PtcO2,StO2,PtO2）功能性血流动力学监测(FloTrac)

每搏量变异度(SVV)，SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean……目标导向液体治疗

Goal-directedfluidtherapy，GDFT维持血液动力学稳定保持组织有效灌注压保证全身的氧供和氧耗保持内环境稳定

良好的组织灌注多年来证明，危及生命的疾病必然有组织灌注改变，此原则同样适合围手术期心脏外科手术病人CI>2.4L/min·m2无严重并发症，若CI低，则死亡率可高达67%非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I，低SVR并认为HR,T,CVP和Hb对病人死亡的预示意义不大与灌注相关的指标CI、DO2I则与存活有关大量证据表明适当的组织灌注可改善手术后的结局其中适当和足够的血容量必不可少HeartRateandBloodPressureduringBloodLoss210120180150906030Base020406080100120140160Heart

rateSys

BPTime

(minutes)Controlled

HemorrhageRe-transfusion8